【正文】 統(tǒng)籌基金支付范圍，其他醫(yī)療費用按 本辦法有關(guān)規(guī)定支付。 雙 相 （情感）障礙、 精神分裂癥、分裂情感性障礙、持久的妄想性障礙（偏執(zhí)性精神?。d癇所致精神障礙和精神發(fā)育遲滯伴發(fā)精神障礙等 6 種重性精神疾病， 定點醫(yī)療機構(gòu)可每180 天結(jié)算一次，每結(jié)算一次，需計算一次起付標準。病人在高等級醫(yī)療機構(gòu)治療病情穩(wěn)定，從三級或二級醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)往一級醫(yī)療機構(gòu)繼續(xù)治療的，轉(zhuǎn)入 醫(yī)療機構(gòu)即時結(jié)算的 不再計算起付標準。經(jīng)門診 、急診搶救無效死亡的，所發(fā)生的醫(yī)療費用可按住院的待遇核報。 第六十條 參保人符合以下情況的，可以按規(guī)定享受基本醫(yī)保待遇： 31 （一）本辦法第三十 六 條所述參保人，回到本市住院或需在當?shù)剞D(zhuǎn)院的，按照市內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)住院 或轉(zhuǎn)院的相關(guān)規(guī)定享受醫(yī)保待遇。 屬于個人自負 部分的醫(yī)療費由參保人直接與各定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算； 起付標準以上應由統(tǒng)籌基金支付的，社保經(jīng)辦機構(gòu)按照結(jié)算管理辦法的規(guī)定與定點醫(yī)療機構(gòu)直接結(jié)算。定點醫(yī)療機構(gòu)須在參保人入院時辦理社保登記手續(xù)，在參保人掛號、就診、結(jié)算時要對參保人身份認真審核、嚴格把關(guān)。 第 五 十 八 條 基本醫(yī)保實行定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)管理。 第 六 章 管理 30 第 五 十 七 條 既在本市又在異地同時參加基本醫(yī)保（指職工醫(yī)?；蚓用襻t(yī)保）的參保人，在異地已辦理過報銷手續(xù)，經(jīng)核準后，按本市的標準計算其 醫(yī)療待遇，扣除其在異地已享受的醫(yī)療待遇后，支付其差額部分的醫(yī)療待遇。 第五十 六 條 各區(qū)社?；鸸芾砭謱⒈Ｈ嗽趨^(qū)內(nèi)各醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的 普通門診 統(tǒng)籌基金支付金額（含一般診療費），按照 “總量控制、月度預付、年度清算、結(jié)余留用、超支不補 ”的原則與各醫(yī)療機構(gòu)進行結(jié)算管理。參保人在市外醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的 普通門診 醫(yī)療費用 統(tǒng)籌基金 不予支付。同一筆門診費用不能同時享受普通門診待遇、門診特定病種待遇或門診慢性病種待遇。 第五十 四 條 參保人一天只享受 1 診次（ 1 次掛號）普通門診醫(yī)保待遇。（《佛山市基本醫(yī)療保險普通門診 診療 項目 目錄 》見附表）。 中草藥每診次不超過 3 劑 、 每劑按 不超過 6 元納入核報范圍。 第四十九條 參保人到醫(yī)療機構(gòu)進行普通門診就診時，屬于《藥品目錄》中規(guī)定的藥品費用和納入報銷范圍的常規(guī)基本醫(yī)療服務(wù)項目（三大常規(guī)、心電圖、黑白 B 超、胸透、血糖監(jiān)測）所發(fā)生的費用，由統(tǒng)籌基金按以下規(guī)定支付： （一）一類醫(yī)療機構(gòu) 90%； （ 二）二類醫(yī)療機構(gòu) 70%； （三）三類醫(yī)療機構(gòu) 40%； 第五十條 一般診療費由統(tǒng)籌基金支付 70% 。 （三）材料費 。 28 第 四 十 八 條 下列醫(yī)療費用 不納入 普通門診 支付范圍： （一）門診掛號費、診查費、病歷工本費等（實行一般診療費的除外） 。 （五）上述（二）（三）（四）項以自然年度為限，若職工身份參保人的參保地與實際工作地或常住地或戶籍地不在本市同一區(qū)的，可在每年 1012 月選擇以常住地或?qū)嶋H工作地或戶籍地作為下一自然年度普通門診的待遇享受地，自1 月 1 日起生效。 （三） 上年度 12 月沒有參加基本醫(yī)保的，當年 1 月份后以職工身份參保的，以其自然年度內(nèi)首次參保屬區(qū)作為當年度普通門診待遇享受地。自然年度內(nèi)由職工身份轉(zhuǎn)換為居民身份的，轉(zhuǎn)換后以居民參保屬區(qū)作為普通門診待遇享受地。 具體名單由各區(qū)社會保險基金管理局公布。 第五章 普通門診 第四十 六 條 普通門診定點醫(yī)療機構(gòu)在各區(qū)已提供普通門診醫(yī)保服務(wù)的定點醫(yī)療機構(gòu)（截至 2022 年 12 月）范圍確 27 定（市第一人民醫(yī)院及市中醫(yī)院除外），原則 上以實行家庭醫(yī)生式簽約服務(wù)的醫(yī)療機構(gòu)為主導。 （二） 2022 年 1 月 1 日前已參加職工基本醫(yī)療保險，并在 2022 年 1 月 1 日（含）后符合本辦法第十四條規(guī)定的達到法定退休年齡人員。 2022 年 1 月 1 日（含 1 月 1 日）后首次參加基本醫(yī)療保險的參保人，退休 后不享受個人賬戶待遇。在職參保人參加二檔的， 由個人賬戶基金按 每月 元劃入社會保障卡醫(yī)保賬戶內(nèi)。 第四十 四 條 持有《中華人民共和國殘疾人證》的參保人，在定點醫(yī)療康復機構(gòu)進行的國家基本醫(yī)療保障醫(yī)療康復項目（見《國家基本醫(yī)療保障醫(yī)療康復項目》）的費用， 100%納入統(tǒng)籌基金核報范圍。門診特定病種、門診慢性病種用藥屬于對應病種目錄內(nèi)的，按甲類藥品 100%、乙類藥品 90%納入 核報范圍；門診特定病種用藥不屬于相應病種目錄內(nèi)的，其藥品費用不納入核報范圍。 （三）在本院范圍內(nèi)使用經(jīng)省藥監(jiān)部門批準并由市人力資源社會保障局公布的醫(yī)院制劑的費用，按 90%納入醫(yī)保核報范圍。 第四十 二 條 參保人住院（含家庭病床）用藥范圍管理按以下 規(guī)定執(zhí)行： 25 （一）按照《廣東省基本醫(yī)保、工傷保險和生育保險藥品目錄》（以下簡稱《藥品目錄》）的規(guī)定執(zhí)行，參保人使用目錄內(nèi)屬于甲類藥品的費用， 100%納入醫(yī)保核報范圍；屬于乙類藥品的費用， 90%納入醫(yī)保核報范圍。 （七）參保人進行物理治療時，以其當次住院發(fā)生的最高費用的兩個項目納入核報范圍。 ，單價 300 元（含 300元）以下的，按 100%納入基本醫(yī)保核報范圍；單價 300500元（含 500 元）的，按 90%納入基本醫(yī)保核報范圍 。 24 《最高限價表》范圍外的可納入基 本醫(yī)保核報范圍的體內(nèi)置放材料和各種人造器官，按項目實際價格計算：單價 14000 元（含 14000 元）以下的，按 70%納入基本醫(yī)保核報范圍；單價 14000 元 18000 元（含 18000 元）的，按 60%納入基本醫(yī)保核報范圍；單價 18000 元 48000 元（含 48000元）的，按 50%納入基本醫(yī)保核報范圍；單價 48000 元以上的金額部分，統(tǒng)籌基金不予支付。 （五）檢查、化驗、治療等過程中的各類加收費用，按70%納入基本醫(yī)保核報范圍。 （ γ刀、 X刀等）、抗腫瘤細胞免疫療法及經(jīng)核準同意的器官或組織移植手術(shù)等的費用，按 70%納入基本醫(yī)保核報范圍。 ，如內(nèi)窺鏡、直線加速器等的費用，按 90%納入基本醫(yī)保核報范圍。 （ 2）除上述外的化驗類項目實行價格管理，按項目實際價格計算：單價 300 元以下的， 100%納入基本醫(yī)保核報范圍；單價 300 元 1000 元（含 300 和 1000 元）的，按 90%納入基本醫(yī)保核報范圍；單價 1000 元以上的金額部分，統(tǒng)籌基金不予支付。 （ 2）除上述外的檢查類項目實行價格管理，按項目實際價格計算：單價 300 元以下的， 100%納入基本醫(yī)保核報范圍；單價 300 元 1000 元（含 300 元）的，按 90%納入基本醫(yī)保核報范圍；單價 1000 元 5000 元（含 1000 元和 5000 元）的，按 80%納入基本醫(yī)保核報范圍；單價 5000 元以上的金額部分，統(tǒng)籌基金不予支付。 （含住院和門急診留觀床位費）統(tǒng)一按不高于每日 45 元的標準納入基本醫(yī)保核報范圍，實 際床位費 22 用少于每日 45 元標準的，按實際床位費用納入基本醫(yī)保核報范圍?！斗鹕绞泄⑨t(yī)療機構(gòu)基本醫(yī)療服務(wù)價格》中未收錄、物價部門未定價的項目以及超過《佛山市公立醫(yī)療機構(gòu)基本醫(yī)療服務(wù)價格》中規(guī)定的政府指導價部分的費用，統(tǒng)籌基金不予支付。上 述人員不再以參保人未就業(yè)配偶身份重復享受由生育保險基金支付的生育保險待遇。 21 第四十條 已參加基本醫(yī)保但未能享受生育保 險待遇的女性參保人，符合國家計劃生育政策的妊娠分娩的，享受由統(tǒng)籌基金一次性支付生育醫(yī)療補貼（含產(chǎn)檢）：陰式分娩1500 元、剖宮產(chǎn)及雙胎以上妊娠分娩 3000 元。參保人長期臥床 且 生活不能自理的，有下列之一的病種近兩年來二級及以上醫(yī)療機構(gòu)的住院或門診診療記錄，可向開展家庭病床業(yè)務(wù)的醫(yī)療機構(gòu)申請家庭病床治療，所發(fā)生的費用按住院醫(yī) 療保障待遇標準支付 ：慢性阻塞性肺氣腫急性發(fā)作；惡性腫瘤晚期（放療、化療、熱療除外）；腦血管意外癱瘓康復期、重度老年癡呆、帕金森氏綜合癥；需臥床休息的骨折；慢性心功能不全三級以上疾病；慢性多器官功能衰竭；肝硬化失代償期；長期臥床并發(fā)肺部感染或褥瘡； 糖尿病合并肢端壞疽。 第 三 十 九 條 家庭病床。 病種目錄的設(shè)立及基金支付限額標準由市人力資源社會保障局根據(jù)實際情況作相應調(diào)整。參保人進行門診慢性病治療時，其治療所需的醫(yī)療費用按規(guī)定納入核報范圍，醫(yī)療費用報銷不設(shè)起付標準，由統(tǒng)籌基金按以下比例支付至限額標準：一類醫(yī) 20 療機構(gòu) 85%、二類醫(yī)療機構(gòu) 80%、三類醫(yī)療機構(gòu) 75%。 第 三 十 八 條 門診慢性病種。 病種 目錄的設(shè)立及病種基金支付限額標準由市人力資源社會保障局根據(jù)實際情況作相應調(diào)整。 超限額標準以上部分不進入大病累計基數(shù)。指治療和治愈周期漫長， 19 醫(yī)療費用較高，經(jīng)核準后，其門診醫(yī)療費用可以納入統(tǒng)籌基金支付的一類特殊疾病。參保人在其選定醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生納入基金支付范圍的醫(yī)療費用（含住院、門診特定病種、門診慢性病種）按市內(nèi)同類別定點醫(yī)療機構(gòu)的支付比例支付。 、心腦疾病手術(shù)治療以及肝、腎和骨髓移植手術(shù)治療在市外醫(yī)療機構(gòu)住院的，基金支付比例不上浮。 （ 4）參保人到市外非定點醫(yī)療機構(gòu)住院的，納入統(tǒng)籌基金支付范圍的費用按市內(nèi)同類別定點醫(yī)療機構(gòu)支付比例的 30%支付。 （ 2）參保人經(jīng)市 、 區(qū)屬三 級定點醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)診后因同一疾病需再次到該市外定點醫(yī)療機構(gòu)復診住院，經(jīng)參保所屬社保經(jīng)辦機構(gòu)備案的，納入統(tǒng)籌基金支付范圍的費用按市內(nèi)同類別定點醫(yī)療機構(gòu)的支付比例支付。 個人實 際自負部分進入大病累計基數(shù)。 住院 ， 實行 按病種付費 結(jié)算 的，在總費用標準內(nèi)，個人實際負擔費用分別為：一類醫(yī)療機構(gòu) 10%，二類醫(yī)療機構(gòu) 20%，三類醫(yī)療機構(gòu) 35%。 （二）住院 支付比例。 第三十 五 條 住院醫(yī)療待遇： （一）住院起付標準。 職工身份參保人連續(xù)按月繳費未滿 3 個月的，期間發(fā)生醫(yī)療費累計最高支付限額為 5000 元 ， 超過 5000 元以上部分不計入大病保險支付范圍； 連續(xù)按月繳費滿 3 個月的，最高支付限額為 30 萬元。 以參保人 出院日期 所屬的年度核定最高支付限額。 第三十 四 條 最高支付限額。 新生兒出生 90 天內(nèi)參加基本醫(yī)保的，繳費達賬后，從 16 其出生之日起所發(fā)生的符合政策范圍內(nèi)的醫(yī)療費用（普通門診除外），按本辦法規(guī)定由統(tǒng)籌 基金予以報銷。參保人或其單位停止繳納醫(yī)療保險費的，參保人自停止繳費的次月起停止享受待遇。 第四章 醫(yī)保待遇 第三十 一 條 本辦法所述的待遇是指住院醫(yī)療待遇、家庭病床醫(yī)療待遇、門診特定病種醫(yī)療待遇、門診慢 性病種醫(yī)療待遇、普通門診醫(yī)療待遇、 一次性生育醫(yī)療補貼 、 個人賬戶待遇 以及 大病 保險 待遇 ，其中大病 保險相關(guān)規(guī)定 另文 制定 。當個人賬戶基金收不抵支時，可使用統(tǒng)籌基金。 第二十九條 統(tǒng)籌基金實行收支預算管理。 （五）在境外（含港、澳、臺）就醫(yī)的。 15 （三）應當由第 三人負擔的。 第二十八條 統(tǒng)籌基金不予支付的范圍： （一）自購藥品的。 社會保險經(jīng)辦機構(gòu)為基本醫(yī)保二檔參保人建立個人賬戶，實行實賬管理；基本醫(yī)保一檔參保人不建立個人賬戶。 第二十六條 統(tǒng)籌基金來源為： （一）醫(yī)療保險費及其利 息； （二）醫(yī)療保險費滯納金； （三）醫(yī)療保險基金合法運營收益； （四）政府補貼； （五）其他收入。 第二十五條 統(tǒng)籌基金收支管理實行以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的原則。 第三章 基金管理 第二十三條 用人單位（含政府補貼資金）和參保人繳交的基本醫(yī)保費納入基本醫(yī)?；?。 中途停止在單位參加基本醫(yī)療保險（含市外醫(yī) 保）的本市戶籍參保人 （含 停領(lǐng)失業(yè)保險待遇人員） 、新遷入本市戶籍人員、新增 民政 特殊群體人員、刑滿釋放人員、退役士兵符合參保條件之日的界定標準： 中途停止在單位參加基本醫(yī)療保險（含市外醫(yī)保）的本市戶籍參保人 （含 停領(lǐng)失業(yè)保險待遇人員） 為辦理停保的次月 1 日，或領(lǐng)取期限屆滿的次月 1 日 ； 新遷入本市戶籍人員為《戶口簿》記錄的戶籍遷入之日 ； 新增特殊群體人員為獲批之日 ； 刑滿釋放人員為《釋放通知書》的釋放之日 ；退役士兵為《退伍證》的發(fā)證之日 ； 中途轉(zhuǎn)學生為轉(zhuǎn)學就讀之日 ； 新生兒為出生之日。參保人繳納由個人負擔的保險費，財政補貼部分由區(qū)、鎮(zhèn)（街道）財政負擔。新增民政特殊群體人員 13 是指 本辦法 十六條第（三）款第 3 項 所述人員。 第二十條 居民身份參保人在保險年度內(nèi)已繳納的保險費不予退還；但已繳交新保險年度基本醫(yī)保費的居民身份參保人，在新保險年度開始前發(fā)生死亡、戶口遷出、轉(zhuǎn)按職工身份參加基本醫(yī)保、按月享受 基本養(yǎng)老保險 待遇且符合在我市享受基本醫(yī)療保險待遇條件人員重復參保的除外。大 中專 學生參保所需財政補貼資金和低保學生個人繳費部分，按照學校行政隸屬關(guān)系由同級財政負責，