【正文】 違反本辦法規(guī)定的不誠信行為納入本市信用評價體系。 第 八十九 條 市（區(qū)）社會保險行政部門、市（區(qū)）社會保險機(jī)構(gòu)及其工作人員在基本醫(yī)保管理、監(jiān)督工作中不履行職責(zé)或不正確履行職責(zé)的，依法追究行政 責(zé)任；涉嫌犯罪的，移送司法機(jī)關(guān)依法處理。 第 九十 條 醫(yī)療保險關(guān)系行政相對人對市社會保險行政部門、市社會保險機(jī)構(gòu)作出的具體行政行為不服的，可依法申請行政復(fù)議或提起行政訴訟。 第 九 章 附則 第 九十一 條 基本醫(yī)療視繳年限的確認(rèn)標(biāo)準(zhǔn)為： 43 （一）流動到我市就業(yè)并參保的人員： 《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保制度的決定》（國發(fā)〔 1998〕 44 號 )規(guī)定各地建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保制度最后限期（ 1999 年 12 月）前，經(jīng)本市社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確認(rèn)的基本養(yǎng)老保險繳費(fèi)年限（含視繳年限）計算為本市基本醫(yī)保的視同繳費(fèi)年限。 2022年 7月 1日起跨統(tǒng)籌區(qū)流動到本市就業(yè)并參加職工基本醫(yī)保的參保人按照《關(guān)于印發(fā)流動就業(yè)人員基本醫(yī)療保障關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)暫行辦法的通知》（人社部發(fā)〔 2022〕 191 號 )的規(guī)定，辦理了 職工基本醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)的，其從異地轉(zhuǎn)入的職工基本醫(yī)保實(shí)際繳費(fèi)年限計算為本市基本醫(yī)保視同繳費(fèi)年限。 （二）原行業(yè)統(tǒng)籌駐粵及省屬單位參保人： 在本市各區(qū)建立職工基本醫(yī)保制度前有效的基本養(yǎng)老保險的實(shí)際繳費(fèi)年限計算為本市職工基本醫(yī)保視同繳費(fèi)年限。實(shí)施《關(guān)于原行業(yè)統(tǒng)籌駐粵單位社會保險實(shí)行屬地管理有關(guān)問題的補(bǔ)充通知》（粵勞社〔 2022〕 59 號）前，即 2022 年 5 月前參加本市職工社會醫(yī)療保險的年限計算為我市職工基本醫(yī)保實(shí)際繳費(fèi)年限。 在本省省級社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（以下簡稱省社保局）辦理退休以及養(yǎng)老保險關(guān)系轉(zhuǎn)入我市的，經(jīng)省社保局確認(rèn)的養(yǎng)老保險視同繳費(fèi)年限計算為本市基本醫(yī)保的視同繳費(fèi)年限。 （三） 中央部屬單位的參保人 :在本市各區(qū)實(shí)施《關(guān)于印發(fā)全省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保制度改革規(guī)劃方案的通知》（粵府〔 1999〕 31 號）前，符合國家政策規(guī)定的連續(xù)工齡計算為本 44 市基本醫(yī)保視同繳費(fèi)年限。 第 九十二 條 本辦法第三十 四 條 “連續(xù)按月繳費(fèi)滿 3 個月 ”是指，參保人在出院或發(fā)生 門診特定病種、門診慢性病種費(fèi) 用的當(dāng)月前（不含當(dāng)月），須連續(xù)足額繳費(fèi)滿 3 個月。 第 九十三 條 本辦法第三十五條規(guī)定的經(jīng)市、區(qū)屬三級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診情況 ， 必須符合以下條件： （一） 病情危重需轉(zhuǎn)診搶救的。 （二） 經(jīng)多次檢查會診，診斷仍不明確的。 （三） 專科疾病，市內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)因條件有限難以診治的。 （四） 因病情需要做本市未開展的檢查或治療項(xiàng)目的。 第 九十四 條 本辦法第三十 七 條，參保人在選定的 2 家市內(nèi) 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)享受門診特定病種待遇，從 2022 年 1 月 1日起實(shí)施， 2022 年不受選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)限制。 第 九十五 條 本辦法第 六十九 條，居民身份參保人享受2022 年 1—6 月申請新增門診慢性病種待遇的，其病種年度限額按一年標(biāo)準(zhǔn)核定，不需折算； 7 月 1 日 （含）起申請 新增 門診慢性病種待遇的，其病種年度限額按剩余月份折算。 第 九十六 條 本辦法所述的市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)報銷比例，按其醫(yī)院級別對應(yīng)我市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)類別確定，即一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)對應(yīng)我市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)一類，二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)對應(yīng)我市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)二類，未定級和三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)對應(yīng)我市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)三類。 第 九十 七 條 原《佛山市基本醫(yī)療保險門診特定病種藥 45 品目錄》中的病種名稱對應(yīng)本辦法所述門診特定病種及門診慢性病種（詳見《門診特定病種目錄》、《門診慢性病種 目錄》），原對應(yīng)病種藥品目錄適用范圍不變。 第九十 八 條 市社會保險基金管理局可根據(jù)實(shí)際情況對本辦法中基本醫(yī)保經(jīng)辦規(guī)定作相應(yīng)調(diào)整。 第 九十 九 條 本 辦法由市人力資源和社會保障局 負(fù)責(zé)解釋 。 第 一百 條 本辦法自 2022 年 1 月 1 日起施行， 《佛山市居民門診基本醫(yī)療保險制度指導(dǎo)意見》（佛府辦 [2022]123號）、 《佛山市城鎮(zhèn)職工參加居民門診基本醫(yī)療保險指導(dǎo)意見》（佛府辦 [2022]272 號） 、 《佛山市居民住院基本醫(yī)療保險辦法》（佛府辦 [2022]40 號）、《佛山市職工基本醫(yī)療保險辦法》（佛府辦 [2022]50 號）自本 辦法施 行之日起廢止。 46 附件一 國家基本醫(yī)療保障醫(yī)療康復(fù)項(xiàng)目 序號 項(xiàng)目名稱 限定支付范圍 1 運(yùn)動療法 限器質(zhì)性病變導(dǎo)致的肌力、關(guān)節(jié)活動度和平衡功能障礙的患者， 1 個疾病過程支付不超過 3 個月，每日支付不超過 2 次（包括項(xiàng)目合并計算）。與偏癱、腦癱或截癱肢體綜合訓(xùn)練同時使用時只支付其中一項(xiàng)。 2 偏癱肢體綜合訓(xùn)練 1 個疾病過程支付不超過 3 個月，與運(yùn)動療法同時使用時只支付其中之一項(xiàng)。 3 腦癱肢體綜合訓(xùn)練 限兒童。 3 歲以前，每年支付不超過 6 個月， 3 歲以后，每年支付不超過 3 個月，支付總年限不超過 5 年，與運(yùn)動療法同時使用時只支付其中之一項(xiàng)。 4 截癱肢體綜合訓(xùn)練 1 個疾病過程支付不超過 3 個月，與運(yùn)動療法同時使用時，只支付其中之一項(xiàng)。 5 作業(yè)療法 限器質(zhì)性病變導(dǎo)致的生活、工作能力障礙。 1 個疾病過程支付不超過 3 個月，每日支付不超過 1 次 6 認(rèn)知知覺功能障礙訓(xùn)練 限器質(zhì)性病變導(dǎo)致的認(rèn)知知覺功能障礙。 1 個疾病過程支付不超過 3 個月。 7 言語訓(xùn)練 限器質(zhì)性病變導(dǎo)致的中、重度語言障礙。 1 個疾病過程支付不超過 3 個月。每日支付不超過 1 次 8 吞咽功能障礙訓(xùn)練 限中、重度功能 障礙。限三級醫(yī)院康復(fù)科或康復(fù)?？漆t(yī)院使用， 1 個疾病過程支付不超過 3 個月。 9 日常生活能力評定 限本目錄所列康復(fù)項(xiàng)目在具體實(shí)施中涉及的日常生活能力評定， 1 個疾病過程支付不超過 4 次。 10 康復(fù)綜合評定 有明確的功能障礙；評定由 3 名以上專業(yè)人員開展，至少包含兩個評估項(xiàng)目；一個住院期間醫(yī)保支付不超過三次；兩次評定間隔時間不短于 14 天。 11 吞咽功能障礙檢查 一個疾病過程支付不超過三次。 12 手功能評定 明確手功能障礙患者，總時間不超過 90 天，評定間隔時間不短于 14 天。 13 平衡試驗(yàn) 評定間隔時間 不短于 14 天。 14 平衡訓(xùn)練 有明確的平衡功能障礙，一個疾病過程支付不超過 90 天。 15 表面肌電圖檢查 有明確的神經(jīng)肌肉功能障礙，一個疾病過程支付不超過兩次。 16 輪椅技能訓(xùn)練 需要長期使用輪椅且能夠自行操作的患者，支付不超過 30 天。 17 耐力訓(xùn)練 由于疾病或損傷導(dǎo)致的全身運(yùn)動耐力下降患者，一個疾病過程支付不超過 90 天。 18 大關(guān)節(jié)松動訓(xùn)練 有明確的關(guān)節(jié)活動障礙，一個疾病過程支付不超過 90 天。 19 徒手手功能訓(xùn)練 有明確的手功能障礙，一個疾病過程支付不超過 90 天。 20 截肢肢體綜合訓(xùn)練 上肢訓(xùn)練支付不超過 30 天，下肢訓(xùn)練支付不超過 20 天，髖關(guān)節(jié)或肩關(guān)節(jié)離斷、高位大腿截肢訓(xùn)練支付不超過 90天。 21 小兒行為聽力測試 6 歲以下疑似聽力障礙的兒童，由取得聽力師或助聽器驗(yàn)配師資格并經(jīng)過小兒聽力學(xué)培訓(xùn)的人員操作。 22 孤獨(dú)癥診斷訪談量表 6 歲以下疑似孤獨(dú)癥患兒。 47 (ADI)測評 23 日常生活動作訓(xùn)練 存在日常生活活動能力障礙（ ADL）的患者，重度患者支付不超過 90 天，中度患者支付不超過 60 天，輕度患者支付不超過 30 天，每 14 天訓(xùn)練經(jīng)功能量表評定后取得明確功能進(jìn)步才可繼續(xù)支付。 24 職業(yè)功能訓(xùn)練 法定就業(yè)年齡段且有就業(yè)意愿，經(jīng)過 PARQ 醫(yī)學(xué)篩查適合進(jìn)行職業(yè)功能訓(xùn)練的患者，支付不超過 90 天。 25 精神障礙作業(yè)療法訓(xùn)練 限精神障礙康復(fù)期患者。在精神衛(wèi)生機(jī)構(gòu)或康復(fù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，由具有資格的精神衛(wèi)生專業(yè)人員或在其指導(dǎo)下的社工操作，每年支付不超過 90 天，每天支付不超過一次。 26 減重支持系統(tǒng)訓(xùn)練 由神經(jīng)、肌肉、骨骼疾患導(dǎo)致的獨(dú)立行走障礙患者，支付不超過 30 天。 27 電動起立床訓(xùn)練 住院期間，以減少臥床并發(fā)癥為治療目的或者以直立行動為康復(fù)目標(biāo)，支付不超過 30 天。 28 兒童聽力障礙語 言訓(xùn)練 6 歲以下聽力障礙兒童，由取得聽覺口語師資格的人員開展，以個別化訓(xùn)練為主要方式，每周最多支付一次，支付不超過一年。 29 言語能力篩查 疑似言語功能障礙患者，不包括言語功能不能恢復(fù)的患者，一個疾病過程支付不超過兩次。 48 附件二： 基本醫(yī)保門診特定病種目錄及基金支付限額標(biāo)準(zhǔn) 特 定門診當(dāng)年實(shí)際限額＝限額標(biāo)準(zhǔn) 247。12當(dāng)年剩余月份 [惡性腫瘤（放療）病種除外 ] 序號 病種名稱 基本醫(yī)療基金支付限 額標(biāo)準(zhǔn)（一年計） 備注 原病種名稱 1 精神分裂癥 4500 元 低限額病種 精神分裂癥 2 雙相情感障礙（躁狂抑郁性精神?。? 雙 相情感障礙（躁狂抑郁性精神?。? 3 癲癇所致精神障礙 癲癇所致精神障礙 4 分裂情感性障礙 分裂情感性障礙 5 持久的妄想性障礙（偏執(zhí)性精神?。? 持久的妄想性障礙（偏執(zhí)性精神?。? 6 精神發(fā)育遲滯伴發(fā)精神障礙 精神發(fā)育遲滯伴發(fā)精神障礙 7 泌尿系結(jié)石 門診 體外碎石 5000 元 低限額病種 泌尿系結(jié)石（體外碎石） 8 白內(nèi)障 門診 手術(shù)治療 5500 元 低限額病種 白內(nèi)障（手術(shù)治療） 9 惡性腫瘤（放療） 40000 元 中限額病種 惡性腫瘤（放療） 10 惡性腫瘤（化療、熱療） 惡性腫瘤（化療、熱療） 11 器官移植術(shù)后抗排斥治療 器官移植術(shù)后抗排斥治療 12 造血干細(xì)胞移植后（移植物抗宿主病及感染的治療） 造血干細(xì)胞移植后（移植物抗宿主病及感染的治療） 13 慢性丙型肝炎 45000 元 中限額病 種 丙肝 聚乙二醇干擾素 α 治療 14 血友?。蜃又委煟? 血友?。蜃又委煟? 15 重型 β 地中海貧血 重型 β 地中海貧血 16 尿毒癥門診透析治療 10 萬元，超出部分經(jīng)社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批解決。 高限額病種 慢性腎功能不全血液透析、腹膜透析治療 49 附件三： 基本醫(yī)療保險門診慢性病種目錄及基金支付限額標(biāo)準(zhǔn) 序號 病種名稱 基本醫(yī)療基金支付限額標(biāo)準(zhǔn)（一年計） 原病種名稱 1 地中海貧血 4500 元 地中海貧血 2 重癥肌無力 重癥肌無力 3 甲狀腺功能減退癥 甲狀腺功能減退癥 4 帕金森 病 帕金森氏綜合征 5 癲癇 癥 癲癇（需長期服藥的） 6 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（關(guān)節(jié)功能障礙） 7 混合性結(jié)締組織病 混合性結(jié)締組織病 8 原發(fā)性 干燥綜合癥 干燥綜合癥 9 糖尿病 5000 元 糖尿?。ㄓ刑悄虿“Y狀且空腹血糖＞＞） 10 慢性 乙型 肝炎 慢性肝炎 11 高血壓病 高血壓病 Ⅱ 期以上（含 Ⅱ 期） 12 腦卒中或其他腦器質(zhì)性疾病 腦血管疾?。X出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦血栓形成、腦栓塞）后遺癥及腦障礙性病變后遺癥 13 系統(tǒng)性紅斑狼瘡 系統(tǒng)性紅斑狼瘡 14 器質(zhì)性心臟病（心功能評級 2 級以上） 各種心臟病合并心功能不全 2 級以上（含2 級 15 耐多藥肺結(jié)核 耐多藥肺結(jié)核 16 慢性 腎小球 腎炎 5500 元 慢性腎炎 17 慢性阻塞性肺氣腫并反復(fù) 發(fā)作 慢性阻塞性肺氣腫并反復(fù)肺感染 18 惡性腫瘤非放、化療 惡性腫瘤（非放、化療） 19 慢性 再生障礙性貧血 再生障礙性貧血 20 血友病 血友病 21 腎病綜合征 腎病綜合征 22 肝硬化（失代償期） 肝硬化（失代償期） 門診慢性病種當(dāng)年實(shí)際限額＝限額標(biāo)準(zhǔn) 247。12當(dāng)年剩余月份 50 附件四： 佛山市基本醫(yī)保部分體內(nèi)置放材料 價格最高限價表 注： 髖關(guān)節(jié)套件主要組件為：假體、假體中控體、骨水泥槍、骨水泥、髖臼杯、內(nèi)襯、沖洗器、股骨頭、遠(yuǎn)端塞、螺釘、頭帽、骨栓、髖臼釘?shù)取? 膝關(guān)節(jié)套件主要組件為：膝關(guān)節(jié)置換系統(tǒng)、骨水泥、髕骨假體、股骨端植入物、脛骨關(guān)節(jié)面、脛骨基座、脛骨基座固定柄、填補(bǔ)塊、髕骨植入物等。 項(xiàng)目名稱 計價單位 價格最高限價 (元） 心臟起搏器 臺 35000 人工關(guān)節(jié) 人工髖關(guān)節(jié)（含全髖和半髖） 套 18000 人工膝關(guān)節(jié) 套 27000 人工晶體 只 2022 主動脈支架 個 76000 冠狀動脈支架 個 14000 頸胸腰椎內(nèi)固定系統(tǒng) 套 19000 51 附件五： 佛山市單病種付費(fèi)醫(yī)?；鸾Y(jié)算總費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn) 序號 病種 術(shù)式 總費(fèi)用（