【正文】 療項目，必須履行事先通知的義務(wù)。在征得患者或家屬同意后，應(yīng)該履行簽字手續(xù)。為避免告知環(huán)節(jié)的不規(guī)范，建議醫(yī)保辦公室設(shè)置統(tǒng)一的自費協(xié)議書，自費協(xié)議書簽署內(nèi)容應(yīng)明確、具體。至少列有收費項目名稱、使用數(shù)量、總金額、患者簽字等項目，自費協(xié)議書建議在患者病案中留存。 規(guī)范醫(yī)療保險住院管理 對策及建議（四） 第四章 醫(yī)保管理重點環(huán)節(jié) ? （五）病人住院押金實行網(wǎng)絡(luò)化控制，保護醫(yī)患雙方的利益 ? 由于病人發(fā)生費用不同，所享受的待遇不同，病人住院需要自付的金額存在很大差異。合理的收取住院押金，能夠有效避免過多繳納押金造成的糾紛和病人欠費。開發(fā)住院押金的醫(yī)保管理軟件，動態(tài)準(zhǔn)確地計算病人的住院押金是一種非常好的辦法。 規(guī)范醫(yī)療保險住院管理 對策及建議（五） 第四章 醫(yī)保管理重點環(huán)節(jié) ? （六）加強病案書寫質(zhì)量管理，有效規(guī)避醫(yī)療保險部門對醫(yī)院的違規(guī)處罰 ? 病案包含最基本的醫(yī)療信息，是醫(yī)療費用報銷的重要依據(jù)。應(yīng)嚴(yán)格要求醫(yī)生： ? 正確選擇、書寫主要診斷和次要診斷； ? 詳細(xì)記錄有關(guān)大型檢查的目的、結(jié)果，治療方案的確定及調(diào)整應(yīng)有原因及記錄； ? 病程記錄及醫(yī)囑須與病情相符，所有的診療必須有醫(yī)囑。 ? 必須要求醫(yī)生嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥及特殊治療、特殊檢查的使用標(biāo)準(zhǔn)，完善病程記錄中對使用適應(yīng)癥藥品、特殊治療、特殊檢查結(jié)果的分析。 ? 建議與醫(yī)院醫(yī)務(wù)科聯(lián)合管理，加強對病案質(zhì)量的定期檢查，對于因病歷書寫質(zhì)量引起的拒付及時反饋，落實責(zé)任到人，跟蹤處罰。 規(guī)范醫(yī)療保險住院管理 對策及建議（六） 第四章 醫(yī)保管理重點環(huán)節(jié) 第四節(jié) 非自然疾病核查管理 ? 參保人員就醫(yī)中，外傷病人的種類繁多而復(fù)雜，需要各級醫(yī)療機構(gòu)工作中要有充分的思想準(zhǔn)備，及時遏制非正常外傷病人騙用套取醫(yī)?；?。目前有資料統(tǒng)計，在非自然疾病的所發(fā)生的醫(yī)療費用是在逐年增加，一方面對基本醫(yī)?；鸢踩艿酵{，另一方面損害參保人員的切身利益，甚至所有參保人員對基本醫(yī)療失掉信心，導(dǎo)致政府公信度降低。同時也沖擊著參保群體與醫(yī)療經(jīng)辦機構(gòu)之間的誠信關(guān)系。 第四章 醫(yī)保管理重點環(huán)節(jié) 一、定義 ? 非自然疾病，是指在日常生活中意外傷害所致的疾病，例如機械暴力，毒物等一些物理和化學(xué)因素引起人體損傷而發(fā)生的疾病，亦是特殊情況下的醫(yī)療需求。 第四章 醫(yī)保管理重點環(huán)節(jié) 二、核查原則（一） ? （一）對參保人員負(fù)責(zé)。 因社會環(huán)境復(fù)雜，受傷因素多樣化，對不同傷情應(yīng)做好預(yù)判，使患者不致失去享受醫(yī)保待遇，對不能進入醫(yī)保經(jīng)辦流程的人員，應(yīng)指出其需要辦理方式的問題出口。如，對交通肇事逃逸的，建議去公安交管部門備案，開具證明到所管轄分中心備案；對社會治安案件中被傷害的當(dāng)事人，建議到公安機關(guān)報案；因工傷未能參加工傷保險人員，建議其到原單位解決，或進行工傷鑒定。 ? （二）對醫(yī)?；鹭?fù)責(zé)。 醫(yī)?；鹗抢习傩盏木让X，任何人都無權(quán)濫用、侵占及騙取，使有限的基金用在刀刃上。 第四章 醫(yī)保管理重點環(huán)節(jié) 核查原則（二） ? （三）要對醫(yī)院負(fù)責(zé)。醫(yī)院是參保人員求醫(yī)治病的最重要場所，每位醫(yī)護人員都有義務(wù)全程服務(wù)來院就醫(yī)的參保人員，對其傷情要真實記錄，完整無缺，不得隱瞞傷情，私自編造病歷，對造假者應(yīng)嚴(yán)肅處理，追究責(zé)任，絕不放任。 第四章 醫(yī)保管理重點環(huán)節(jié) 三、醫(yī)保管理 ? 為杜絕非自然疾病騙取醫(yī)療保險基金，各級各類定點醫(yī)療機構(gòu)首診病歷書寫必須準(zhǔn)確、完整，詳實記錄發(fā)生時間、地點、受傷原因、受傷經(jīng)過及轉(zhuǎn)診接診醫(yī)院處理情況，必要時應(yīng)提供相應(yīng)的文字證明，及證明人的真實姓名及聯(lián)系方式。并及時調(diào)查、核實，協(xié)助社?；瞬块T工作，形成上下聯(lián)動的管理防線。 第四章 醫(yī)保管理重點環(huán)節(jié) 四、注意的問題（一） ? （一）要加強對執(zhí)業(yè)醫(yī)師隊伍的管理，把醫(yī)院內(nèi)部的管理落到實處。“水龍頭”擰嚴(yán)了，才能使少數(shù)騙用套取的人無空隙可鉆，醫(yī)療機構(gòu)與社保經(jīng)辦部門應(yīng)保持密切配合。 ? （二）日常管理中要樂于服務(wù)，窗口辦理醫(yī)保手續(xù)，要認(rèn)真詢問病史傷情經(jīng)過，查對文字材料要細(xì)致，善于發(fā)現(xiàn)。可自制傷情病因表格供患者填寫。對不能辦理醫(yī)保的參?；颊呋蚣覍僖托淖龊媒忉專v清醫(yī)保政策。 第四章 醫(yī)保管理重點環(huán)節(jié) ? （三）要建立嚴(yán)格審查登記制度。在實際工作中溝通亦同樣重要，各職能部門要保持工作中相互配合，遇問題不能扯皮。對傷情敏感的入院參保患者要注意，仔細(xì)觀察來院探視人員特征，有公檢法人員來院調(diào)查的，要求及時匯報，接報后醫(yī)保工作人員須第一時間趕到現(xiàn)場，掌握第一手資料。特別是對車禍引發(fā)的交通事故病人要一查到底，醫(yī)?？茖υ擃惒∪?，定時到醫(yī)院登記部門核對情況，一旦取得確鑿的證據(jù)，應(yīng)停辦該類人員住院醫(yī)保資格。 注意的問題（二） 第四章 醫(yī)保管理重點環(huán)節(jié) 【案例】 ? 例 1：參保人員 程 XX 男 44歲 XXX印刷廠工人，單身， XXXX年 X月 XX日因上肢外傷，急診手術(shù)截肢（左上臂中下 1/3）截肢術(shù)后入院，單位開具證明不屬于工傷故辦理了醫(yī)保，后經(jīng)調(diào)查后為工傷，住院期間即停辦了醫(yī)保。停辦醫(yī)保后患者多次來醫(yī)保科糾纏、威脅，攜帶農(nóng)藥來醫(yī)?？埔詺ⅲ?jīng)過耐心細(xì)致的工作，得到病人的理解。目前已拿到傷殘評定等級，享受工傷待遇。 第四章 醫(yī)保管理重點環(huán)節(jié) ? 例 2：參保人：劉 XX 女 54歲 於 XXXX年 X月 XX日因騎自行車摔傷致左鎖骨及第 10肋骨骨折，傷后入院，住院治療期間隱瞞病因，辦理了醫(yī)保。后因公安交管部門在其住院后一個周六來院調(diào)查取證傷情，值班醫(yī)護人員及時通知醫(yī)?？?，醫(yī)保工作人員及時到病房了解情況，掌握了第一手資料，經(jīng)多次做工作后，停辦醫(yī)保后出院。 第四章 醫(yī)保管理重點環(huán)節(jié) ? 例 3：參保人：沈 XX 女 23歲 於 XXXX年X月 XX日因高處墜落摔傷致脊椎暴裂骨折合并不全截癱，跟骨骨折，由外院轉(zhuǎn)來夜間急診入院，后辦理參保手續(xù)，住院確認(rèn)醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)后，醫(yī)保科調(diào)查情況與其提供文字材料有疑點，及時向市經(jīng)辦部門報告，要求協(xié)助監(jiān)察傷情，后經(jīng)查實為跳樓自殺，停止了醫(yī)保資格。 第四章 醫(yī)保管理重點環(huán)節(jié) 第五節(jié) 生育保險管理（一） ? 一、嚴(yán)格執(zhí)行生育保險相關(guān)規(guī)定。 ? 二、制定清晰的生育保險患者的就醫(yī)流程指示圖。 ? 三、規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，嚴(yán)格執(zhí)行生育保險的診療規(guī)范。 ? 四、堅持“合理檢查、合理治療、合理用藥”的原則，嚴(yán)格執(zhí)行定額支付標(biāo)準(zhǔn)，防止過度醫(yī)療，減輕生育保險患者的負(fù)擔(dān)。 第四章 醫(yī)保管理重點環(huán)節(jié) 生育保險管理（二） ? 五、落實自費告知制度，根據(jù)生育保險患者的情況，確需使用定額支付標(biāo)準(zhǔn)以外的藥品、檢查及治療等自費項目時，必須履行告知義務(wù)并在生育保險自費、增付明細(xì)單上簽字。 ? 六、做好生育保險患者費用分析，對存在的問題及時與臨床科室溝通，為生育保險患者提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。 第四章 醫(yī)保管理重點環(huán)節(jié) 謝謝觀看 /歡迎下載 BY FAITH I MEAN A VISION OF GOOD ONE CHERISHES AND THE ENTHUSIASM THAT PUSHES ONE TO SEEK ITS FULFILLMENT REGARDLESS OF OBSTACLES. BY FAITH I BY FAITH