【正文】 4）司法鑒定、勞動鑒定；（5）交通肇事事故；（6）醫(yī)療事故及后遺癥所增加的部分；（7）勞動行政部門規(guī)定的其他不予支付的部分。三是門診特定病種用藥應(yīng)符合基本醫(yī)療保險目錄規(guī)定，應(yīng)與病種相符，嚴禁分解處方、以藥換藥等弄虛作假行為，做到因病施治、合理用藥、合理收費、避免浪費。城區(qū)門診特定病種定點醫(yī)療機構(gòu)為：新沂市人民醫(yī)院、新沂市中醫(yī)院、新沂市鐵路醫(yī)院、和新沂市廣慈醫(yī)院；鎮(zhèn)級單位門診特定病種患者可在所在鎮(zhèn)定點醫(yī)療機構(gòu)就診，也可到城區(qū)定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)購藥。門診特定病種半年補助限額標(biāo)準：門診特定病種 癌癥放療、化療、介入治療 尿毒癥患者透析 器官移植 抗排異治療 高血壓病III期 冠心病 肺心病 糖尿病 嚴重胃及 十二指腸潰瘍 肺結(jié)核（合并 大咯血除外）精神病 半年限額 1500元門診特定病種股骨頭壞死的保守治療半年限額 1000元4500元 3000元類風(fēng)濕伴有關(guān)節(jié)功能障礙療 慢性骨髓炎1000元 700元800元 800元 1000元 800元元 800元慢性白血病及慢性再障 高血脂合并脂肪肝（中度）腦梗塞伴有偏癱恢復(fù)期治療 系統(tǒng)性紅斑狼瘡 慢性活動性肝炎1200元 800元 80元0 1500元 1000元600元 慢性前列腺炎 700元500元 腰間盤突出 800元（4）門診特定病種的就醫(yī)管理。門診特定病種醫(yī)療費用結(jié)算實行刷卡支付、定點醫(yī)院每月結(jié)算的方法。嚴重胃及十二指腸潰瘍；慢性骨髓炎；慢性前列腺炎；腰椎間盤突出；肺結(jié)核（合并有大咯血者才除外）；高血壓合并脂肪肝（中度以上）；每年體檢鑒定一次。癌癥患者放療、化療、介入治療；腦梗塞伴有偏袒的恢復(fù)期治療。（2）門診特定病種的體檢鑒定期限規(guī)定。參保患者可再當(dāng)年11月份前申報次年門診特定病種，12月初由專家組集中予以鑒定。我市醫(yī)療保險門診特定項目、門診特定病種有哪些規(guī)定？（1）門診特定病種的體檢鑒定規(guī)定。異地就醫(yī)所發(fā)生的醫(yī)療費用先由個人墊付，符合規(guī)定的門、急診費用在個人賬戶中支付；符合規(guī)定的住院費用，需支付與我市同級醫(yī)療相同的起付標(biāo)準；起付標(biāo)準以上至最高支付限額以下的醫(yī)療費用個人自付比例增加15%；超過統(tǒng)籌基金最高支付限額的費用，個人自付比例增加12%。市外傳真的住院費用，無論該次住院為年內(nèi)第幾次住院，起統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準均為800元（退休560元）；起付標(biāo)準以上至30000元部分及進入大病醫(yī)療救助基金支付的部分，個人自付比例增加10%。（3）結(jié)算提供材料：住院發(fā)票原件及復(fù)印件；住院費用匯總明細清單（需加蓋住院收費章）；住院病案復(fù)印件；住院費用匯總明細清單（需加蓋住院收費章）；住院病案復(fù)印件（醫(yī)院蓋章），病案包括：住院病案首頁、出院記錄（加復(fù)一份）、入院記錄、手術(shù)記錄、各項檢查報告單、長期醫(yī)囑、臨時醫(yī)囑。統(tǒng)籌基金支付住院醫(yī)療費用標(biāo)準為：統(tǒng)籌基級 別 金支付標(biāo)準 一級定點醫(yī)療機構(gòu) 二級定點醫(yī)療機構(gòu) 外埠定點醫(yī)療機構(gòu)統(tǒng)籌基住院醫(yī)療費用 金支付標(biāo)準 在“三個 目錄”內(nèi)（甲類）在“三個目起付標(biāo)準 在職 200元 400元 800元 在職 統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準以上至3000元 82% 3001至10000元 10001至30000元90% 93%退休 140元 280元 560元 退休個人擔(dān)負 統(tǒng)籌基金 18% 10% 7%% 93% %個人擔(dān)負 % 7% % 錄” 內(nèi)（乙類）個人先行自付10%后，再按甲類支付標(biāo)準計算支付參保后如何辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院及轉(zhuǎn)外計算？（1）辦理程序：經(jīng)會診后確需轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院者，由科主任提出申請；本市二級醫(yī)院填寫《新沂市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險市外轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院審批表》，經(jīng)定點醫(yī)院及參保單位簽字蓋章后；報市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)審批、蓋章、登記，轉(zhuǎn)往市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)確定的規(guī)定醫(yī)院。符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的住院費用由統(tǒng)籌基金按比例分段支付，基本醫(yī)療保險年累計最高支付限額為五萬元。（5）定點醫(yī)療機構(gòu)向參保人員提供基本醫(yī)療保險范圍外的服務(wù)、或乙類項目需先行自付時必須先向病家說明，并由病人或代理人簽字確認（搶救病例，先搶救后補辦手續(xù)）。（3）辦理住院手續(xù)后醫(yī)保卡為住院?？顟B(tài)，在門診不能使用。《醫(yī)療保險證》留在住院處，《醫(yī)療保險病歷》留在病房，出院時由定點醫(yī)療機構(gòu)分別填寫有關(guān)記錄后交還給參保人員。在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的門、急診醫(yī)療費用，屬三個目錄（藥品、診療項目、服務(wù)設(shè)施）范圍的，由個人賬戶資金刷卡支付，個人賬戶資金不足，三個目錄范圍以外或乙類項目需先行自負10%的費用，由參保人員現(xiàn)金支付，門急診搶救以及門急診留院觀察轉(zhuǎn)入住院的病人，其門診醫(yī)療費用與住院費用合并計算，按住院規(guī)定結(jié)算。購藥費用刷卡結(jié)算，藥品目錄范圍以外或乙類藥需先行自負10%的藥品費，應(yīng)由個人現(xiàn)金支付。參保后如何到定點零售藥店購藥？ 參保人員持本人的有效醫(yī)療保險證、醫(yī)療保險病歷、醫(yī)療保險卡，可以到新沂市任何一家醫(yī)療保險定點零售藥店購藥。個人賬戶中的本金和保個人所有，可以結(jié)轉(zhuǎn)試用和依法繼承，不得提取現(xiàn)金和挪作他用?；踞t(yī)療保險統(tǒng)籌基金一年最高支付限額為五萬元。金的征收由財政和地稅部門負責(zé)，基金征收后存入社會保險基金財政專戶，?？顚Ｓ?，實行收支理。加基本醫(yī)療保險的用人單位及職工必需參加大病醫(yī)療救助。已建立補充醫(yī)療保險的企業(yè)可將部分補充醫(yī)療保險費，按職工工齡或其它條件劃入不同數(shù)額，委托社會保險經(jīng)辦機構(gòu)記入職工基本醫(yī)療保險個人帳戶，其余部分作為醫(yī)療共濟金，共濟金不實行社會統(tǒng)籌，由企業(yè)專人專帳管理，使用情況每年至少向全體職工或職代會公布一次，接受群眾監(jiān)督第四篇：新沂城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險政策問答新沂城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險政策問答 20111120 醫(yī)療保險基金是如何籌集與管理的？本醫(yī)療保險費由參保單位和參保人員雙方共同繳納。十七、企業(yè)如何建立補充醫(yī)療保險？為保障職工在基本醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上適當(dāng)提高醫(yī)療保障水平，有條件的企業(yè)（含財政不撥款的事業(yè)單位）可建立補充醫(yī)療保險。在基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額以上至15萬元的部分（符合基本醫(yī)療保險三個目錄），由大額醫(yī)療救助金支付90%，個人負擔(dān)10%。十六、如何籌集和管理使用大額醫(yī)療救助金？為減輕職工患大病后就醫(yī)的個人負擔(dān)，我區(qū)建立了大額醫(yī)療救助金制度。十五、基本醫(yī)療保險支付部分費用的診療項目范圍有哪些？個人自付比例分別是多少？（一）診療設(shè)備及醫(yī)用材料類1．應(yīng)用x射線計算機體層攝影裝置（CT）、立體定向放射裝置（r刀、x刀），僅限于中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病的治療；微波刀治療；心臟及血管造影X線機（含數(shù)字減影設(shè)備）、核磁共振成像裝置（MRI）、單光子發(fā)射電子計算機掃描裝置（SPECT）、彩色多普勒儀、醫(yī)療直線加速器等大型醫(yī)療設(shè)備進行的檢查、治療項目，個人先自負30%；2．體外震波碎石治療費用，個人先自負30%；3．高壓氧治療費用，個人先自負20%；4．心臟起搏器、人工關(guān)節(jié)、人工晶體、人工喉、血管支架等體內(nèi)置換的人工器官、體內(nèi)置放材料費用，個人先自負20%；5．省物價部門規(guī)定的可單獨收費超過100元以上的一次性醫(yī)用材料費用，個人先自負20%。（二）門診科病床按普通床位費標(biāo)準支付；門、急診簡易床4元；輸入液床（椅）1元。醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項目就（轉(zhuǎn)）診交通費、急救車費；空調(diào)費、電視費、取暖費、電話費、食品保溫箱費、產(chǎn)婦衛(wèi)生費、電爐費、微波爐費、電冰箱費及損壞公物賠償費等；陪護費、護工費、洗理費、門診煎藥費、藥引子費、中藥材加工費、尸體存放費；膳食費、營養(yǎng)費；書刊、報紙費、文娛活動費以及其他特需生活服務(wù)費用。（四）治療項目類1．各類器官或組織移植的器官源或組織源；2．除腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或組織移植；3．近視眼矯形術(shù)；4．氣功療法、音樂療法、保健性的營養(yǎng)療法、磁療等輔助性治療項目。十二、醫(yī)療保險不予支付費用的診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項目范圍有哪些？診療項目（一）服務(wù)項目1．掛號費、院外會診費、病歷工本費等；2．出診費、檢查治療加急費、定點手術(shù)附加費、優(yōu)質(zhì)優(yōu)價費、自請?zhí)貏e護士等特需醫(yī)療服務(wù)；（二）非疾病治療項目類：1．各種美容、健美項目以及非功能性整容、矯形手術(shù)等；2．各種減肥、增胖、增高項目；3．各種健康體檢；4．各種預(yù)防、保健性的診療項目；各種醫(yī)療咨詢、醫(yī)療鑒定。十一、我區(qū)基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付范圍有哪些？（一）符合規(guī)定住院條件的疾病并住院治療的；（二）患《日照市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付范圍》第九條所列疾?。簮盒阅[瘤患者放、化療及其后的對證檢查、用藥治療和晚期保守治療；尿毒癥患者的透析治療；器官移植患者的抗排異治療；高血壓病三期（有心、腦、腎并發(fā)癥之一者）；5肺心?。ǔ霈F(xiàn)右心衰竭者）；哮喘（年住院三次以上者）；糖尿?。ê喜⒏腥净蛴行?、腎、眼、神經(jīng)并發(fā)癥之一者）；類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（出現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形并功能障礙者）；系統(tǒng)性紅斑狼瘡（有心、肺、腎、肝及神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥之一者）；再生障礙性貧血；1白血?。ㄐ枥^續(xù)化療者）；1冠心病；1腦血管病（腦出血、珠網(wǎng)膜下腔出血、腦血栓形成）；1肝硬化時代償期（慢性活動性肝炎）；1甲狀腺功能亢進癥；1痛風(fēng)；1紅細胞增多癥；1各種腎病引起的腎功能不全；1結(jié)核?。ɑ顒悠冢?；精神??；2銀屑病；2慢性心功能不全（心功能IV級以上）；2血小板減少性紫癜；2白塞氏綜合癥；2克羅恩??；2原發(fā)性血小板增多癥；2重癥肌無力；2腦白質(zhì)多發(fā)性硬化??；2骨髓增生異常綜合癥；融血性貧血；3骨髓纖維化；3硬皮??；3股骨頭缺血性壞死；3帕金森氏綜合癥；3其他經(jīng)勞動保障行政部門認可的可納入統(tǒng)籌基金支付范圍的慢性疾病。按照規(guī)定，只有符合《門診醫(yī)療證》確定的疾病及其并發(fā)癥發(fā)生的醫(yī)療費，才能納入統(tǒng)籌基金支付范圍。并根據(jù)本人意見確定一個一級以上的醫(yī)院作為本人的定點醫(yī)療機構(gòu)。在急診觀察室期間治療后直接出院的，應(yīng)由統(tǒng)籌基金支付的費用暫由個人墊付，憑定點醫(yī)療機構(gòu)出具的急診證明等每季度由單位到醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)報銷；急診觀察治療轉(zhuǎn)為住院治療的，其費用與住院治療合并計算，按住院治療結(jié)算。超量帶藥的費用由個人自付（原則上帶藥費用總金額不能超過300元）。應(yīng)由統(tǒng)籌基金和大額救助金支付的費用由定點醫(yī)療機構(gòu)與社會醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)結(jié)算。使用中藥飲片所發(fā)生的費用，除基本醫(yī)療保險基金不予支付的藥品外，均按基本醫(yī)療保險的規(guī)定支付。六、使用《藥品目錄》中的不同藥品支付原則有何不同？使用“甲類目錄”的藥品所發(fā)生的費用，需由統(tǒng)籌基金支付的全部按比例報銷；使用“乙類目錄”所發(fā)生的費用，先由個人自付5%以后再按比例進行報銷；使用帶“適、限、★”號的，個人先自付10%后再按比例進行報銷。藥品名稱采用通用名，并標(biāo)明劑型?！端幤纺夸洝匪兴幤钒ㄎ魉?、中成藥、中草藥和中藥飲片。異地轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院治療費先由個人墊付，需由統(tǒng)籌基金支付的，出院后憑異地轉(zhuǎn)診審批表、出院疾病診斷書、住院病歷、醫(yī)囑復(fù)印件、各種費用明細單及有效費用單據(jù)，經(jīng)用人單位報勞動保障行政部門審核后，由社會保險經(jīng)辦機構(gòu)支付，其起付標(biāo)準、最高支付限額及個人負擔(dān)比例與在本市相同。轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院的原則：接診醫(yī)院相關(guān)疾病的診療水平必須高于本市，先省內(nèi)后省外。超量帶藥的費用由個人自付（原則上帶藥費用總金額不能超過300元）。應(yīng)由統(tǒng)籌基金和大額救助金支付的費用由定點醫(yī)療機構(gòu)與社會醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)結(jié)算。長期駐外和異地居住的人員均不發(fā)放個人帳戶卡。三、長期駐外和異地居住人員個人帳戶如何管理？長期駐外是指在本處行政區(qū)域以外連續(xù)工作1年以上的在職職工，個人帳戶金額應(yīng)參保人申請，可將結(jié)余金額一次性或按支付給個人。參保職工門診就醫(yī)可持《基本醫(yī)療保險證》、《醫(yī)療保險個人帳戶卡》到統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)所有定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店就醫(yī)購藥，符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的醫(yī)療費用，直接與醫(yī)療機構(gòu)或藥店劃卡即時結(jié)算，并可查詢個人帳戶資金使用情況。有條件的企業(yè)可以建立補充醫(yī)療保險，這又增加了個人帳戶金額。二、如何建立和使用醫(yī)療保險個人帳戶？基本醫(yī)療保險個人帳戶是社會保險經(jīng)辦機構(gòu)為參保職工建立的醫(yī)療保險終身帳戶，是記錄、儲存?zhèn)€人帳戶金額的專用帳戶，它以參保職工本人身份證號碼作為終身醫(yī)療保險號碼。用人單位招用人員，應(yīng)在招用后30日內(nèi)為其辦理參加醫(yī)療保險手續(xù)。首次繳費時需預(yù)繳3個月的基本醫(yī)療保險費。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險不予支付費用的情況有哪些呢？城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險不予支付費用的情況有：（1）因公出國（境）期間的醫(yī)療費用；（2）因交通肇事及醫(yī)療事故發(fā)生的醫(yī)療費用；（3）因違法犯罪、酗酒、斗毆、自殺、自殘等發(fā)生的醫(yī)療費用；（4）因工（公）傷、企業(yè)女職工生育發(fā)生的醫(yī)療費用；（5）其他不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金支付范圍的醫(yī)療費用。城鎮(zhèn)職工調(diào)動單位后基本醫(yī)療保險關(guān)系如何轉(zhuǎn)移？參保職工在同一經(jīng)辦機構(gòu)所管理的參保單位之間流動，應(yīng)辦理統(tǒng)籌范圍內(nèi)轉(zhuǎn)移，社會保障卡繼續(xù)使用，個人帳戶余額隨之轉(zhuǎn)移。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保單位欠繳醫(yī)療保險費對參保職工有哪些影響？單位欠繳醫(yī)療保險費，欠繳職工不享受醫(yī)療保險待遇，還影響職工的連續(xù)繳費年限。那城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險規(guī)定的慢性病病種有哪些？如何申領(lǐng)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險慢性病補助證呢？城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險規(guī)定的慢性病共有27種：（1）惡性腫瘤；（2）肺源性心臟?。唬?）尿毒癥；（4）消化性潰瘍（胃、十二指腸潰瘍）；（5）慢性支氣管炎；（6）銀屑?。唬?）潰瘍性結(jié)腸炎；（8）肺結(jié)核；（9）腦出血腦梗塞；（10）系統(tǒng)性紅斑狼瘡；（11）精神?。唬?2）前列腺增生；（13）糖尿??；（14）器官移植；（15）頸腰椎病（椎間盤突出）；（16）冠心??；（17）高血壓（Ⅱ期）；（18）類風(fēng)濕??；（19）甲亢、甲低；（20）慢性肝炎（乙肝）；（21）慢性腎炎、腎病綜合癥；（22）股骨頭壞死；（23）再生障礙性貧血、白血?。唬?4）垂體瘤（催乳素瘤）；（25）帕金森氏??；（26）癲癇；（27）特發(fā)性疾?。ǘ喟l(fā)性肌炎、神經(jīng)性皮炎、皮肌炎、硬化病、重癥肌無力）。25萬元以上