【正文】 門(mén)急診處方管理（二） 第四章 醫(yī)保管理重點(diǎn)環(huán)節(jié) ? 用藥合理。 第四章 醫(yī)保管理重點(diǎn)環(huán)節(jié) ? （二）門(mén)急診處方要合法、合理。由于住院結(jié)算與門(mén)診結(jié)算是完全不同的，醫(yī)?；鸬闹Ц端讲煌?，診療項(xiàng)目和藥品使用范圍的不同，個(gè)人負(fù)擔(dān)比例不同，門(mén)診能解決的，就不應(yīng)該住院治療，避免造成醫(yī)?；鸬睦速M(fèi)。 第三章 醫(yī)務(wù)人員與醫(yī)保患者管理 住院醫(yī)?；颊吖芾恚ǘ? ? （四）避免掛床、冒名住院和分解住院。（特別是醫(yī)保有限定癥的藥品和材料）要在充分掌握醫(yī)保政策要求的基礎(chǔ)上，加強(qiáng)與患者的溝通。 ? （二）認(rèn)真核查病人身份，做好醫(yī)保、主班護(hù)師、主管醫(yī)師三級(jí)管理，杜絕冒名頂替。 ? （六）建立醫(yī)?？茟?yīng)急預(yù)案，為醫(yī)?；颊咛峁┹^好的醫(yī)療服務(wù)。 ? （四）自費(fèi)藥品和檢查治療等項(xiàng)目，要事先征求患者的同意。 （三）醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)把好門(mén)診患者實(shí)名就醫(yī)關(guān)，杜絕冒名頂替就醫(yī)。要通過(guò)咨詢窗口、宣傳欄、大屏幕、小冊(cè)子等多種形式，把醫(yī)保政策和有關(guān)知識(shí)告知患者，保障患者規(guī)范就醫(yī)。堅(jiān)決杜絕為獲取私利醫(yī)患聯(lián)手騙保行為，以及分解掛床、重復(fù)住院、超范圍收費(fèi)等違規(guī)行為。 ? 醫(yī)?？己艘院侠頇z查、合理用藥、合理收費(fèi)、合理住院為重點(diǎn)：通過(guò)對(duì)執(zhí)業(yè)醫(yī)師發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行分析和監(jiān)管，及時(shí)發(fā)現(xiàn)不合理用藥、不合理檢查、不合理收費(fèi)等行為；將對(duì)同級(jí)同類(lèi)科室執(zhí)業(yè)醫(yī)師的醫(yī)療費(fèi)用及構(gòu)成進(jìn)行排比，對(duì)排名居前的執(zhí)業(yè)醫(yī)師進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)管；跟蹤和分析臨床上用量較大的藥品的使用情況，核查用藥的合理性和合法性。 ? 考核可以采取個(gè)人和科室相結(jié)合、考核獎(jiǎng)懲和醫(yī)師職稱(chēng)考評(píng)相結(jié)合的方式。 第三章 醫(yī)務(wù)人員與醫(yī)保患者管理 四、建立考評(píng)及獎(jiǎng)懲制度 ? 考評(píng)與獎(jiǎng)懲制度至少應(yīng)包括：醫(yī)保誠(chéng)信醫(yī)師的管理自查與監(jiān)控制度；醫(yī)保指標(biāo)量化考核獎(jiǎng)懲制度；醫(yī)保日常工作考核獎(jiǎng)懲制度。醫(yī)保政策的不斷調(diào)整、完善，要求一線醫(yī)護(hù)人員要在短時(shí)間內(nèi)掌握政策調(diào)整的情況。 ? （八）充分利用醫(yī)院網(wǎng)站、院報(bào)、院刊、宣傳欄等渠道宣傳醫(yī)保政策，方便醫(yī)務(wù)人員獲知，如將醫(yī)保政策及醫(yī)院醫(yī)保管理制度裝訂成冊(cè)，全員發(fā)放；或在醫(yī)生工作站、護(hù)士站開(kāi)辟醫(yī)保專(zhuān)欄，便于醫(yī)務(wù)人員隨時(shí)查詢學(xué)習(xí)。 ? （五）門(mén)診患者很多、參加集體培訓(xùn)機(jī)會(huì)少的老專(zhuān)家（特別是退休返聘的老專(zhuān)家），可采用個(gè)別輔導(dǎo)的方式 強(qiáng)化醫(yī)保政策學(xué)習(xí)、培訓(xùn)（三） 第三章 醫(yī)務(wù)人員與醫(yī)?；颊吖芾? ? （六）新職工上崗前須經(jīng)過(guò)醫(yī)保知識(shí)規(guī)范化培訓(xùn)，經(jīng)考核合格后才能為醫(yī)?；颊叻?wù)。 ? （四）做好醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的培訓(xùn)。 ? （二）不定期以參加學(xué)術(shù)活動(dòng)、開(kāi)展技能比武等形式組織醫(yī)保專(zhuān)管員進(jìn)行培訓(xùn)，提高其對(duì)本科室醫(yī)護(hù)人員的輔導(dǎo)和監(jiān)管能力。 第三章 醫(yī)務(wù)人員與醫(yī)保患者管理 ? 醫(yī)保政策培訓(xùn)可以根據(jù)本單位實(shí)際，采取多種方式加強(qiáng)全院醫(yī)護(hù)人員醫(yī)保政策培訓(xùn)。 第三章 醫(yī)務(wù)人員與醫(yī)?；颊吖芾? 二、強(qiáng)化醫(yī)保政策學(xué)習(xí)、培訓(xùn)（一） ? 醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)施后，醫(yī)保政策及管理體系不斷完善，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要求越來(lái)越高，就醫(yī)人群中醫(yī)保患者的比例越來(lái)越高，必須強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員醫(yī)保政策的學(xué)習(xí)，提高為參保患者服務(wù)的能力。 ? 醫(yī)保專(zhuān)管員主要職責(zé)：組織科室其他醫(yī)護(hù)人員開(kāi)展醫(yī)保政策的宣傳和培訓(xùn)；處理日常醫(yī)療工作中出現(xiàn)的有關(guān)醫(yī)保問(wèn)題；監(jiān)督本科室醫(yī)?；颊吆侠頇z查、合理用藥情況；重點(diǎn)分析醫(yī)保費(fèi)用超定額原因并提出改進(jìn)方案，保證醫(yī)院醫(yī)保工作協(xié)調(diào)運(yùn)轉(zhuǎn)。 第三章 醫(yī)務(wù)人員與醫(yī)?；颊吖芾? 一、建立專(zhuān)管員制度 ? 為確保醫(yī)保各項(xiàng)政策能及時(shí)落實(shí)到位，有必要在臨床及醫(yī)保相關(guān)科室建立醫(yī)保專(zhuān)管員隊(duì)伍。 ? 醫(yī)務(wù)人員管理核心是 醫(yī)療行為 的管理，包括技術(shù)行為、道德行為等。接到更新異名庫(kù) → 信息中心通知藥品主管部門(mén) → 拷貝異名庫(kù)表 → 與本院已有藥品核對(duì) →對(duì)有變更品種進(jìn)行分類(lèi)標(biāo)識(shí)：新進(jìn)入醫(yī)保品種、刪除醫(yī)保品種、適應(yīng)癥變更品種、批號(hào)等變更品種 → 交醫(yī)保辦核對(duì)確認(rèn) → 調(diào)整對(duì)接異名庫(kù) → 將變更情況與注意點(diǎn)以簡(jiǎn)報(bào)形式下發(fā) 第二章 醫(yī)院醫(yī)保管理體系 藥品管理（二） ? 部分醫(yī)院為規(guī)范臨床醫(yī)生的用藥行為，將醫(yī)院所有醫(yī)保藥品說(shuō)明書(shū)編制成冊(cè)，發(fā)到各臨床科室，方便醫(yī)生查閱，嚴(yán)格按說(shuō)明書(shū)適應(yīng)證和用量使用，杜絕以往習(xí)慣用藥的違規(guī)行為。采取藥劑科與醫(yī)?？齐p核對(duì)《異名庫(kù)》工作，是規(guī)范醫(yī)院醫(yī)保用藥的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。例如；利用門(mén)診醫(yī)生工作站對(duì)門(mén)特用藥進(jìn)行標(biāo)記，或用顏色區(qū)別，或用標(biāo)識(shí)區(qū)別，有的醫(yī)院充分利用計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)功能，非門(mén)特用藥、超標(biāo)準(zhǔn)用藥，在醫(yī)生工作站不能開(kāi)具，較好的規(guī)范了門(mén)特管理。 ? （二）門(mén)診特殊病就醫(yī)管理 ? 由于門(mén)特病的支付比例參照住院比例支付，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)出臺(tái)的審核規(guī)范規(guī)定了具體診療及用藥范圍。有些醫(yī)院把住院患者的醫(yī)保證復(fù)印，留存在病歷中，方便病區(qū)對(duì)參?；颊叩拇_認(rèn)和有效醫(yī)療服務(wù)。 第二章 醫(yī)院醫(yī)保管理體系 三、參?；颊呱矸荽_認(rèn) ? 目前門(mén)診患者就醫(yī)資格確認(rèn)存在一定困難，但各醫(yī)院都采取了相應(yīng)的措施，盡可能杜絕和避免冒名頂替就醫(yī)的發(fā)生。 ? 循序漸進(jìn)，建立定期設(shè)備更新升級(jí)、網(wǎng)絡(luò)維護(hù)制度。 ? 符合行業(yè)管理基本要求。 加強(qiáng)醫(yī)保管理信息化（二） 第二章 醫(yī)院醫(yī)保管理體系 ? （三）醫(yī)保信息化建設(shè)需求把握 ? 醫(yī)保信息化建設(shè)應(yīng)把握以下原則： ? 樹(shù)立規(guī)范化、標(biāo)誰(shuí)化、法制化的醫(yī)保信息化管理理念。 第二章 醫(yī)院醫(yī)保管理體系 ? （二）醫(yī)保管理信息化的必要性 ? 醫(yī)院原有手工操作系統(tǒng)不能適應(yīng)醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面的不斷擴(kuò)大，參保就醫(yī)人員不斷增多的形勢(shì)要求，必須加快醫(yī)院醫(yī)保信息化建設(shè)； ? 避免手工操作出錯(cuò)率高、人力資源浪費(fèi)等弊端； ? 提高工作效率，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)上傳、審核支付管理的一體化。 第二章 醫(yī)院醫(yī)保管理體系 第三節(jié) 優(yōu)化醫(yī)保管理流程 ? 一、加強(qiáng)醫(yī)保管理信息化 ? 二、住院一站式服務(wù) ? 三、參保患者身份確認(rèn) ? 四、門(mén)特管理 ? 五、藥品管理 ? 六、財(cái)務(wù)對(duì)賬管理 第二章 醫(yī)院醫(yī)保管理體系 一、加強(qiáng)醫(yī)保管理信息化（一） ?當(dāng)前形勢(shì)下，優(yōu)化醫(yī)保管理流程必須依托信息化建設(shè)，科學(xué)的信息化架構(gòu)和良性的運(yùn)轉(zhuǎn)體系可以為優(yōu)化醫(yī)院醫(yī)保管理提供強(qiáng)大的支持。恰當(dāng)?shù)奶幜P對(duì)正確引導(dǎo)各臨床科室嚴(yán)格掌握醫(yī)保相關(guān)規(guī)定，規(guī)范本部門(mén)醫(yī)療行為，非常必要。 ? （一）門(mén)急診、門(mén)特管理制度 ? 門(mén)急診就醫(yī)管理細(xì)則 ? 門(mén)特登記管理制度 ? （二）住院管理制度 ? 住院醫(yī)?；颊呱矸莺瞬橹贫? ? 住院醫(yī)保患者費(fèi)用內(nèi)部審核制度 ? 住院醫(yī)?；颊哔M(fèi)用控制制度 ? 一次性醫(yī)用材料、新診療項(xiàng)目使用申報(bào)制度 第二章 醫(yī)院醫(yī)保管理體系 二、考核與獎(jiǎng)懲措施 ? 考核和獎(jiǎng)懲是落實(shí)醫(yī)保管理制度的保證，實(shí)踐中考核與獎(jiǎng)懲應(yīng)緊密結(jié)合，榮譽(yù)獎(jiǎng)勵(lì)與物質(zhì)獎(jiǎng)勵(lì)應(yīng)緊密結(jié)合。醫(yī)保管理工作必然體現(xiàn)出“金字塔式”與“扁平式”的雙重風(fēng)格。 第二章 醫(yī)院醫(yī)保管理體系 醫(yī)院醫(yī)保人員素質(zhì) ? 熱愛(ài)醫(yī)保工作，主動(dòng)學(xué)習(xí)醫(yī)療保險(xiǎn)政策及相關(guān)理論知識(shí)，認(rèn)真為參?；颊叻?wù)，工作中保持高度的責(zé)任感，具有為醫(yī)保事業(yè)發(fā)展鋪路的遠(yuǎn)大追求。 ? （十一）結(jié)合工作實(shí)際，參與醫(yī)療保險(xiǎn)理論研究。 第二章 醫(yī)院醫(yī)保管理體系 醫(yī)保管理部門(mén)職責(zé)（三） ? （九）協(xié)調(diào)各兄弟醫(yī)院之間在轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院、出院、住院、再住院過(guò)程中各種問(wèn)題