【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 在臨床使用后所產(chǎn)生的不能列入醫(yī)保支付等情況 由申請(qǐng)科室負(fù)責(zé)?？浦魅螢榈谝回?zé)任人。 五、轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)診管理 第 11 頁(yè) 共 25 頁(yè) 因病情需要轉(zhuǎn)往上一級(jí)醫(yī)院、省外醫(yī)院或非定點(diǎn)醫(yī)院診治的病人，請(qǐng)醫(yī)生在證歷本上寫(xiě)明轉(zhuǎn)院原因和轉(zhuǎn)往醫(yī)院名稱(chēng)，并填寫(xiě)轉(zhuǎn)院審批單，請(qǐng)上一級(jí)醫(yī)生簽字（屬科主任者應(yīng)本人簽名），醫(yī)保部門(mén)審批同意后轉(zhuǎn)院。 六、醫(yī)療費(fèi)用管理 嚴(yán)格執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄規(guī)定，醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目管理規(guī)定，醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)設(shè)施管理。 屬自理、自費(fèi)項(xiàng)目的管理規(guī)定。同上。 當(dāng)發(fā)現(xiàn)下列行為的應(yīng)追究相關(guān)人員責(zé)任，并根據(jù)情節(jié)輕重予以相應(yīng) 的經(jīng)濟(jì)處罰。 （ 1）診治、記帳不校驗(yàn)證歷本（卡）或弄虛作假，將非參保人員的醫(yī)療費(fèi)和不應(yīng)由醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的費(fèi)用列入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的，違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥和診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施有關(guān)規(guī)定的。 （ 2）病歷記載不清楚，不完整，與發(fā)生費(fèi)用不符的。 （ 3）擅自提高收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，擴(kuò)大和分解收費(fèi)項(xiàng)目的。 （ 4）采用病人掛名住院或讓病人住進(jìn)超標(biāo)準(zhǔn)病房并將超標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用列入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的。 七、用藥管理 參保人員就醫(yī)用藥范圍，按 XX 省勞動(dòng)和社會(huì)保障 廳頒發(fā)的《 XX 省基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄（ 2024 版）》執(zhí)行。參保人員使 第 12 頁(yè) 共 25 頁(yè) 用《 XX 省基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》中的藥品所發(fā)生的費(fèi)用屬乙類(lèi)目錄的，應(yīng)先由參保人員自理 5%（個(gè)別藥品需自理 10%～ 30%），再按基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定支付。 使用中藥飲片所發(fā)生的費(fèi)用，除省內(nèi)規(guī)定的基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付的藥品（包括單味和復(fù)方）外，均按基本醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)定支付。根據(jù)病情中西藥處方量門(mén)診急性病不超過(guò) 3 天量；慢性病不超過(guò) 15 天量；納入規(guī)定病種的疾病及高血壓、冠心病、肺結(jié)核、糖尿病、癌癥不超過(guò)一個(gè)月量，住院患者出院帶藥，蕭山醫(yī) 保、杭州醫(yī)保不超過(guò)一個(gè)月量。省醫(yī)保不超過(guò) 15 天量； 對(duì)控制使用的藥品，按《 XX 省基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。需要審批的藥品有 a—— 干擾素【含基因工程干擾素及其亞型】 草分枝桿菌 . 3聚肌胞、胸腺肽、金葡液。審批流程。診治醫(yī)師協(xié)助病人填寫(xiě) “ 蕭山區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)限制使用藥品審批表 ” 或 “XX 市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保特殊用藥審批單 ” ，診治醫(yī)師簽署意見(jiàn)，醫(yī)保辦審批蓋章后方可進(jìn)入醫(yī)保支付范圍使用。 根據(jù)病情需要使用醫(yī)保規(guī)定以外的藥品應(yīng)告知病人或家屬，經(jīng)病人或家屬 同意并簽字后，按自費(fèi)處理，未經(jīng)同意而超范圍費(fèi)用由開(kāi)單醫(yī)師負(fù)責(zé)。 八、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施管理 第 13 頁(yè) 共 25 頁(yè) 參保人員就醫(yī)過(guò)程中檢查、治療、住院床位費(fèi)等，均按照XX 省勞動(dòng)和社會(huì)保障廳公布的《 XX 省基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄》的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，如需超范圍使用醫(yī)保不支付的項(xiàng)目，應(yīng)首先征得參保人員或家屬的同意（病人或家屬簽署自費(fèi)醫(yī)療項(xiàng)目知情同意書(shū)），未經(jīng)同意的而超過(guò)基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的由開(kāi)單醫(yī)師負(fù)責(zé)。 九、醫(yī)保信息維護(hù)管理 醫(yī)保新政策出臺(tái)時(shí)，按統(tǒng)一要求及時(shí)下載和修改程序，使其符合規(guī)定，為參保病人提供全天候持卡就醫(yī)服務(wù)。 妥善維護(hù)醫(yī)保中心提供的終端軟件，不得出現(xiàn)人為原因?qū)е聰?shù)據(jù)篡改、丟失或設(shè)備損壞。醫(yī)保系統(tǒng)出現(xiàn)故障時(shí)應(yīng)及時(shí)向醫(yī)保中心信息處報(bào)告，并限期排除，以保證系統(tǒng)的正常運(yùn)行。 每天檢查圈存轉(zhuǎn)發(fā)和上傳下載的程序是否正常，如死機(jī)要進(jìn)行程序重啟動(dòng)。上傳下載的時(shí)間間隔不能設(shè)置太長(zhǎng)（一般為20 分鐘），更不能關(guān)掉上傳下載進(jìn)程，導(dǎo)致數(shù)據(jù)不能及時(shí)上傳下載，影響參保人員個(gè)人賬戶(hù)。嚴(yán)禁修改數(shù)據(jù)庫(kù)中的索引和觸發(fā)器。 每月對(duì)賬產(chǎn)生不符時(shí)，數(shù)據(jù)修改要根據(jù)發(fā)票 如實(shí)修改，數(shù)據(jù)修改要嚴(yán)謹(jǐn)，不得隨便修改明細(xì)和總賬數(shù)據(jù)。 十、處罰規(guī)定 醫(yī)保辦定期和不定期開(kāi)展現(xiàn)場(chǎng)督查，發(fā)現(xiàn)醫(yī)師未經(jīng)校驗(yàn)患者身份，發(fā)現(xiàn)醫(yī)保證歷本、卡與患者本人不符的，視情節(jié)扣責(zé) 第 14 頁(yè) 共 25 頁(yè) 任人 50200 元；默許或縱容患者冒名就診并以醫(yī)保名義記賬的，發(fā)現(xiàn)一次扣責(zé)任人 500～ 1000 元（最多可為該費(fèi)的十倍及以上）。 醫(yī)保病歷不記載或記載不清楚、不完整的，扣責(zé)任人 50元并要求整改到位 .。 發(fā)現(xiàn)有醫(yī)保病人掛床住院的，扣經(jīng)管醫(yī)生 100 元。 定期抽查住院病歷，有下列 情況之一的在目標(biāo)責(zé)任考核中扣 分。 （ 1）發(fā)現(xiàn)超醫(yī)保藥品目錄范圍以及超出醫(yī)保政策規(guī)定范圍用藥給予記賬，超量用藥、重復(fù)用藥、給出院參保人超范圍、超劑量帶藥等； （ 2）檢查、治療、用藥等與病情不符； （ 3）對(duì) “ 限制使用范圍 ” 藥品、檢查、材料，不按限制范圍使用； （ 4）將可以記賬的醫(yī)保范圍內(nèi)項(xiàng)目由參保患者自費(fèi)，或?qū)⒉豢梢杂涃~的醫(yī)保范圍內(nèi)項(xiàng)目記賬等； （ 5）使用醫(yī)保目錄范圍外項(xiàng)目之前，未向患者或家屬征詢(xún)意見(jiàn)并經(jīng)患者或其親屬同意確認(rèn)； （ 6）電腦錄入的參 保人基本信息、收費(fèi)項(xiàng)目等與病歷記錄不相符的，或因醫(yī)院電腦系統(tǒng)不完善、操作不規(guī)范等引起的錄入數(shù)據(jù)與實(shí)際費(fèi)用不相符。 各級(jí)各類(lèi)醫(yī)保審核中剔除的違規(guī)費(fèi)用，按實(shí)際扣款額度 第 15 頁(yè) 共 25 頁(yè) 作以下責(zé)任考核：藥品費(fèi)用扣到醫(yī)生個(gè)人；檢查、治療、護(hù)理、材料等扣到科室，沖減科室收入。每月扣款明細(xì)在院內(nèi)網(wǎng)公布。 有下列違規(guī)行為之一者，除對(duì)直接責(zé)任人或科室處罰外，可視情節(jié)輕重給予當(dāng)事人行政處分、給予科室負(fù)責(zé)人經(jīng)濟(jì)處罰和行政處分： （ 1）給予持非本人社會(huì)保障卡的人員使用、享受社會(huì)保險(xiǎn)住院醫(yī)療待遇，造成社會(huì)保險(xiǎn)基 金損失（由社保部門(mén)檢查發(fā)現(xiàn)的住院冒卡就醫(yī)，除將記賬改為自費(fèi)外，直接責(zé)任人或科室承擔(dān)社保部門(mén)下達(dá)的全部經(jīng)濟(jì)處罰）； （ 2）做假病歷：在病歷上編造參保人的基本情況和診療情況，使病歷內(nèi)容與真實(shí)情況不相符； （ 3）疾病診斷、治療轉(zhuǎn)歸等方面弄虛作假； （ 4）利用電腦系統(tǒng)盜取社保統(tǒng)籌基金或盜用社會(huì)保險(xiǎn)信息，將醫(yī)療費(fèi)用記入他人名下； （