【正文】 的解決。 ? （七）協(xié)助做好內(nèi)部醫(yī)保信息化建設(shè)與管理。 ? （六）分析醫(yī)保各項指標及政策規(guī)定完成情況。 ? （四）主動協(xié)調(diào)醫(yī)院各職能部門的關(guān)系，推動醫(yī)保政策執(zhí)行。 ? （二）宣傳醫(yī)保相關(guān)政策規(guī)定，組織醫(yī)務(wù)人員醫(yī)保知識培訓，指導參保人員就醫(yī)。 第二章 醫(yī)院醫(yī)保管理體系 院 長 醫(yī)保管理部門 主管 院長 醫(yī)保管理小組 （ 或醫(yī)保員 ） 醫(yī)保 協(xié)調(diào)員 醫(yī)保員 醫(yī)技科室 臨床各科 相關(guān)科室 傳達 /落實 /監(jiān)督 醫(yī)保政策要求 建立科內(nèi)自身 醫(yī)保管理規(guī)范 圖 1 雙向機構(gòu)管理樹圖 第二章 醫(yī)院醫(yī)保管理體系 醫(yī)保管理部門職責（一） ? 總結(jié)多家醫(yī)院近十年的經(jīng)驗，醫(yī)保管理部門職責大體可以概括為以下十二項。由于醫(yī)療保險管理范圍涉及到醫(yī)院的多層面、多部門、多學科 ,幾乎涵蓋了醫(yī)院所有醫(yī)療業(yè)務(wù)活動，與其他職能部門多有職能上的交叉。 醫(yī)療保險管理部門 與定點服務(wù)機構(gòu)的關(guān)系（二） 第二章 醫(yī)院醫(yī)保管理體系 ? 第一節(jié) 醫(yī)院的醫(yī)保組織架構(gòu) ? 第二節(jié) 醫(yī)院醫(yī)保管理與考核 ? 第三節(jié) 優(yōu)化醫(yī)保管理流程 第二章 醫(yī)院醫(yī)保管理體系 第一節(jié) 醫(yī)院的醫(yī)保組織架構(gòu) 隨著基本醫(yī)療保險制度的建立，在醫(yī)院成立醫(yī)療保險管理的職能部門，建立完善的管理體系，對完成醫(yī)療保險任務(wù)十分重要。所有醫(yī)改相關(guān)政策最終都將集中反映到定點服務(wù)機構(gòu)。 ? 定點服務(wù)機構(gòu)的醫(yī)保管理部門在醫(yī)保制度運行中具有重要的地位和作用。 醫(yī)療保險管理部門 與定點服務(wù)機構(gòu)的關(guān)系 ? 當前，全市正在不斷深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，醫(yī)療保險管理部門與定點服務(wù)機構(gòu)作為共同的參與者 ,雙方從不同的角度服務(wù)于同一個對象，都是為了人民群眾的健康。 ? 按照行政區(qū)劃，在全市 18個區(qū)縣和開發(fā)區(qū)、保稅區(qū)、新技術(shù)產(chǎn)業(yè)園區(qū)共設(shè)有 21個分中心和 1個醫(yī)療保險結(jié)算中心。 醫(yī)療（生育）保險處具體職能 ? 擬定本市基本醫(yī)療保險、生育保險政策、發(fā)展規(guī)劃和改革實施意見并組織實施；擬訂城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險、生育保險基金管理辦法；擬訂醫(yī)療保險、生育保險的藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施的范圍和支付標準；擬訂定點醫(yī)療機構(gòu)、藥店的審定管理、監(jiān)督及醫(yī)療費用結(jié)算辦法；擬訂企業(yè)補充醫(yī)療保險、門（急）診大額醫(yī)療費補助、大額醫(yī)療費救助、公務(wù)員醫(yī)療補助等政策并組織實施； 信息中心具體職能 ? 信息中心主要負責社會保險信息系統(tǒng)建設(shè)，社會保障卡管理等工作?！?三目 ”是指基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療設(shè)施目錄和服務(wù)項目目錄；“ 兩定 ”是指定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店；“一結(jié)算”是指醫(yī)療保險基金的支付方式?；踞t(yī)療保險培訓 醫(yī)院部分 202309 模板 第一章 人社局醫(yī)保管理體系 ? 我市基本醫(yī)療保險主要制度 ? 各管理部門職責 ? 醫(yī)療保險管理部門與定點服務(wù)機構(gòu)的關(guān)系 第二章 醫(yī)院醫(yī)保管理體系 我市基本醫(yī)療保險主要制度 ? 按照待遇享受劃分可以歸納成五項，分別是 住院待遇 、 普通門急診待遇 、 門診特殊病待遇 、 居民生育補助待遇 、 意外傷害保險待遇 。 ? 按照醫(yī)療保險管理服務(wù)項目劃分可以歸納為“三目、兩定、一結(jié)算”。 ? 此外，我市基本醫(yī)療保險還有較為完善的信息化體系，并逐步加強了就醫(yī)診療監(jiān)督管理工作。 社險中心各部門具體職能 ? 全市社會保險的經(jīng)辦機構(gòu)，主要從事養(yǎng)老、醫(yī)療、工傷、失業(yè)、生育保險基金籌集、支付和管理工作，負責依照國家和本市有關(guān)政策，制定各項社會保險經(jīng)辦管理規(guī)定并組織實施。 社險中心各部門具體職能 ? 基金征繳處負責參保單位和人員社會保險登記、增減變動，以及保險費征繳工作； ? 業(yè)務(wù)二處負責醫(yī)療保險經(jīng)辦管理工作； ? 審計稽核處在醫(yī)療保險方面負責參?；颊呔歪t(yī)、購藥及定點服務(wù)機構(gòu)診療行為的監(jiān)督檢查； ? 醫(yī)療保險結(jié)算中心負責住院醫(yī)療保險待遇的審核支付工作。在服務(wù)過程中，由于雙方所處的地位、承擔的義務(wù)不同，在服務(wù)管理和費用結(jié)算管理方面有諸多需要磨合完善之處。隨著基本醫(yī)療保險制度改革的進一步深化，參保人員越來越多， 醫(yī)、保、患 三者之間的關(guān)系日益密切，如何在有限的醫(yī)?；鹋c患者無限的醫(yī)療需求及醫(yī)療供給服務(wù)三者之間尋求平衡的支點，這是制度改革的關(guān)鍵?？梢哉f，定點服務(wù)機構(gòu)的醫(yī)保管理部門是醫(yī)療保險政策及管理的神經(jīng)末梢，是謀化實施醫(yī)改新政的參與者、執(zhí)行者，是服務(wù)參?；颊?、規(guī)范參保人員就醫(yī)和醫(yī)療行為的一線工作者，是醫(yī)?；鸬氖亻T人，是溝通醫(yī)保患三方最好的橋梁。 ? 一、主管院領(lǐng)導 ? 二、醫(yī)保管理部門 ? 三、醫(yī)保管理部門職責 ? 四、醫(yī)院醫(yī)保人員素質(zhì) ? 五、醫(yī)保管理部門的內(nèi)外部關(guān)系 第二章 醫(yī)院醫(yī)保管理體系 醫(yī)保管理部門 ? 醫(yī)保管理部門在不同的醫(yī)院有不同的名稱，目前尚未統(tǒng)一，大多數(shù)醫(yī)院叫“醫(yī)療保險科”，部分醫(yī)院叫“醫(yī)療保險辦公室”，并平行于醫(yī)院其他職能部門。因此，醫(yī)保管理部門協(xié)調(diào)能力和執(zhí)行力尤為重要。 ? （一）在主管院長的領(lǐng)導下，擬訂有關(guān)醫(yī)保業(yè)務(wù)計劃，制定年度協(xié)議的落實措施，并經(jīng)主管院長批準后，具體實施。 ? （三）協(xié)助醫(yī)療質(zhì)量管理部門，按照基本醫(yī)療保險政策，規(guī)范醫(yī)療行為，參與規(guī)范醫(yī)保用藥、一次性材料、新技術(shù)及新項目的申報與使用工作。 第二章 醫(yī)院醫(yī)保管理體系 醫(yī)保管理部門職責（二） ? （五）協(xié)助財務(wù)、物價部門做好相應(yīng)的管理，督促財務(wù)部門及時結(jié)算和申報。分析拒付原因，控制醫(yī)療費用，組織討論，及時向院長、主管副院長匯報，并針對發(fā)現(xiàn)的問題進行處理和改進。 ? （八）協(xié)調(diào)醫(yī)院與政府醫(yī)保管理部門關(guān)系，協(xié)助社保經(jīng)辦機構(gòu)調(diào)查。 ? （十）接待對基本醫(yī)療保險問題的來信來訪，采取有效管理措施，杜絕醫(yī)保違規(guī)現(xiàn)象發(fā)生。 ? （十二）做好年終總結(jié)及檢查評比工作。 第二章 醫(yī)院醫(yī)保管理體系 醫(yī)保管理部門的內(nèi)外部關(guān)系 ? 在醫(yī)院原有的組織架構(gòu)中，增設(shè)醫(yī)保管理部門，無疑打破了醫(yī)院傳統(tǒng)的管理模式，需要醫(yī)保管理部門發(fā)揮團隊精神，有效協(xié)調(diào)，良性溝通。 第二章 醫(yī)院醫(yī)保管理體系 醫(yī) 保 管理部門 藥 劑 科 核算辦公室 設(shè) 備 科 病 案 室 財 務(wù) 科 門急診辦 院辦 、 醫(yī)風辦 物 價 辦 信息中心 醫(yī) 務(wù) 處 護 理 部 大額醫(yī)療救助 工 傷 處 基 金 處 區(qū)縣分中心 衛(wèi) 生 局 審計稽核處 業(yè)務(wù)二處 醫(yī)療保險結(jié)算中心 油田保險中心 商業(yè)保險公司 外地醫(yī)療保險部門 醫(yī)療保險處 第二章 醫(yī)院醫(yī)保管理體系 第二節(jié) 醫(yī)保管理與考核 ? 一、醫(yī)保管理制度 ? 二、考核與獎懲措施 第二章 醫(yī)院醫(yī)保管理體系 一、醫(yī)保管理制度 ? 完善的醫(yī)療保險管理制度是落實基本醫(yī)療保險政策，正確履行基本醫(yī)療保險協(xié)議，完成協(xié)議指標的根本保障。執(zhí)行中應(yīng)明確處罰不是目的，關(guān)鍵是要通過考核與獎懲遏制違規(guī)違紀行為。 ? 考核可以分為月考核，