【正文】 第二十一條 執(zhí)業(yè)醫(yī)師不得用專用復(fù)式處方為參保人開具超出本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄范圍的藥品，否則按自費(fèi)藥品處理。一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，社會保險(xiǎn)部門將依法進(jìn)行處理，處理期間，停止享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。如發(fā)現(xiàn)參保人的基本醫(yī)療保險(xiǎn)證件有偽造、冒用或者涂改的，應(yīng)立即通知有關(guān)管理人員扣留證件，并由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理組織及時(shí)報(bào)告社會保險(xiǎn)部門。同時(shí)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行國家規(guī)定的藥品價(jià)格和醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，不得擅自提高收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和自定收費(fèi)項(xiàng)目，不得分解收費(fèi)和重復(fù)收費(fèi)。參保人在門診治療，可持處方在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)購藥，也可持處方在定點(diǎn)零售藥店購藥，各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)提供方便。遇有特殊情況，可提前或延期調(diào)整。第十四條 為體現(xiàn)照顧原則，參保人在同一內(nèi)因病兩次以上（含兩次）住院的，再次住院統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)可適當(dāng)降低，即一級醫(yī)院200元，二級醫(yī)院300元，三級醫(yī)院2000元。市直單位職工負(fù)擔(dān)比例按《河源市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定》第三十條第二項(xiàng)規(guī)定執(zhí)行，即起付標(biāo)準(zhǔn)以上、20000元以下（含20000元）部分，統(tǒng)籌基金支付80%，個(gè)人負(fù)擔(dān)20%；超20000元以上、00元以下（含20000元）部分，統(tǒng)籌基金支付85%，個(gè)人負(fù)擔(dān)15%；超00元以上、20000以下（含20000元）部分，統(tǒng)籌基金支付90%，個(gè)人負(fù)擔(dān)10%。第十三條 參保人患病住院治療，統(tǒng)籌基金支付醫(yī)療費(fèi)用起付標(biāo)準(zhǔn)和最高限額按《河源市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定》第十三條執(zhí)行。職工變換工作單位，必須補(bǔ)繳其個(gè)人所欠的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)（含單位應(yīng)繳部分），其基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)時(shí)間可連續(xù)計(jì)算；職工跨地區(qū)變換工作單位，其個(gè)人賬戶由社會保險(xiǎn)部門按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)移手續(xù)。第十二條 個(gè)人賬戶將使用IC卡管理。為便于操作，在社會保險(xiǎn)部門實(shí)行醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)計(jì)算機(jī)管理前，在職人員單位繳費(fèi)劃入個(gè)人賬戶比例暫不分職職工年齡段，均為職工工資總額的1%。用人單位和參保人欠繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，該單位參保人從次月起停止享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，參保人所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由用人單位負(fù)責(zé)支付。單位及其職工必須按時(shí)足額地繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，凡拒不繳納或逾期繳費(fèi)的單位，依法給予處罰。醫(yī)療保險(xiǎn)與養(yǎng)老保險(xiǎn)原則上實(shí)行統(tǒng)一申報(bào)、統(tǒng)一繳費(fèi)、分開核算的辦法。上述人員如重新就業(yè)，用人單位可不再為其繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，但個(gè)人應(yīng)繳部分仍由其本人負(fù)責(zé)。轉(zhuǎn)制、關(guān)閉、停產(chǎn)、終止及破產(chǎn)的單位按一次性繳納的方式處理。（一）一次性繳納：本《細(xì)則》實(shí)施前已退休的人員，由用人單位按當(dāng)?shù)厣下毠ぴ缕骄べY的6%為其繳足10年；本《細(xì)則》實(shí)施后退休的職工，參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)時(shí)間未滿10周年的，用人單位按其退休時(shí)基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)繳滿10周年。第五條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)征集標(biāo)準(zhǔn)為：參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的單位按全部職工月平均工資總額（統(tǒng)計(jì)口徑，下同）的6%計(jì)征醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，職工個(gè)人按本人月平均工資總額的2%計(jì)征醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。第三條 本《細(xì)則》第二條規(guī)定的“屬地管理原則”，是指中央、省屬單位以及外地駐河機(jī)構(gòu)（含參加省級養(yǎng)老保險(xiǎn)統(tǒng)籌的郵電、電力、金融、鐵路等行業(yè)）及其全部職工，必須按規(guī)定參加本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)。河源市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施細(xì)則 河社保[2001]16號 2001年3月30日第一條 為確保我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的順利開展，根據(jù)《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》（國發(fā)[1998]44號）的規(guī)定，制定本實(shí)施細(xì)則。第五十二條 本規(guī)定由市社會保險(xiǎn)管理局負(fù)責(zé)解釋。第五十條 本《規(guī)定》由各級社會保險(xiǎn)部門制定實(shí)施細(xì)則和管理辦法，報(bào)當(dāng)?shù)厝嗣裾鷾?zhǔn)后實(shí)施。第七章 附則第四十八條 本規(guī)定所指“職工”包括干部、固定工、合同制工人、臨時(shí)工，不包括外商投資企業(yè)的外國籍人員和港、澳、臺人員。社會保險(xiǎn)部門開展職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)所需經(jīng)費(fèi)，列入同級財(cái)政預(yù)算，不得從基金中提取管理費(fèi)。第四十五條 社會保險(xiǎn)部門要建立職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)決算制度和內(nèi)部審計(jì)制度，自覺接受同級審計(jì)、財(cái)政等有關(guān)部門的監(jiān)督和社會監(jiān)督。第四十三條 用人單位或職工弄虛作假，以冒名頂替等不正當(dāng)手段騙取職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的，一經(jīng)查實(shí)，除如數(shù)追回其所騙取費(fèi)用外，依據(jù)有關(guān)規(guī)定對有關(guān)責(zé)任人給予相應(yīng)的經(jīng)濟(jì)處罰，構(gòu)成犯罪的，移交司法機(jī)關(guān)追究其刑事責(zé)任。第六章 基金管理與監(jiān)督第四十二條 用人單位必須依法參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，按時(shí)足額繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。第四十一條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)健全職工醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算制度，指定專人每月向當(dāng)?shù)厣鐣ｋU(xiǎn)部門報(bào)送《河源市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算單》和職工住院資料。第四十條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的職工住院醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算單，必須分別注明統(tǒng)籌基金及個(gè)人自付費(fèi)用金額，并要取得職工本人或家庭簽字認(rèn)可（對超出基本醫(yī)療范圍的醫(yī)療服務(wù)和用藥，醫(yī)務(wù)人員要先向病人或其家屬說明并征得同意）。第三十八條 職工患病在門診就醫(yī)，既可持處方在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)購藥，也可持定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開具的處方定點(diǎn)藥店購藥，具體管理辦法另定。第三十七條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的業(yè)務(wù)收入實(shí)行“總量控制，結(jié)構(gòu)調(diào)整，分開核算”，由衛(wèi)生部門會同有關(guān)部門嚴(yán)格按國家、省有關(guān)規(guī)定切實(shí)加強(qiáng)管理。第三十六條 特定病種（如心臟手術(shù)、腎、骨髓移植等）醫(yī)療費(fèi)用定額可按項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)支付。定額標(biāo)準(zhǔn)由當(dāng)?shù)厣鐣ｋU(xiǎn)部門根據(jù)有關(guān)規(guī)定核定。對違規(guī)操作的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店，一經(jīng)查實(shí)，社會保險(xiǎn)部門責(zé)令其限期改正，情節(jié)嚴(yán)重的，可取消其定點(diǎn)資格。各級社會保險(xiǎn)部門會同衛(wèi)生、財(cái)政、藥品監(jiān)督管理、物價(jià)等有關(guān)部門，根據(jù)國家有關(guān)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店管理辦法，對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店的服務(wù)和管理進(jìn)行監(jiān)督檢查。第三十二條 職工內(nèi)多次住院或一次住院醫(yī)療費(fèi)用巨大，且個(gè)人支付醫(yī)療費(fèi)用較多，造成家庭經(jīng)濟(jì)較為困難的，由所在單位情況給予經(jīng)濟(jì)補(bǔ)助。各縣區(qū)可根據(jù)上述各段比例，按當(dāng)?shù)亟y(tǒng)籌基金“以收定支、收支平衡”的原則上、下浮動。退休人員每段個(gè)人負(fù)擔(dān)比例比在職職工低5個(gè)百分點(diǎn)。第三十條 職工患病住院治療，統(tǒng)籌基金支付醫(yī)療費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)按以下辦法確定：（一）職工本次住院統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)為：一級醫(yī)院350元，二級醫(yī)院2000元，三級醫(yī)院700元（每次住院醫(yī)療費(fèi)用在起付標(biāo)準(zhǔn)以下的由個(gè)人賬戶支付或個(gè)人自付）；統(tǒng)籌基金支付職工住院醫(yī)療費(fèi)用最高限額為20000元。門診醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行包干使用，住院醫(yī)療費(fèi)用按本市規(guī)定的住地結(jié)算辦法報(bào)銷。其醫(yī)療費(fèi)用先由用人單位或由個(gè)人墊付，出院后憑住院證明、住院費(fèi)用清單和有關(guān)資料（臨時(shí)在外就醫(yī)的需有急診證明）到社會保險(xiǎn)部門辦理基本醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷手續(xù)。第二十六條 居住本地的職工患病，確需住院治療的，必須憑定點(diǎn)醫(yī)院開具的入院通知書，用人單位證明，經(jīng)當(dāng)?shù)厣鐣ｋU(xiǎn)部門批準(zhǔn)后，在定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)（急診的，應(yīng)在住院的三天內(nèi)補(bǔ)辦手續(xù)，遇節(jié)假日順延）。第二十五條 職工患病在門診（含掛家庭病床）就醫(yī)的，醫(yī)療費(fèi)用先從個(gè)人醫(yī)療賬戶基金中支付，個(gè)人賬戶基金用完后，由職工自付。第二十四條 職工（含退休人員，下同）患病就醫(yī)，必須符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)條件，才能享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。第四章 職工患病就醫(yī)及基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇第二十三條 用人單位和職工從參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，并按規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的次月起，職工享受相應(yīng)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。第二十二條 統(tǒng)籌基金與個(gè)人賬戶分開核算、分開管理，互不擠占。第二十一條 統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶使用范圍按住院和門診醫(yī)療費(fèi)用劃分。第二十條 為照顧退休人員和年齡較大的職工，有條件的單位在初次參保時(shí)可為退休人員和45周歲以上的職工提供一次性醫(yī)療補(bǔ)助金，記入其個(gè)人賬戶。按職工年齡段劃入標(biāo)準(zhǔn)是：35周歲以下職工為本人工資收入的1%，%，%。第十八條 職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金（下稱統(tǒng)籌基金）屬社會共濟(jì)基金，是用人單位繳納的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)扣除劃入職工個(gè)人賬戶的部分（包括統(tǒng)籌基金的利息收入，收取的滯納金，各方資助和其他合法收入）。分立、合并（兼并）單位應(yīng)承擔(dān)原單位的職工醫(yī)療保險(xiǎn)責(zé)任。職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)不得減免。第十五條 用人單位和職工必須按規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，發(fā)生欠繳的，該單位職工及退休人員從次月1日起暫停享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇（職工個(gè)人賬戶余額可繼承使用），直至用人單位補(bǔ)足拖欠的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)（含逾期利息）和滯納金，方可恢復(fù)享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。第十四條 用人單位繳納的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)按原經(jīng)費(fèi)渠道列支。失業(yè)人員領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金期間應(yīng)繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，按《廣東省失業(yè)保險(xiǎn)規(guī)定》第二十二條執(zhí)行，屬于單位繳納的部分，由失業(yè)保險(xiǎn)基金支付，屬于個(gè)人繳納的部分，從本人領(lǐng)取的失業(yè)保險(xiǎn)金中扣繳。職工月平均工資收入超過當(dāng)?shù)芈毠ぴ缕骄べY300%的部分，不計(jì)征基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，低于當(dāng)?shù)芈毠ぴ缕骄べY80%的，按當(dāng)?shù)芈毠ぴ缕骄べY的80%計(jì)征。第十一條 用人單位應(yīng)繳納的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，按所屬全部職工月工資總額（統(tǒng)計(jì)口徑，下同）的6%計(jì)征。職工個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位在發(fā)放工資時(shí)代扣繳。第九條 政府運(yùn)用法律、行政、經(jīng)濟(jì)等手段保證職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的征集和給付。企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)一般控制在工資總額的4%以內(nèi)，從職工福利費(fèi)中列支，福利費(fèi)不足列支的部分，經(jīng)報(bào)同級財(cái)政部門核準(zhǔn)后可列入成本。第六條 國家公務(wù)員在參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，享受醫(yī)療補(bǔ)助政策，具體辦法另定。醫(yī)療費(fèi)支付不足部分，由當(dāng)?shù)卣畮椭鉀Q。第五條 實(shí)施職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)后，離休干部、老紅軍的醫(yī)療待遇不變，醫(yī)療費(fèi)用按原資金渠道解決，支付確有困難的，由當(dāng)?shù)卣畮椭鉀Q。財(cái)政、衛(wèi)生等有關(guān)部門按照職能分工，協(xié)同做好規(guī)定的實(shí)施工作。按屬地管理原則，中央、省及外地駐河源單位及其全部職工依據(jù)本規(guī)定執(zhí)行。第一章 總則第一條 為推進(jìn)我市醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革，保障職工基本醫(yī)療，促進(jìn)經(jīng)濟(jì)發(fā)展，維護(hù)社會安定，根據(jù)《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》(國發(fā)[1998]44號，以下簡稱《決定》)和有關(guān)法律、法規(guī)，結(jié)合我市實(shí)際，制定本規(guī)定。市政府決定市直機(jī)關(guān)事業(yè)單位從今年5月1日起實(shí)施職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，以后再逐步覆蓋到所有企業(yè)。三十四、醫(yī)保中心審核結(jié)算罰扣有哪幾種情形？（一）無正當(dāng)理由拒絕為本市醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員提供相應(yīng)醫(yī)療服務(wù)；（二）不按醫(yī)療保險(xiǎn)限定的劑量開藥、出院帶藥或不按醫(yī)囑或處方為參保人員提供檢查、治療及配藥，存在串換診療項(xiàng)目或藥品情形的；（三）不嚴(yán)格執(zhí)行診療常規(guī)和技術(shù)操作規(guī)程，非病情需要重復(fù)使用醫(yī)療儀器設(shè)備為參保人員檢查，或不根據(jù)病情進(jìn)行治療、用藥、選擇醫(yī)用材料的；（四）將參保人員個(gè)人資料提供給他人使用或?qū)⒎亲≡簠⒈Ｈ藛T辦理虛假住院、掛名住院或在院期間掛床等；（五）采取分解住院、重復(fù)住院等違規(guī)手段騙取住院人次或費(fèi)用、增加參保人員醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)的；（六）對不符合入院標(biāo)準(zhǔn)入院所發(fā)生的費(fèi)用，符合出院標(biāo)準(zhǔn)故意延長住院時(shí)間所發(fā)生的費(fèi)用；月度審核過程中項(xiàng)目不明確、二次返院未經(jīng)審批的。三十三、目前醫(yī)保對各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的哪些方面加強(qiáng)了監(jiān)管？醫(yī)保中心逐步對醫(yī)院加強(qiáng)了監(jiān)督管理力度。（二）出入院結(jié)算。持醫(yī)?？ǖ尼t(yī)?；颊咴卺t(yī)院門診、急診治療普通疾病，可由病人現(xiàn)金支付或醫(yī)療保險(xiǎn)卡刷卡支付，醫(yī)療保險(xiǎn)卡金額支付時(shí)不足部分由病人現(xiàn)金支付。一、二級醫(yī)院轉(zhuǎn)往我院的醫(yī)?；颊邞?yīng)補(bǔ)交起付線差額；我院轉(zhuǎn)入一、二級醫(yī)院的患者不需再交起付金額。即醫(yī)?；颊呷胱∥以褐委煟t(yī)療費(fèi)用以800元為起點(diǎn)，醫(yī)療費(fèi)用超出部分納入醫(yī)保統(tǒng)籌；醫(yī)療費(fèi)用在起點(diǎn)以內(nèi)的，由患者支付全額醫(yī)療費(fèi)用。醫(yī)保中心審核科視費(fèi)用單據(jù)情況采取抽樣項(xiàng)目審核、同比放大扣減，于次月10日產(chǎn)生《應(yīng)付賬》，并按50%結(jié)算，余額部分視執(zhí)行政策和基金結(jié)余情況納入年終結(jié)算?！胺浅Ｒ?guī)病案”單次費(fèi)用中統(tǒng)籌支付，在兩個(gè)月度結(jié)算指標(biāo)額以上的住院費(fèi)，按50%結(jié)算，余額部分視執(zhí)行政策和基金結(jié)余情況納入年終結(jié)算。非常規(guī)病案的9個(gè)病種包括：（單純手術(shù)費(fèi)1500元）；（血液系統(tǒng)腫瘤）；；；；、慢性腎功能衰竭；；、膽總管結(jié)石；。急診搶救直接轉(zhuǎn)入住院治療的，急診搶救的醫(yī)療費(fèi)用并入住院費(fèi)用，計(jì)一個(gè)住院人次結(jié)算。平均定額標(biāo)準(zhǔn)是一個(gè)社保下，醫(yī)院所有醫(yī)保病人的年終總統(tǒng)籌醫(yī)療費(fèi)用的平均值，不是某一個(gè)參?；颊咭淮巫≡嘿M(fèi)用的最高限額。二十五、參保人發(fā)生傷病后，是不是醫(yī)療保險(xiǎn)金都可支付？有下列情形之一的，其就醫(yī)所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，基本醫(yī)療保險(xiǎn)金不予支付：(一)醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目、藥品目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施和支付標(biāo)準(zhǔn)以外的醫(yī)療費(fèi)用；(二)不符合規(guī)定在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和非定點(diǎn)零售藥店就醫(yī)購藥發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；(三)因違法犯罪、自殺、自殘、酗酒等發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；(四)交通、醫(yī)療、藥事事故等其他賠付責(zé)任支付的醫(yī)療費(fèi)用；(五)職工工傷（