3基本醫(yī)療保險(xiǎn)控費(fèi)模式研究-文庫(kù)吧資料
2024-08-26 19:01本頁(yè)面
【正文】 提高醫(yī)療服務(wù)水平。放眼全球， drg 支付方式是當(dāng)今世界公認(rèn)的可以全面控制醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)和改善醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的最為典型的控費(fèi)模式 [2]。 控費(fèi)。再次，該模式的建立及作用的發(fā)揮，必須建立在大量與醫(yī)藥、健康及保險(xiǎn)相關(guān)的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)的獲取上，但我國(guó)目前無論是醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間、還是保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)之間，亦或是醫(yī)療機(jī)構(gòu)與保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)之間，其數(shù)據(jù)與信息都是相互獨(dú)立的，信息孤島十分嚴(yán)重。首先，受人才、技術(shù)和制度的約束，成立藥品福利管理機(jī)構(gòu)本身具有較大的難度，不僅前期需要投入大量的人力、物力、資金和技術(shù)，而且目前國(guó)內(nèi)缺乏比較成熟的運(yùn)用模式，相關(guān)機(jī)構(gòu)的贏利能力不足，一定程度上制約了藥品福利管理機(jī)構(gòu)控費(fèi)能力的發(fā)揮。而藥品福利管理機(jī)構(gòu)對(duì)藥品流通環(huán)節(jié)的全程參與，使其在藥價(jià)控制方面具有其他機(jī)構(gòu)所不具備的排他性優(yōu)勢(shì)，能有效破解因信息不對(duì)稱而導(dǎo)致的藥品價(jià)格虛高。其二，能有效控制藥品價(jià)格，破解藥品價(jià)格虛高問題。其一，能有效減輕政府職能部門和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的負(fù)擔(dān)。這些企業(yè)大致來自三大領(lǐng)域：醫(yī) 第 5 頁(yè) 共 10 頁(yè) 藥流通領(lǐng)域，如瑞康藥業(yè)、嘉事堂等；醫(yī)療 it 領(lǐng)域，如海虹控股、萬達(dá)信息、衛(wèi)寧軟件等；健康保險(xiǎn)領(lǐng)域，如平安保險(xiǎn)、人保健康等 [1]。藥品福利管理作為醫(yī)?？刭M(fèi)的重要模式，最早誕生于上世紀(jì) 60年代的美國(guó)。 pbm 控費(fèi)又稱 “ 醫(yī)療福利管理控費(fèi) ” ，是一種專業(yè)化第三方控費(fèi)模式。此外，該模式雖然能審核藥品支出等主要費(fèi)用，但對(duì)于整體醫(yī)療服務(wù)的精細(xì)化管理則顯得力不從心。該控費(fèi)模式必須建立在醫(yī)保智能審 核監(jiān)控系統(tǒng)的基礎(chǔ)上，無論從專業(yè)知識(shí)還是硬件設(shè)施而言，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)都不具備開發(fā)、維護(hù)該系統(tǒng)的能力，必須借助第三方機(jī)構(gòu)。一方面，受實(shí)際情況千變?nèi)f化的影響，標(biāo)準(zhǔn)化審核模式有時(shí)可能導(dǎo)致審核結(jié)果出現(xiàn)偏差；另一方面，審核結(jié)果無法做到一步到位，當(dāng)遇到不確定的審核結(jié)果時(shí)，最終還是要人工確認(rèn)。核心知識(shí)庫(kù)的內(nèi)容比較廣泛，涉及臨床手術(shù)、診療行為、藥品使用、檢驗(yàn)檢測(cè)、健康護(hù)理、法律法規(guī)、政策制度等，而且隨著政策法規(guī)和 第 4 頁(yè) 共 10 頁(yè) 臨床知識(shí)的不斷變化，核心知識(shí)庫(kù)的內(nèi)容也必須隨時(shí)做出相應(yīng)調(diào)整。此外，通過該模式還可掌握每個(gè)患者的就診信息和醫(yī)生的診療服務(wù)信息，從而建立完備的醫(yī)護(hù)人員和參保人員信息庫(kù)，為將來 完善醫(yī)保信用體系奠定基礎(chǔ)。 優(yōu)點(diǎn)在智能控費(fèi)模式下，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)保費(fèi)用進(jìn)行全面、精準(zhǔn)、高效的智能審核與監(jiān)控，如若發(fā)現(xiàn)不合規(guī)單據(jù)，系統(tǒng)會(huì)自動(dòng)提示該單據(jù)需人工審核，并對(duì)審核結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。 2024 年，人力資源與社會(huì)保障部印發(fā)了《關(guān)于全面推進(jìn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)智能監(jiān)控經(jīng)辦規(guī)程》，要求用兩年時(shí)間在全國(guó)推開基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)智能監(jiān)控。 基于知識(shí)庫(kù)的智 能控費(fèi)。 2 醫(yī)?？刭M(fèi)模式 面對(duì)日益
范文總結(jié)相關(guān)推薦
鄂ICP備17016276號(hào)-1