【文章內容簡介】 在臨床使用后所產生的不能列入醫(yī)保支付等情況 由申請科室負責?？浦魅螢榈谝回熑稳?。 五、轉院轉診管理 第 11 頁 共 25 頁 因病情需要轉往上一級醫(yī)院、省外醫(yī)院或非定點醫(yī)院診治的病人，請醫(yī)生在證歷本上寫明轉院原因和轉往醫(yī)院名稱，并填寫轉院審批單，請上一級醫(yī)生簽字（屬科主任者應本人簽名），醫(yī)保部門審批同意后轉院。 六、醫(yī)療費用管理 嚴格執(zhí)行基本醫(yī)療保險藥品目錄規(guī)定，醫(yī)療保險診療項目管理規(guī)定，醫(yī)療保險服務設施管理。 屬自理、自費項目的管理規(guī)定。同上。 當發(fā)現下列行為的應追究相關人員責任，并根據情節(jié)輕重予以相應 的經濟處罰。 （ 1）診治、記帳不校驗證歷本（卡）或弄虛作假，將非參保人員的醫(yī)療費和不應由醫(yī)療保險基金支付的費用列入基本醫(yī)療保險基金支付范圍的，違反基本醫(yī)療保險用藥和診療項目、醫(yī)療服務設施有關規(guī)定的。 （ 2）病歷記載不清楚，不完整，與發(fā)生費用不符的。 （ 3）擅自提高收費標準，擴大和分解收費項目的。 （ 4）采用病人掛名住院或讓病人住進超標準病房并將超標準費用列入基本醫(yī)療保險基金支付范圍的。 七、用藥管理 參保人員就醫(yī)用藥范圍，按 XX 省勞動和社會保障 廳頒發(fā)的《 XX 省基本醫(yī)療保險藥品目錄（ 2024 版）》執(zhí)行。參保人員使 第 12 頁 共 25 頁 用《 XX 省基本醫(yī)療保險藥品目錄》中的藥品所發(fā)生的費用屬乙類目錄的，應先由參保人員自理 5%（個別藥品需自理 10%～ 30%），再按基本醫(yī)療保險有關規(guī)定支付。 使用中藥飲片所發(fā)生的費用，除省內規(guī)定的基本醫(yī)療保險基金不予支付的藥品（包括單味和復方）外，均按基本醫(yī)療保險的規(guī)定支付。根據病情中西藥處方量門診急性病不超過 3 天量；慢性病不超過 15 天量；納入規(guī)定病種的疾病及高血壓、冠心病、肺結核、糖尿病、癌癥不超過一個月量，住院患者出院帶藥，蕭山醫(yī) 保、杭州醫(yī)保不超過一個月量。省醫(yī)保不超過 15 天量； 對控制使用的藥品，按《 XX 省基本醫(yī)療保險藥品目錄》的有關規(guī)定執(zhí)行。需要審批的藥品有 a—— 干擾素【含基因工程干擾素及其亞型】 草分枝桿菌 . 3聚肌胞、胸腺肽、金葡液。審批流程。診治醫(yī)師協(xié)助病人填寫 “ 蕭山區(qū)基本醫(yī)療保險限制使用藥品審批表 ” 或 “XX 市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保特殊用藥審批單 ” ，診治醫(yī)師簽署意見，醫(yī)保辦審批蓋章后方可進入醫(yī)保支付范圍使用。 根據病情需要使用醫(yī)保規(guī)定以外的藥品應告知病人或家屬，經病人或家屬 同意并簽字后，按自費處理，未經同意而超范圍費用由開單醫(yī)師負責。 八、診療項目和醫(yī)療服務設施管理 第 13 頁 共 25 頁 參保人員就醫(yī)過程中檢查、治療、住院床位費等，均按照XX 省勞動和社會保障廳公布的《 XX 省基本醫(yī)療保險診療項目和醫(yī)療服務設施目錄》的有關規(guī)定執(zhí)行，如需超范圍使用醫(yī)保不支付的項目，應首先征得參保人員或家屬的同意（病人或家屬簽署自費醫(yī)療項目知情同意書），未經同意的而超過基本醫(yī)療保險支付范圍的由開單醫(yī)師負責。 九、醫(yī)保信息維護管理 醫(yī)保新政策出臺時，按統(tǒng)一要求及時下載和修改程序，使其符合規(guī)定，為參保病人提供全天候持卡就醫(yī)服務。 妥善維護醫(yī)保中心提供的終端軟件，不得出現人為原因導致數據篡改、丟失或設備損壞。醫(yī)保系統(tǒng)出現故障時應及時向醫(yī)保中心信息處報告，并限期排除，以保證系統(tǒng)的正常運行。 每天檢查圈存轉發(fā)和上傳下載的程序是否正常，如死機要進行程序重啟動。上傳下載的時間間隔不能設置太長（一般為20 分鐘），更不能關掉上傳下載進程，導致數據不能及時上傳下載，影響參保人員個人賬戶。嚴禁修改數據庫中的索引和觸發(fā)器。 每月對賬產生不符時，數據修改要根據發(fā)票 如實修改，數據修改要嚴謹，不得隨便修改明細和總賬數據。 十、處罰規(guī)定 醫(yī)保辦定期和不定期開展現場督查，發(fā)現醫(yī)師未經校驗患者身份，發(fā)現醫(yī)保證歷本、卡與患者本人不符的，視情節(jié)扣責 第 14 頁 共 25 頁 任人 50200 元；默許或縱容患者冒名就診并以醫(yī)保名義記賬的，發(fā)現一次扣責任人 500～ 1000 元（最多可為該費的十倍及以上）。 醫(yī)保病歷不記載或記載不清楚、不完整的，扣責任人 50元并要求整改到位 .。 發(fā)現有醫(yī)保病人掛床住院的，扣經管醫(yī)生 100 元。 定期抽查住院病歷，有下列 情況之一的在目標責任考核中扣 分。 （ 1）發(fā)現超醫(yī)保藥品目錄范圍以及超出醫(yī)保政策規(guī)定范圍用藥給予記賬，超量用藥、重復用藥、給出院參保人超范圍、超劑量帶藥等； （ 2）檢查、治療、用藥等與病情不符； （ 3）對 “ 限制使用范圍 ” 藥品、檢查、材料，不按限制范圍使用； （ 4）將可以記賬的醫(yī)保范圍內項目由參?；颊咦再M，或將不可以記賬的醫(yī)保范圍內項目記賬等； （ 5）使用醫(yī)保目錄范圍外項目之前，未向患者或家屬征詢意見并經患者或其親屬同意確認； （ 6）電腦錄入的參 保人基本信息、收費項目等與病歷記錄不相符的，或因醫(yī)院電腦系統(tǒng)不完善、操作不規(guī)范等引起的錄入數據與實際費用不相符。 各級各類醫(yī)保審核中剔除的違規(guī)費用，按實際扣款額度 第 15 頁 共 25 頁 作以下責任考核：藥品費用扣到醫(yī)生個人；檢查、治療、護理、材料等扣到科室，沖減科室收入。每月扣款明細在院內網公布。 有下列違規(guī)行為之一者，除對直接責任人或科室處罰外，可視情節(jié)輕重給予當事人行政處分、給予科室負責人經濟處罰和行政處分： （ 1）給予持非本人社會保障卡的人員使用、享受社會保險住院醫(yī)療待遇，造成社會保險基 金損失（由社保部門檢查發(fā)現的住院冒卡就醫(yī)，除將記賬改為自費外，直接責任人或科室承擔社保部門下達的全部經濟處罰）； （ 2）做假病歷：在病歷上編造參保人的基本情況和診療情況，使病歷內容與真實情況不相符； （ 3）疾病診斷、治療轉歸等方面弄虛作假； （ 4）利用電腦系統(tǒng)盜取社保統(tǒng)籌基金或盜用社會保險信息，將醫(yī)療費用記入他人名下； （