【正文】 為那些無(wú)錢(qián)支付醫(yī)療費(fèi)用的窮人提供安全網(wǎng) ? 新加坡政府在儲(chǔ)蓄醫(yī)療保險(xiǎn)制度中的作用 –一是對(duì)公立醫(yī)院進(jìn)行財(cái)政補(bǔ)貼 –二是制定并實(shí)施醫(yī)院重組計(jì)劃 –對(duì)醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行調(diào)控 ? 控制醫(yī)生數(shù)量、醫(yī)院病床，抑制高科技的采用 ? 對(duì)醫(yī)院收入總量控制，超過(guò)限額收歸國(guó)庫(kù) ? 對(duì)藥物進(jìn)行管制，藥品分為基本藥物與非處方藥物，基本藥物由衛(wèi)生部藥劑處集中采購(gòu) –新加坡醫(yī)院工作人員為政府雇員，固定薪金，醫(yī)生可到私人診所看門(mén)診，病人可自由選擇醫(yī)院 ? 新加坡改革理念 –政府認(rèn)為醫(yī)療保健費(fèi)用不管是由政府支付，還是由保健儲(chǔ)蓄、雇主或保險(xiǎn)公司支付，歸根結(jié)底是新加坡人自己承擔(dān)了這筆費(fèi)用，因此不管是以保費(fèi)或工資、稅收的形式，不如關(guān)注公平就醫(yī)、自由擇醫(yī)、醫(yī)療費(fèi)用的可負(fù)擔(dān)性、醫(yī)療市場(chǎng)的開(kāi)放性及合理定價(jià) –福利主義滋長(zhǎng)了人們對(duì)政府的依賴(lài)性，因此不可取，新加坡鼓勵(lì)自我保障，同時(shí)政府也承擔(dān)責(zé)任，控制醫(yī)療費(fèi)用上漲 –政府通過(guò)對(duì)公立醫(yī)院和綜合診所進(jìn)行補(bǔ)貼，確保所有新加坡人都享有質(zhì)優(yōu)價(jià)廉的基本醫(yī)療服務(wù)，使無(wú)錢(qián)看病不會(huì)發(fā)生在任何一個(gè)新加坡人身上 社區(qū)合作醫(yī)療保險(xiǎn)模式 ? 概念 –社區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)是依靠社區(qū)力量，按照風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)，互且共濟(jì)的原則，在社區(qū)范圍內(nèi)多方面籌集資金，用來(lái)支付參保人及其家庭的醫(yī)療預(yù)防 、保健等服務(wù)費(fèi)用的一項(xiàng)綜合性醫(yī)療保健措施；保險(xiǎn)對(duì)象可以是城市居民也可以是農(nóng)村居民 –我國(guó)的農(nóng)村合作醫(yī)療及泰國(guó)的健康保險(xiǎn)卡制度是典型代表 ? 我國(guó)的農(nóng)村合作醫(yī)療制度 –伴隨農(nóng)村合作化興起， 1955年我國(guó)農(nóng)村合作醫(yī)療制度開(kāi)始建立， 1980年全國(guó)農(nóng)村 90%的行政村建立的合作醫(yī)療制度，世界衛(wèi)生組織稱(chēng)為發(fā)展中國(guó)家的范例 –年隨著家庭承包，農(nóng)村集體經(jīng)濟(jì)解體，農(nóng)村合作醫(yī)療迅速瓦解， 1985年建立合作醫(yī)療的行政村僅為 5% –我國(guó) 90年代推行農(nóng)村合作醫(yī)療制度，但至目前覆蓋面仍很底 –局限性：覆蓋面小資金有限，抗御風(fēng)險(xiǎn)的能力差 國(guó)外醫(yī)療保險(xiǎn)制度的主要問(wèn)題及改革 ? 主要問(wèn)題 –醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支出過(guò)度膨脹，超過(guò)了 GDP增長(zhǎng) –醫(yī)療資源浪費(fèi)：設(shè)備閑置、醫(yī)務(wù)人員過(guò)剩 –醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量差： 英國(guó)的公立醫(yī)院 ? 調(diào)整與改革 –增加稅收及醫(yī)療保費(fèi)收入 –增加病人自付比重 –加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)的監(jiān)督 ? 統(tǒng)一規(guī)定或限制藥品的使用范圍 ? 規(guī)定醫(yī)院每年總支出的最高限額 ? 醫(yī)院的醫(yī)療方案和處方要接受專(zhuān)門(mén)委員會(huì)的檢查 ? 加強(qiáng)醫(yī)院之間的競(jìng)爭(zhēng)：保險(xiǎn)公司與醫(yī)院簽訂合同 –社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)自己辦醫(yī)院 關(guān)鍵術(shù)語(yǔ) ? 醫(yī)療照顧制度 Medicare system ? 醫(yī)療救助制度 Medicaid system ? 健康維護(hù)組織 health maintenance anization ? 優(yōu)先提供組織 preferred provider anization 本章復(fù)習(xí)思考題 ，各自的特點(diǎn)有哪些？ ？ ，改革措施有哪些？ 第六章 醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集 ? 教學(xué)目的 –主要講述醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集原則、方式 和程序，使學(xué)生了解并初步掌握實(shí)際的保險(xiǎn)基金籌集過(guò)程 ? 本章內(nèi)容的重點(diǎn)與難點(diǎn) –醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集原則 –醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集方式 –醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集程序 167。 醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集原則 ? 主要原則 –國(guó)家、用人單位和個(gè)人共同繳納 ? 政府的責(zé)任主要表現(xiàn)為：一是政府撥款的公費(fèi)醫(yī)療；二是保險(xiǎn)費(fèi) 稅前列支 ；三是個(gè)人基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金確實(shí)入不敷出時(shí)，由國(guó)家財(cái)政補(bǔ)貼 –以支定收、量入為出、略有結(jié)余的原則確定繳費(fèi)率，籌集保險(xiǎn)基金 167。 醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)基金的籌集方式 ? 籌集渠道 –用人單位繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，職工工資總額的 6% –個(gè)人繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，占本人工資收入收入的 2% –利息收入，保險(xiǎn)基金的存款及購(gòu)買(mǎi)債券的收入 –調(diào)劑收入，體現(xiàn)共濟(jì)互助包括上級(jí)補(bǔ)助和下級(jí)上解收入 –轉(zhuǎn)移收入，個(gè)人帳戶(hù)資金歸個(gè)人所有，可以轉(zhuǎn)移 –財(cái)政補(bǔ)貼，體現(xiàn)政府責(zé)任，在基金入不敷出時(shí) –其它收入，主要指滯納金等，不包括罰金 ? 籌資模式 –現(xiàn)收現(xiàn)付制，橫向平衡原則，每年籌集的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部用于支付當(dāng)年的醫(yī)療費(fèi)用 ? 對(duì)支定收 ? 費(fèi)率調(diào)整靈活，易于操作 ? 醫(yī)療費(fèi)用代際轉(zhuǎn)移 ? 只需考慮短期資金平衡，不必承擔(dān)長(zhǎng)期風(fēng)險(xiǎn)，但缺點(diǎn)是沒(méi)有長(zhǎng)期積累，會(huì)增加現(xiàn)有人口和勞動(dòng)力的負(fù)擔(dān) –基金積累制，以縱向平衡為原則，將保險(xiǎn)人在享受保險(xiǎn)待遇期間的費(fèi)用總和按一定的提取比例分?jǐn)偟秸麄€(gè)投保期內(nèi)，并對(duì)尚未支付的保險(xiǎn)基金進(jìn)行有計(jì)劃的管理 ? 優(yōu)點(diǎn)是可用長(zhǎng)期積累的基金對(duì)付可預(yù)見(jiàn)的和未能預(yù)見(jiàn)到的風(fēng)險(xiǎn) ? 缺點(diǎn)是積累的基金要承擔(dān)增值風(fēng)險(xiǎn) –混合制，橫向籌集分擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)，縱向進(jìn)入個(gè)人帳戶(hù) ? 社會(huì)統(tǒng)籌與個(gè)人帳戶(hù)相結(jié)合 ? 醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集方式 –固定保險(xiǎn)費(fèi)、與工資掛鉤、與收入掛鉤、按區(qū)域繳納 –目前世界各國(guó)一般按工資掛鉤 –為體現(xiàn)公平性，各國(guó)一般規(guī)定繳納的下限，對(duì)超過(guò)上限的工資不多收保險(xiǎn)費(fèi) 167。 醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集程序 ? 我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集程序 我國(guó)目前歸屬社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)象是國(guó)家工作人員和企業(yè)員工及離休退休人員，尚未接受個(gè)人或家庭投保 ? 繳費(fèi)登記，填寫(xiě)相關(guān)報(bào)表 ? 繳費(fèi)申報(bào) ? 我國(guó)當(dāng)前醫(yī)療保險(xiǎn)基金籌集中的問(wèn)題 –選擇性參保 –參保單位不如實(shí)申報(bào)工資總額 –保費(fèi)不能及時(shí)到位，有的甚至難以收回 本章關(guān)鍵術(shù)語(yǔ) ? 醫(yī)療保險(xiǎn)基金 funds of medical insurance ? 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金 funds of basic medical insurance 本章復(fù)習(xí)思考題 題 第七章 醫(yī)療保險(xiǎn)的費(fèi)用支付方式與費(fèi)用控制 ? 教學(xué)目的 –主要介紹目前醫(yī)療費(fèi)用的主要支付方式，了解不同支付方式下，對(duì)醫(yī)療費(fèi)用控制的影響 ? 本章內(nèi)容的重點(diǎn)與難點(diǎn) –醫(yī)療保險(xiǎn)供方費(fèi)用支付方式 –醫(yī)療保險(xiǎn)需求費(fèi)用支付辦法 167。 醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的支付方式 ? 基本概念 醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付指保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)按照保險(xiǎn)合同規(guī)定，在被接受醫(yī)療服務(wù)后對(duì)其所花費(fèi)的醫(yī)療費(fèi)用部分或全部補(bǔ)償。 ? 特點(diǎn) –保險(xiǎn)公司第三方支付，是連結(jié)供需雙方 –醫(yī)保機(jī)構(gòu)與醫(yī)療單位費(fèi)用支付關(guān)系是一種法律關(guān)系 –醫(yī)療費(fèi)用的補(bǔ)償是有限的 ? 醫(yī)療支付的意義 –經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償 –控制醫(yī)療費(fèi)用的消費(fèi) –配置醫(yī)療保險(xiǎn)資源 ? 不同的費(fèi)用支付方式會(huì)造成不同的經(jīng)濟(jì)誘因，影響并引起不同的醫(yī)療服務(wù)行為 醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的支付方式 ? 按會(huì)費(fèi)時(shí)間分類(lèi)：后付制和預(yù)付制 ? 按費(fèi)用支付所發(fā)生的關(guān)系分類(lèi)： –保險(xiǎn)公司同醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)直接結(jié)算 –先由患者墊付，后由患者去保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)結(jié)算 ? 按費(fèi)用支付方式分類(lèi) –按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)、按人頭付費(fèi)、按平均費(fèi)用支付 –按病種付費(fèi)、總額預(yù)算制、工資制、以資源為基礎(chǔ)的相對(duì)價(jià)值標(biāo)準(zhǔn)制 ? 按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi) –指按醫(yī)院服務(wù)項(xiàng)目和服務(wù)量付費(fèi)，屬于后付制 –優(yōu)點(diǎn)是操作簡(jiǎn)單，適用范圍廣 –缺點(diǎn)是容易導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)誘導(dǎo)需求 ? 據(jù)國(guó)外研究，目前醫(yī)療費(fèi)用上漲的 12%是由醫(yī)保機(jī)構(gòu)按服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)引起的 ? 按人頭支付 – 根據(jù)定點(diǎn)醫(yī)院服務(wù)對(duì)象的人數(shù)和規(guī)定的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，預(yù)先支付供方固定費(fèi)用。 – 優(yōu)點(diǎn)是結(jié)余歸已超支自付，使醫(yī)院有內(nèi)在的節(jié)約機(jī)制，積極開(kāi)展疾病預(yù)防；一般規(guī)定每位醫(yī)生面照管人數(shù)。 – 丹麥、荷蘭、英國(guó)是最早實(shí)行按人頭支付的國(guó)家 ? 按平均費(fèi)用支付 – 指按服務(wù)單元支付或定額支付 – 總費(fèi)用＝平均服務(wù)單元費(fèi)用（包括門(mén)診及住院） 服務(wù)單元量 – 特點(diǎn)是醫(yī)生的收入與其提供的服務(wù)次數(shù)有關(guān)，因而會(huì)通過(guò)增加服務(wù)次數(shù)來(lái)增加服務(wù)量，增加醫(yī)療費(fèi)用 – 目前西歐各國(guó)采用，關(guān)鍵是準(zhǔn)確地制定服務(wù)費(fèi)用 標(biāo)準(zhǔn) ? 按病種付費(fèi)（ DRG） –也稱(chēng)為按病癥診斷分類(lèi)定額支付，是根據(jù)不同病癥種類(lèi)及不同的級(jí)別，對(duì)每一組疾病診斷制定相應(yīng)的價(jià)格，以達(dá)到醫(yī)療資源利用的標(biāo)準(zhǔn)化。 –按病種付費(fèi)是美國(guó)耶魯大學(xué)衛(wèi)生研究中心經(jīng)過(guò) 10年研究提出目前已有約 480種標(biāo)準(zhǔn)的疾病分類(lèi) –優(yōu)點(diǎn)是能防止誘導(dǎo)需求、控制醫(yī)療費(fèi)用；缺點(diǎn)是如何為一個(gè)病人進(jìn)行恰當(dāng)?shù)姆纸M，實(shí)際運(yùn)行中存在分組升級(jí)的現(xiàn)象，目前該方案的批評(píng)者主要來(lái)自醫(yī)院管理人員。 –國(guó)家世界上有 國(guó) 11個(gè)國(guó)家采用，主要是歐洲挪威、法國(guó)、比利時(shí)、英國(guó)等 ? 總額預(yù)算制 – 由政府或醫(yī)保機(jī)構(gòu)同醫(yī)院協(xié)商，事先確定年度預(yù)算總額，“結(jié)余留用、超支不補(bǔ)”，屬于預(yù)付制 – 優(yōu)點(diǎn)是能促進(jìn)醫(yī)療行為的規(guī)范化，有效控制醫(yī)療費(fèi)用上漲，缺點(diǎn)是在既定的硬約束下，可能出現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)提供不足和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量下降的情況 ? 工資制 – 社保機(jī)構(gòu)根據(jù)定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)生或其他醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)人員所提供的服務(wù)向他們發(fā)工資 – 特點(diǎn)是醫(yī)務(wù)人員的收入按固定數(shù)額支付 ，與醫(yī)務(wù)人員提供服務(wù)的數(shù)量和質(zhì)量無(wú)關(guān) – 優(yōu)點(diǎn)是可以控制醫(yī)療服務(wù)的總成本、保障醫(yī)生收入，缺點(diǎn)是缺乏激勵(lì)機(jī)制 – 在實(shí)行全民醫(yī)療保險(xiǎn)的國(guó)家如英國(guó)、加拿大等廣泛采用，芬蘭、瑞典、印度、以色列等國(guó)也采用 ? 以資源為基礎(chǔ)的相對(duì)價(jià)值標(biāo)準(zhǔn)制 –根據(jù)醫(yī)療服務(wù)中投入的各類(lèi)資源成本計(jì)算出醫(yī)生服務(wù)或技術(shù)的相對(duì)價(jià)值或權(quán)數(shù)，應(yīng)用一個(gè)轉(zhuǎn)換因子把這些相對(duì)價(jià)值轉(zhuǎn)化成收費(fèi)價(jià)格 –這是一種新的醫(yī)療費(fèi)用支付方式，最近此方式被廣泛用于美國(guó)的老年醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃 –優(yōu)點(diǎn)是能全面合理地估計(jì)和比較每個(gè)醫(yī)生服務(wù)資源的投入，并以此為基礎(chǔ)使各種服務(wù)得到近似于理想的競(jìng)爭(zhēng)市場(chǎng)中的補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)，有利于調(diào)節(jié)醫(yī)生服務(wù)行為，改善醫(yī)生補(bǔ)償?shù)牟还浆F(xiàn)象。 –目前該制度還在進(jìn)一步完善之中 ? 醫(yī)療費(fèi)用支付方式多樣，各有各的經(jīng)濟(jì)誘因，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)及被保險(xiǎn)人的影響也各不相同 ? 在目前的醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革中，支付方式的改革已成為核心內(nèi)容 ? 我國(guó)的醫(yī)療費(fèi)用支付方式 –九江改革 ? 對(duì)所有定點(diǎn)醫(yī)院按其等級(jí)規(guī)模分為不同類(lèi)別，對(duì)每一類(lèi)別的醫(yī)院，每月由計(jì)算機(jī)算出同類(lèi)醫(yī)院平均門(mén)診、急診人次費(fèi)用、平均住院日費(fèi)用和平均住院天數(shù)，以此作為動(dòng)態(tài)定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn) ? 采用后付制，醫(yī)院費(fèi)用高出額定部分，由社保局承擔(dān)30 %，醫(yī)院支付 70%，低于定額部分，社保局獎(jiǎng)勵(lì)醫(yī)院 70% ? 鎮(zhèn)江模式 –“總量控制、定額結(jié)算、預(yù)算撥付、彈性決算、考核獎(jiǎng)勵(lì)”的單元定額（平均費(fèi)用）結(jié)算同費(fèi)用總額預(yù)算控制相結(jié)合的支付方式 ? 海南：總額預(yù)付制 –海南從 1997年起實(shí)行以總是控制為核心的共濟(jì)基金預(yù)付制，主要?？谑辛抑饕t(yī)院，對(duì)一些規(guī)模較小的醫(yī)院采用按服務(wù)項(xiàng)目的后付制 ? 上海的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn) –總量控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整為基礎(chǔ)的按項(xiàng)目付費(fèi)制 ? 深圳的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn) –對(duì)不同的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、病種和醫(yī)療機(jī)構(gòu)，使用不同的費(fèi)用支付辦法：對(duì)門(mén)診和住院分別使用門(mén)診人次定額、住院床日費(fèi)用和住院天數(shù)的付費(fèi)制；對(duì)某些專(zhuān)科疾病試行按病種付費(fèi) ? 關(guān)于加強(qiáng)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算管理的意見(jiàn) –基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的具體結(jié)算方式，應(yīng)根據(jù)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的管理能力以及定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的不同類(lèi)別確定，可采取總額預(yù)付結(jié)算、服務(wù)項(xiàng)目結(jié)算、服務(wù)單元結(jié)算等方式，也可以采用多種方式結(jié)合使用 ? 醫(yī)療保險(xiǎn)需方費(fèi)用支付辦法 –定額（或按比例）支付 –扣除保險(xiǎn)（起付線） –限額保險(xiǎn) ? 最高支付限額（封頂線）原則控制在當(dāng)?shù)仄骄べY的 4倍左右 在供需雙方的醫(yī)療支付行為都會(huì)對(duì)醫(yī)療資源的分配、醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量及醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)起到影響和調(diào)節(jié)的作用，但雙方的影響程度不同，醫(yī)生處于主導(dǎo)地位 關(guān)鍵術(shù)語(yǔ) ? 按服務(wù)項(xiàng)目支付 reimbursement ? 按人頭支付 per capital ? 按病種分類(lèi)支付 diagnostic related group（ DRG） ? 總額預(yù)算制 global budget ? 工資制 wage budget ? 以資源為基礎(chǔ)的相對(duì)價(jià)值標(biāo)準(zhǔn) resourcebased relative value system (RBRVS) 本章思考題 ? 試闡述醫(yī)療保險(xiǎn)支付費(fèi)用方式在醫(yī)療保險(xiǎn)制度中的作用 ? 醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付方式及其特點(diǎn)有哪些 ? ? 被保險(xiǎn)人分擔(dān)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的作用是否必要，為什么？ ? 如何通過(guò)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付方式的選擇來(lái)改革和完善我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度 第八章 醫(yī)療保險(xiǎn)的管理與監(jiān)督 ? 教學(xué)目的 –主要介紹醫(yī)療保險(xiǎn)管理及監(jiān)督的層次、內(nèi)容，醫(yī)療保險(xiǎn)的法律關(guān)系，醫(yī)療保險(xiǎn)管理信息系統(tǒng)及其處理過(guò)程，使學(xué)生全面了解醫(yī)療保險(xiǎn)管理及監(jiān)督的相關(guān)內(nèi)容。 ? 本章內(nèi)容的重點(diǎn)與難點(diǎn) –醫(yī)療保險(xiǎn)的行政管理 –醫(yī)療保險(xiǎn)的服務(wù)管理 –醫(yī)療保險(xiǎn)的法律制度 –醫(yī)療保險(xiǎn)的監(jiān)督 167。 醫(yī)療保險(xiǎn)的行政管理 ? 醫(yī)療保險(xiǎn)管理是指通過(guò)一定的機(jī)構(gòu)和程序，采取一定的方式、方法和手段，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)活動(dòng)進(jìn)行計(jì)劃、組織、指揮、協(xié)調(diào)控制及監(jiān)督的過(guò)程。 ? 國(guó)家的宏觀管理：行使職能的是政府 –由社會(huì)保障部門(mén)（或勞動(dòng)部門(mén)）管理