【正文】 病人或家屬同意并簽字后，按自費(fèi)處理，未經(jīng)同意而超范圍費(fèi)用由開單醫(yī)師負(fù)責(zé)。 七、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施管理 參保人員就醫(yī)過程中檢查、治療、住院床位費(fèi)等，均按照XX 省勞動(dòng)和社會保障廳公布的《 XX 省基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù) 設(shè)施目錄》的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，如需超范圍使用醫(yī)保不支付的項(xiàng)目，應(yīng)首先征得參保人員或家屬的同意（病人或家屬簽署自費(fèi)醫(yī)療項(xiàng)目知情同意書），未經(jīng)同意的而超過基本醫(yī)療保險(xiǎn)支 第 21 頁 共 25 頁 付范圍的由開單醫(yī)師負(fù)責(zé)。 八、醫(yī)保信息維護(hù)管理 醫(yī)保新政策出臺時(shí)，按統(tǒng)一要求及時(shí)下載和修改程序，使其符合規(guī)定，為參保病人提供全天候持卡就醫(yī)服務(wù)。 妥善維護(hù)醫(yī)保中心提供的終端軟件，不得出現(xiàn)人為原因?qū)е聰?shù)據(jù)篡改、丟失或設(shè)備損壞。醫(yī)保系統(tǒng)出現(xiàn)故障時(shí)應(yīng)及時(shí)向醫(yī)保中心信息處報(bào)告，并限期排除，以保證系統(tǒng)的正常運(yùn)行。 每天檢查圈存轉(zhuǎn)發(fā)和上傳下載的程序是否正常，如死機(jī)要進(jìn)行程序重啟動(dòng)。上傳下載的時(shí)間間隔不能設(shè)置太長（一般為20 分鐘），更不能關(guān)掉上傳下載進(jìn)程，導(dǎo)致數(shù)據(jù)不能及時(shí)上傳下載，影響參保人員個(gè)人賬戶。嚴(yán)禁修改數(shù)據(jù)庫中的索引和觸發(fā)器。 每月對賬產(chǎn)生不符時(shí)，數(shù)據(jù)修改要根據(jù)發(fā)票如實(shí)修改，數(shù)據(jù)修改要嚴(yán)謹(jǐn)，不得隨便修改明細(xì)和總賬數(shù)據(jù)。 九、處罰規(guī)定 醫(yī)保辦定期和不定期開展現(xiàn)場督查，發(fā)現(xiàn)醫(yī)師未經(jīng)校驗(yàn)患者身份，發(fā)現(xiàn)醫(yī)保證歷本、卡與患者本人不符的，視情節(jié)扣責(zé)任人 50200 元；默許或縱容患者 冒名就診并以醫(yī)保名義記賬的，發(fā)現(xiàn)一次扣責(zé)任人 500～ 1000 元（最多可為該費(fèi)的十倍及以上）。 醫(yī)保病歷不記載或記載不清楚、不完整的，扣責(zé)任人 50元并要求整改到位 .。 發(fā)現(xiàn)有醫(yī)保病人掛床住院的，扣經(jīng)管醫(yī)生 100 元。 第 22 頁 共 25 頁 定期抽查住院病歷，有下列情況之一的在目標(biāo)責(zé)任考核中扣 分。 （ 1）發(fā)現(xiàn)超醫(yī)保藥品目錄范圍以及超出醫(yī)保政策規(guī)定范圍用藥給予記賬，超量用藥、重復(fù)用藥、給出院參保人超范圍、超劑量帶藥等； （ 2）檢查、治療、用藥等與病情不符； （ 3）對 “ 限制使用范圍 ” 藥品、檢查、材料，不按限制范圍使用； （ 4）將可以記賬的醫(yī)保范圍內(nèi)項(xiàng)目由參?；颊咦再M(fèi)，或?qū)⒉豢梢杂涃~的醫(yī)保范圍內(nèi)項(xiàng)目記賬等； （ 5）使用醫(yī)保目錄范圍外項(xiàng)目之前，未向患者或家屬征詢意見并經(jīng)患者或其親屬同意確認(rèn)； （ 6）電腦錄入的參保人基本信息、收費(fèi)項(xiàng)目等與病歷記錄不相符的，或因醫(yī)院電腦系統(tǒng)不完善、操作不規(guī)范等引起的錄入數(shù)據(jù)與實(shí)際費(fèi)用不相符。 各級各類醫(yī)保審核中剔除的違規(guī)費(fèi)用，按實(shí)際扣款額度作以下責(zé)任考核：藥品費(fèi)用扣到醫(yī)生個(gè)人；檢查、治療、護(hù)理、材料等扣到科室，沖減科室收入。每月扣款明細(xì)在院內(nèi)網(wǎng)公布。 有下列違規(guī)行為之一者，除對直接責(zé)任人或科室處罰外，可視情節(jié)輕重給予當(dāng)事人行政處分、給予科室負(fù)責(zé)人經(jīng)濟(jì)處罰和行政處分： 第 23 頁 共 25 頁 （ 1）給予持非本人社會保障卡的人員使用、享受社會保險(xiǎn)住院醫(yī)療待遇，造成社會保險(xiǎn)基金損失（由社保部門檢查發(fā)現(xiàn)的住院冒卡就醫(yī)，除將記賬改為自費(fèi)外，直接責(zé)任人或科室承擔(dān)社保部門下達(dá)的全部經(jīng)濟(jì)處罰）； （ 2）做假病歷：在病歷上編造參保人的基本情況和診療情況，使病歷內(nèi)容與真實(shí)情況不相符； （ 3）疾病診 斷、治療轉(zhuǎn)歸等方面弄虛作假； （ 4）利用電腦系統(tǒng)盜取社保統(tǒng)籌基金或盜用社會保險(xiǎn)信息，將醫(yī)療費(fèi)用記入他人名下； （ 5）虛開、買賣、轉(zhuǎn)讓門診和住院票據(jù)。 本制度于年 6 月 1 日起施行。 第五篇：基本醫(yī)療保險(xiǎn)就醫(yī)管理制度 xx 醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)違規(guī)管理制度（草案） 為進(jìn)一步加強(qiáng)我院基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作管理，杜絕騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金，維護(hù)醫(yī)院正當(dāng)利益，保障城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員的合法權(quán)益，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，根據(jù)《社會保險(xiǎn)法》《 xxx 城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療 機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議》、《 xxx 生育保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院服務(wù)協(xié)議》，制定本辦法。 基本原則。嚴(yán)格貫徹執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)法律、法規(guī)和協(xié)議內(nèi)容，強(qiáng)化參保人員持卡就醫(yī)的責(zé)任意識，建立完善參保人員誠信記錄制度。 第 24 頁 共 25 頁 有關(guān)要求。各級醫(yī)務(wù)人員認(rèn)真負(fù)責(zé)，認(rèn)真核查醫(yī)?；颊叩纳绫？ɑ蛏矸葑C，發(fā)現(xiàn)人證不符或是冒名頂替等行為的，應(yīng)當(dāng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)保部門，并拒絕將發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用納入醫(yī)?；鹬Ц?。 處理方式：發(fā)生以下行為的相關(guān)責(zé)任人和連帶責(zé)任人視情節(jié)輕重予以處理： 對違反規(guī)定的醫(yī)務(wù)人員，進(jìn)行誡勉談話， 全額退賠醫(yī)保報(bào)付資金，并扣除 13 個(gè)月績效工資， 全院通報(bào)批評，并在科內(nèi)做出書面深刻檢查。 一、門診管理 ， “ 特、慢病 ” 用藥超出限制范圍。 ，檢查項(xiàng)目及結(jié)果在門診病歷內(nèi)無記錄或與記錄不相符。 二、住院管理 ，對冒名頂替患者不制止不舉報(bào)，并為冒名者提供方便套取醫(yī)療保險(xiǎn)基金。 ，隨意為患者辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)。 在的問題不積極自查找存在問題的根源，而是以種種理由不整改或整改效果不明顯。 第 25 頁 共 25 頁 醫(yī)療經(jīng)辦機(jī)構(gòu)出具偽證的。 ，將搭車開藥的費(fèi)用加入?yún)⒈；颊叩淖≡横t(yī)療費(fèi)用中或?qū)⒒踞t(yī)療用藥串換成自費(fèi)藥品。 ，為參?；颊唛_具 “ 人情方 ”“ 大處方 ” 。 、掛床住院（入院指征不明確 或住院期間進(jìn)行體檢式檢查未進(jìn)行實(shí)質(zhì)性治療的）。 險(xiǎn)支付范圍。 ①. 應(yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)基金中支付的； ②. 應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的；③. 應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的； ④. 打架斗毆、酗酒滋事、吸毒、違法犯罪、自殘或者自殺（精神病人除外）、交通事故、醫(yī)療事故等其他不予報(bào)銷的情形。 ，各項(xiàng)檢查報(bào)告單缺失，檢查治療與病情不相符，高額醫(yī)用材料使用在病歷中無相關(guān)記錄（內(nèi)置材料應(yīng)粘貼標(biāo)簽） xxx 人民醫(yī)院醫(yī)保處 2024 年 3 月 5 日