【正文】 （二）參加外資企業(yè)員工住院基本醫(yī)療保險(xiǎn)的職工，在本市行政區(qū)域內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)到本市行政區(qū)域外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，發(fā)生符合規(guī)定的住院醫(yī)療費(fèi)用，職 — １０ — 工醫(yī)保統(tǒng)籌基金的支付比例為一級(jí)醫(yī)院92%、二級(jí)醫(yī)院75%、三級(jí)醫(yī)院60%，市外醫(yī)院55%，非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)45%。未按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，基金支付比例相應(yīng)降低10個(gè)百分點(diǎn)。（三）參保人員（含退休人員）在異地長(zhǎng)期居住的，可選擇居住地基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)13間，并在參保所在地社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理登記備案后，作為其因病住院的定點(diǎn)醫(yī)院。該類參保人員患病需住院，可在其選定的定點(diǎn)醫(yī)院住院治療，并在2個(gè)工作日內(nèi)告知參保所在地社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)登記備案，否則，按市外住院處理。第二十二條 建立城鎮(zhèn)職工醫(yī)保大病保險(xiǎn)制度。具體辦法另行制定。第二十三條 參保人當(dāng)年住院醫(yī)療費(fèi)用及門診特定病種項(xiàng)目費(fèi)用，符合“三個(gè)目錄”的合規(guī)費(fèi)用，實(shí)際報(bào)銷比例不足73%的，不足部分由補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)支付。補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金在一個(gè)內(nèi)最高支付限額為57萬元。第二十四條 參保人參加綜合基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，建立個(gè)人賬戶。（一）個(gè)人賬戶由參保職工個(gè)人繳費(fèi)和依據(jù)不同年齡段按規(guī)定比例劃入的單位繳費(fèi)部分及存款利息組成。單位繳納部分具體劃入個(gè)人賬戶標(biāo)準(zhǔn)為：35周歲（含35周歲）以下的職工，%劃入；35周歲以上至45周歲（含45周歲）的職工，%劃入；45周歲以上至退休前的— １１ — 職工，按本人繳費(fèi)工資的1%劃入；退休人員按全市上在崗職工月平均工資的3%劃入。（二）個(gè)人賬戶可用于支付參保職工本人及其配偶、父母或子女所發(fā)生的下列費(fèi)用：1．在本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的屬個(gè)人支付的醫(yī)療費(fèi)用，到定點(diǎn)零售藥店購藥所發(fā)生的符合規(guī)定的藥品費(fèi)用；2．健康體檢和預(yù)防接種疫苗費(fèi)用（按規(guī)定免費(fèi)的除外）。（三）職工醫(yī)保個(gè)人賬戶屬于個(gè)人所有，可以結(jié)轉(zhuǎn)使用，但不得提取現(xiàn)金；參保職工死亡的，其個(gè)人賬戶資金可以繼承，無繼承人或者繼承人放棄繼承的個(gè)人賬戶資金轉(zhuǎn)入統(tǒng)籌基金；參保人員異地調(diào)動(dòng)工作單位的，其個(gè)人賬戶余額隨之轉(zhuǎn)到調(diào)入單位所在地的醫(yī)保部門，無法結(jié)轉(zhuǎn)的，個(gè)人賬戶余額一次性發(fā)給本人。第二十五條參加住院基本醫(yī)療保險(xiǎn)和外資企業(yè)員工住院基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人以及由政府資助參加住院基本醫(yī)療保險(xiǎn)的困難企業(yè)退休人員，不建立個(gè)人賬戶。第五章 定點(diǎn)機(jī)構(gòu)管理第二十六條職工醫(yī)保實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店（以下簡(jiǎn)稱定點(diǎn)機(jī)構(gòu)）協(xié)議管理制度。社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)依照國家有關(guān)規(guī)定，與定點(diǎn)機(jī)構(gòu)簽訂醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議，明確雙方的權(quán)利、義務(wù)和責(zé)任?！?１２ — 第二十七條 職工醫(yī)保藥品目錄、醫(yī)保診療項(xiàng)目及醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍、醫(yī)用材料目錄和支付標(biāo)準(zhǔn)，按國家、省、市有關(guān)規(guī)定執(zhí)行；超出目錄和標(biāo)準(zhǔn)范圍的費(fèi)用，職工醫(yī)保基金不予支付。市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自行配制的治療性藥物或制劑，須報(bào)市食品藥品監(jiān)管、物價(jià)部門批準(zhǔn)，報(bào)市人力資源社會(huì)保障部門同意認(rèn)可后，可作為職工醫(yī)保用藥，并限于本院使用，不能流入市場(chǎng)。第二十八條 加強(qiáng)職工醫(yī)保基金預(yù)算管理，穩(wěn)妥實(shí)施醫(yī)?？傤~控制，系統(tǒng)推進(jìn)按病種付費(fèi)、按平均定額付費(fèi)、按人頭付費(fèi)、按床日付費(fèi)、總額預(yù)付等復(fù)合型付費(fèi)方式改革，推進(jìn)支付方式科學(xué)化、精細(xì)化、標(biāo)準(zhǔn)化管理。具體項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)由市人力資源社會(huì)保障部門會(huì)同財(cái)政、衛(wèi)計(jì)、物價(jià)等部門確定。第二十九條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的業(yè)務(wù)收入實(shí)行“總量控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整、分開核算”，由衛(wèi)生部門會(huì)同有關(guān)部門嚴(yán)格按國家、省有關(guān)規(guī)定切實(shí)加強(qiáng)管理。各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格遵守職工醫(yī)保各項(xiàng)規(guī)定和管理辦法，堅(jiān)持“因病施治、合理檢查、合理用藥、合理收費(fèi)、結(jié)算公開”的原則，保障廣大職工的基本醫(yī)療權(quán)益。第三十條參保人員在市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，屬個(gè)人自付部分，由醫(yī)院直接同參保人員結(jié)算，屬統(tǒng)籌基金、大病保險(xiǎn)和補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)支付部分，由社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)每月與醫(yī)院結(jié)算一次。參保人員在市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，按廣東省異地就醫(yī)結(jié)算辦法結(jié)算。第三十一條定點(diǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)配備相應(yīng)的職工醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)和人— １３ — 員，負(fù)責(zé)職工醫(yī)保的相關(guān)工作。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格按職工醫(yī)保規(guī)定提供基本醫(yī)療服務(wù)，并接受病人的監(jiān)督；對(duì)特殊檢查、治療以及轉(zhuǎn)院的，應(yīng)嚴(yán)格按規(guī)定程序辦理審批手續(xù)。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在與社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和參保人結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用時(shí)，應(yīng)同時(shí)向付費(fèi)方提供有關(guān)醫(yī)療費(fèi)用的明細(xì)清單。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員在使用自費(fèi)藥品和進(jìn)行自費(fèi)檢查治療前，應(yīng)征得患者或患者親屬的同意，如患者病情危急需立即實(shí)施救治的，應(yīng)在救治后履行書面告知義務(wù)。定點(diǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格按照縣級(jí)以上物價(jià)部門核定的收費(fèi)項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)。違反規(guī)定收取的費(fèi)用，社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和參保人有權(quán)拒付。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的超出基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定范圍的服務(wù)項(xiàng)目、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，未經(jīng)縣級(jí)以上衛(wèi)生、物價(jià)部門批準(zhǔn)和人力資源社會(huì)保障部門許可的新技術(shù)、新項(xiàng)目發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不予支付。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)健全職工醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算制度，指定專人按時(shí)向當(dāng)?shù)厣绫＝?jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)送《河源市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算單》和參保人員住院資料。社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)每位出院者的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行審核，凡屬職工醫(yī)保范圍外的醫(yī)療費(fèi)用或應(yīng)由職工自付的費(fèi)用，社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不予報(bào)銷。第三十二條市、縣區(qū)人力資源社會(huì)保障部門應(yīng)組織衛(wèi)生、物價(jià)、食品藥品監(jiān)管等部門和社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，對(duì)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)執(zhí)行職 — １４ — 工醫(yī)保制度情況進(jìn)行監(jiān)督、檢查和考評(píng)。市、縣區(qū)人力資源社會(huì)保障部門應(yīng)建立定點(diǎn)機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量考評(píng)制度，社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)在定點(diǎn)機(jī)構(gòu)基本醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算資金中按5%的比例暫扣服務(wù)質(zhì)量考評(píng)金。服務(wù)質(zhì)量考評(píng)金根據(jù)考評(píng)結(jié)果給予返還或扣減，扣減的服務(wù)質(zhì)量考評(píng)金應(yīng)及時(shí)上繳財(cái)政專戶，實(shí)行“收支兩條線”管理。上繳財(cái)政專戶的服務(wù)質(zhì)量考評(píng)金可用于對(duì)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)檢查、考評(píng)的工作經(jīng)費(fèi)等。定點(diǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)實(shí)行醫(yī)療保險(xiǎn)信息化管理，與當(dāng)?shù)厣绫＝?jīng)辦機(jī)構(gòu)聯(lián)網(wǎng)，并實(shí)時(shí)上傳診療服務(wù)收費(fèi)等信息。第三十三條參保人在參保后應(yīng)向社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申領(lǐng)參保證明，辦理河源市社會(huì)保障卡（以下簡(jiǎn)稱社?？ǎ?。在未辦理社保卡前，參保人就醫(yī)時(shí)應(yīng)向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出示參保證明和身份證或戶口簿。辦理社?？ê?，參保人憑社?？ň歪t(yī)、購藥。第三十四條實(shí)施分級(jí)診療制度。參保人需要轉(zhuǎn)院治療的，由各級(jí)各類醫(yī)院負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)診服務(wù)，報(bào)當(dāng)?shù)厣绫＝?jīng)辦機(jī)構(gòu)備案。參保病人未按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)，住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用按本規(guī)定第二十一條規(guī)定報(bào)銷。第三十五條參?；颊邚拈T診直接轉(zhuǎn)入住院的，在當(dāng)次門診所做的各項(xiàng)檢查，住院時(shí)應(yīng)當(dāng)采用，不得要求參保患者重復(fù)檢查。第三十六條參?；颊呶催_(dá)到臨床治愈標(biāo)準(zhǔn)的，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得強(qiáng)迫出院或再冠名其他疾病轉(zhuǎn)到另外的科室繼續(xù)套取醫(yī)?；??！?１５ —第三十七條參保患者出院帶藥量為急性病不超過3天；慢性病不超過7天；出院帶檢查、理療項(xiàng)目發(fā)生的費(fèi)用，統(tǒng)籌基金不予支付。第三十八條醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店嚴(yán)禁出售假藥、劣藥，發(fā)生以物代藥等騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的違法違規(guī)行為。第三十九條人力資源社會(huì)保障部門和社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)參?；颊叩尼t(yī)療費(fèi)用進(jìn)行檢查、審核時(shí)，定點(diǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)提供相關(guān)資料及賬目清單。第六章 附 則第四十條 用人單位、參保人、醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品經(jīng)營(yíng)單位等社會(huì)保險(xiǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)和承辦社會(huì)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的商業(yè)機(jī)構(gòu)，社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征收機(jī)構(gòu)、財(cái)政部門、社會(huì)保險(xiǎn)行政部門、基金監(jiān)督部門、社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及其工作人員等，違反社會(huì)保險(xiǎn)法律、法規(guī)和規(guī)章的，按照《中華人民共和國社會(huì)保險(xiǎn)法》、《廣東省社會(huì)保險(xiǎn)基金監(jiān)督條例》等有關(guān)規(guī)定承擔(dān)責(zé)任。第四十一條探索建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)保醫(yī)師管理制度，建立健全考核評(píng)價(jià)和動(dòng)態(tài)準(zhǔn)入退出機(jī)制。全面建立和完善醫(yī)保智能審核監(jiān)控，實(shí)現(xiàn)事前提示、事中監(jiān)控預(yù)警、事后審核和責(zé)任追溯。第四十二條因自然災(zāi)害等因素造成大范圍急、危、重病人搶救發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，由當(dāng)?shù)卣y(tǒng)籌解決。第四十三條大病保險(xiǎn)、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)通過公開招標(biāo)確定服務(wù)好、信譽(yù)高、賠付合理的商業(yè)保險(xiǎn)公司承保，市社保局作為投 — １６ — 保人與承保商業(yè)保險(xiǎn)公司簽訂協(xié)議，明確雙方職責(zé)和被保險(xiǎn)人權(quán)利及違約處理。第四十四條社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要建立職工醫(yī)?；痤A(yù)決算制度和內(nèi)部審計(jì)制度，自覺接受同級(jí)財(cái)政、人力資源社會(huì)保障、審計(jì)等部門和社會(huì)的監(jiān)督。第四十五條職工醫(yī)?；鸺{入財(cái)政專戶，實(shí)行收支兩條線管理，?？顚Ｓ?，任何單位均不得擠占挪用。社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)開展職工醫(yī)保所需經(jīng)費(fèi)，列入同級(jí)財(cái)政預(yù)算，不得從基金中提取管理費(fèi)。第四十六條職工醫(yī)?；I資標(biāo)準(zhǔn)和支付標(biāo)準(zhǔn)由市人力資源社會(huì)保障局根據(jù)職工醫(yī)?；鹗罩闆r，報(bào)市政府適時(shí)進(jìn)行調(diào)整。第四十七條市人力資源社會(huì)保障局根據(jù)本規(guī)定制定相關(guān)管理辦法。第四十八條本規(guī)定自2018年1月1日起執(zhí)行，有效期5年?！?１７ —第五篇：城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)違規(guī)行為處理規(guī)定城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)違規(guī)行為處理規(guī)定根據(jù)《中華人民共和國社會(huì)保險(xiǎn)法》、《社會(huì)保險(xiǎn)稽核辦法》（勞動(dòng)和社會(huì)保障部令第16號(hào)）有關(guān)規(guī)定，結(jié)合集團(tuán)公司實(shí)際，決定對(duì)違規(guī)使用醫(yī)療保險(xiǎn)卡的參保人員、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和相關(guān)工作人員處理規(guī)定如下：一、參保單位有下列行為之一的，將采取強(qiáng)制措施追繳違規(guī)金額，根據(jù)情節(jié)輕重處以違規(guī)額1至3倍罰款，暫停使用醫(yī)療保險(xiǎn)卡1至3年。由此引發(fā)的一切后果由持卡人承擔(dān)，情節(jié)嚴(yán)重者移交司法機(jī)關(guān)處理。(一)持卡人擅自將自己的醫(yī)療保險(xiǎn)卡轉(zhuǎn)接給他人使用，或者使用他人醫(yī)療保險(xiǎn)卡造成醫(yī)保基金損失的。(二)倒賣醫(yī)保用藥謀取不正當(dāng)利益的。(三)以欺騙脅迫等手段重復(fù)開藥，超量開藥的。（四）冒名住院、掛床住院騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的。（五）其他違規(guī)違法行為造成醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的。二、醫(yī)務(wù)人員或相關(guān)工作人員不嚴(yán)格執(zhí)行診療規(guī)范和有關(guān)醫(yī)保政策規(guī)定，或者串通病人違規(guī)使用醫(yī)療保險(xiǎn)卡謀取不正當(dāng)利益造成醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的，根據(jù)情節(jié)輕重給予暫停處方權(quán)、調(diào)離工作崗位，開除公職等處罰。三、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)如有提高收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、增加收費(fèi)項(xiàng)目將不屬于支付范圍的醫(yī)療費(fèi)列入醫(yī)保基金支出、不驗(yàn)證導(dǎo)致冒名住院或冒名開藥的、不因病施治、超量開藥、串換藥品（醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目）等違規(guī)行為，造成醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的，將處以違規(guī)基金5至10倍罰款，并追究直接主管人員和其他責(zé)任人員的相關(guān)責(zé)任。四、任何單位和個(gè)人均有權(quán)以信函、電話、當(dāng)面陳述等方式對(duì)各種違規(guī)行為進(jìn)行舉報(bào)，對(duì)提供線索者，一經(jīng)查實(shí)，予以獎(jiǎng)勵(lì)。舉報(bào)電話：陽煤醫(yī)統(tǒng)中心：7070374 7072910 陽煤武裝保衛(wèi)部（綜治辦）：7073178 7076735 洪橋派出所：7080110 7072110 陽煤總院：7073184 陽煤二院：7053329 陽煤三院：7036070陽煤集團(tuán)醫(yī)療基金統(tǒng)籌中心陽煤武裝保衛(wèi)部（綜治辦）2013年11月19日 二礦醫(yī)院《醫(yī)院投訴管理辦法》實(shí)施方案為加強(qiáng)我院投訴管理，規(guī)范投訴處理程序，維護(hù)正常醫(yī)療秩序，保障醫(yī)患雙方合法權(quán)益，根據(jù)衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局制定的《醫(yī)院投訴管理辦法（試行）》之規(guī)定，制定我院《醫(yī)院投訴管理辦法》實(shí)施方案。一、醫(yī)院投訴管理辦公室設(shè)在醫(yī)務(wù)科 管理小組成員： 組長(zhǎng)：王衛(wèi)平副組長(zhǎng)：王文銳高睿哲成員：李喜玉彭惠芳代林彥趙新英胡忠祥閻桂林李美珍周彥梅李惠張素紅高向軍劉巧玲馬泉錢海敏姚金田李惠民荊瑞田二、投訴管理部門職責(zé):（一）統(tǒng)一受理投訴，然后根據(jù)投訴內(nèi)容交各相應(yīng)職能部門具體辦理；（二）調(diào)查、核實(shí)投訴事項(xiàng)，提出處理意見，及時(shí)答復(fù)投訴人；（三）組織、協(xié)調(diào)、指導(dǎo)全院的投訴處理工作；（四）定期匯總、分析投訴信息，提出加強(qiáng)與改進(jìn)工作的意見或建議。三、投訴工作分管領(lǐng)導(dǎo)： 王文銳辦公室電話：7022832 手機(jī)：***四、醫(yī)患關(guān)系辦公室（設(shè)在醫(yī)務(wù)科）負(fù)責(zé)人：彭惠芳 具體負(fù)責(zé)工作日期間接待工作。辦公室電話：7022156 手機(jī)：***五、雙休、節(jié)假日期間總值班受理投訴舉報(bào)。辦公室電話：7022239通知為維護(hù)正常的醫(yī)療秩序，保障全體參保人員的醫(yī)療公平，我中心對(duì)門診患者超額開卡業(yè)務(wù)做如下規(guī)定：從即日起，所有開卡人員原則上必須是本人持醫(yī)療磁卡、診療手冊(cè)和處方辦理，如患者本人因病確實(shí)須由代辦人辦理的，代辦人還需出具本人和代辦人身份證及就診醫(yī)院的代辦證留底備案。醫(yī)療磁卡要自管自用，一旦發(fā)現(xiàn)出借醫(yī)療卡或其他違規(guī)騙保的行為，我中心將給予參保人員13年?？ㄌ幜P，其不合理支出和停卡期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)一律由本人承擔(dān)。陽煤集團(tuán)醫(yī)療基金統(tǒng)籌中心2013年11月26日