【文章內(nèi)容簡介】 描（ MRI)、單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像（ SPECT)、彩色多普勒儀等的費(fèi)用， 90%納入基本醫(yī)保核報(bào)范圍。 （ 2）除上述外的檢查類項(xiàng)目實(shí)行價(jià)格管理，按項(xiàng)目實(shí)際價(jià)格計(jì)算：單價(jià) 300 元以下的， 100%納入基本醫(yī)保核報(bào)范圍；單價(jià) 300 元 1000 元（含 300 元）的，按 90%納入基本醫(yī)保核報(bào)范圍；單價(jià) 1000 元 5000 元（含 1000 元和 5000 元）的，按 80%納入基本醫(yī)保核報(bào)范圍；單價(jià) 5000 元以上的金額部分，統(tǒng)籌基金不予支付。 （ 1）經(jīng)核準(zhǔn)同意的器官移植及相關(guān)組織配型等的費(fèi)用，按 70%納入基本醫(yī)保核報(bào)范圍。 （ 2）除上述外的化驗(yàn)類項(xiàng)目實(shí)行價(jià)格管理，按項(xiàng)目實(shí)際價(jià)格計(jì)算：單價(jià) 300 元以下的， 100%納入基本醫(yī)保核報(bào)范圍；單價(jià) 300 元 1000 元（含 300 和 1000 元）的，按 90%納入基本醫(yī)保核報(bào)范圍；單價(jià) 1000 元以上的金額部分，統(tǒng)籌基金不予支付。 23 （四）治療項(xiàng)目類： （內(nèi)窺鏡下及器官移植類手術(shù)除外）的費(fèi)用，按 100%納入基本醫(yī)保核報(bào)范圍。 ，如內(nèi)窺鏡、直線加速器等的費(fèi)用，按 90%納入基本醫(yī)保核報(bào)范圍。 、腹膜透析、經(jīng)血管介入治療、腫瘤熱療的費(fèi)用，按 90%納入基本醫(yī)保核報(bào)范圍。 （ γ刀、 X刀等）、抗腫瘤細(xì)胞免疫療法及經(jīng)核準(zhǔn)同意的器官或組織移植手術(shù)等的費(fèi)用，按 70%納入基本醫(yī)保核報(bào)范圍。 用，單價(jià) 300 元以下的，按 100%納入基本醫(yī)保核報(bào)范圍；單價(jià) 300 元以上（含 300 元）的，按 90%納入基本醫(yī)保核報(bào)范圍。 （五）檢查、化驗(yàn)、治療等過程中的各類加收費(fèi)用，按70%納入基本醫(yī)保核報(bào)范圍。 （六）材料類 《佛山市基本醫(yī)保部分體內(nèi)置放材料價(jià)格最高限價(jià)表》（詳見附件，以下簡稱《最高限價(jià)表》）中的體內(nèi)置放材料時(shí)，實(shí)際價(jià)格低于最高限價(jià)的，按實(shí)際價(jià)格的70%納入基本醫(yī)保核報(bào)范圍；實(shí)際價(jià)格等于或高于最高限價(jià)的，按規(guī)定的最高限價(jià)的 70%納入基本醫(yī)保核報(bào)范圍。 24 《最高限價(jià)表》范圍外的可納入基 本醫(yī)保核報(bào)范圍的體內(nèi)置放材料和各種人造器官，按項(xiàng)目實(shí)際價(jià)格計(jì)算：單價(jià) 14000 元（含 14000 元）以下的，按 70%納入基本醫(yī)保核報(bào)范圍；單價(jià) 14000 元 18000 元（含 18000 元）的，按 60%納入基本醫(yī)保核報(bào)范圍；單價(jià) 18000 元 48000 元（含 48000元）的，按 50%納入基本醫(yī)保核報(bào)范圍；單價(jià) 48000 元以上的金額部分，統(tǒng)籌基金不予支付。 、市物價(jià)部門規(guī)定可單獨(dú)收費(fèi)的一次性醫(yī)用材料，按項(xiàng)目實(shí)際價(jià)格計(jì)算：單價(jià) 500 元（含 500 元）以下的，按70%納入基本醫(yī)保核報(bào)范圍；單價(jià) 500 元以上的 ，按 60%納入基本醫(yī)保核報(bào)范圍。 ，單價(jià) 300 元（含 300元）以下的，按 100%納入基本醫(yī)保核報(bào)范圍；單價(jià) 300500元（含 500 元）的，按 90%納入基本醫(yī)保核報(bào)范圍 。單價(jià) 500元以上的，按 80%納入基本醫(yī)保核報(bào)范圍。 （七）參保人進(jìn)行物理治療時(shí)，以其當(dāng)次住院發(fā)生的最高費(fèi)用的兩個(gè)項(xiàng)目納入核報(bào)范圍。 （八）參保人進(jìn)行中醫(yī)及民族醫(yī)診療類項(xiàng)目（中醫(yī)骨傷和中醫(yī)肛腸除外）治療時(shí)，以其當(dāng)次住院發(fā)生的最高費(fèi)用的兩個(gè)項(xiàng)目納入核報(bào)范圍。 第四十 二 條 參保人住院（含家庭病床）用藥范圍管理按以下 規(guī)定執(zhí)行： 25 （一）按照《廣東省基本醫(yī)保、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》（以下簡稱《藥品目錄》）的規(guī)定執(zhí)行，參保人使用目錄內(nèi)屬于甲類藥品的費(fèi)用， 100%納入醫(yī)保核報(bào)范圍；屬于乙類藥品的費(fèi)用， 90%納入醫(yī)保核報(bào)范圍。 （二）參保人使用《藥品目錄》范圍外的藥品費(fèi)用，統(tǒng)籌基金不予支付。 （三）在本院范圍內(nèi)使用經(jīng)省藥監(jiān)部門批準(zhǔn)并由市人力資源社會(huì)保障局公布的醫(yī)院制劑的費(fèi)用，按 90%納入醫(yī)保核報(bào)范圍。 第四十 三 條 參保人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療門診特定病種或門診慢性病種時(shí)，基金支付的藥品費(fèi)用（西藥和中成藥 ），應(yīng)當(dāng)符合《佛山市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特定病種藥品目錄》內(nèi)對(duì)應(yīng)病種藥品范圍的規(guī)定。門診特定病種、門診慢性病種用藥屬于對(duì)應(yīng)病種目錄內(nèi)的，按甲類藥品 100%、乙類藥品 90%納入 核報(bào)范圍；門診特定病種用藥不屬于相應(yīng)病種目錄內(nèi)的，其藥品費(fèi)用不納入核報(bào)范圍。 惡性腫瘤（放療）、惡性腫瘤（化療、熱療）、惡性腫瘤（非放、化療）、器官移植術(shù)后抗排斥治療、造血干細(xì)胞移植后（移植物抗宿主病及感染的治療）、 分裂情感性障礙、持久性的妄想性障礙（偏執(zhí)性精神?。?、精神發(fā)育遲滯伴發(fā) 精 神障礙 、癲癇所致精神障礙、精神分裂癥、雙相情感障礙等 11 個(gè)病種 其門診特定病種、門診慢性病種用藥繼續(xù)按照《藥品目錄》 26 規(guī)定執(zhí)行。 第四十 四 條 持有《中華人民共和國殘疾人證》的參保人，在定點(diǎn)醫(yī)療康復(fù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行的國家基本醫(yī)療保障醫(yī)療康復(fù)項(xiàng)目（見《國家基本醫(yī)療保障醫(yī)療康復(fù)項(xiàng)目》）的費(fèi)用， 100%納入統(tǒng)籌基金核報(bào)范圍。 第四十 五 條 個(gè)人賬戶。在職參保人參加二檔的， 由個(gè)人賬戶基金按 每月 元?jiǎng)澣肷鐣?huì)保障卡醫(yī)保賬戶內(nèi)。退休人員按每月 元?jiǎng)澣肷鐣?huì)保障卡 （ 醫(yī)?？ǎ?醫(yī)保賬戶內(nèi)，由統(tǒng)籌基金列支。 2022 年 1 月 1 日（含 1 月 1 日）后首次參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人，退休 后不享受個(gè)人賬戶待遇。 以下退休人員可享受個(gè)人賬戶待遇： （一） 在 2022 年 1 月 1 日前已享受退休醫(yī)療待遇的參保人。 （二） 2022 年 1 月 1 日前已參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，并在 2022 年 1 月 1 日（含）后符合本辦法第十四條規(guī)定的達(dá)到法定退休年齡人員。 （三）工傷一級(jí)至四級(jí)傷殘職工（一次性享受傷殘待遇并終止工傷保險(xiǎn)關(guān)系的除外），從達(dá)到法定退休年齡次月起享受 。 第五章 普通門診 第四十 六 條 普通門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在各區(qū)已提供普通門診醫(yī)保服務(wù)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（截至 2022 年 12 月）范圍確 27 定（市第一人民醫(yī)院及市中醫(yī)院除外），原則 上以實(shí)行家庭醫(yī)生式簽約服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)為主導(dǎo)。 以后新增申請(qǐng)承辦普通門診業(yè)務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)僅限 于 開設(shè)全科醫(yī)療科的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。 具體名單由各區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)基金管理局公布。 第 四 十 七 條 參保人普通門診待遇享受地按以下規(guī)定確定： （一）居民身份參保人以其參保屬區(qū)作為普通門診待遇享受地。自然年度內(nèi)由職工身份轉(zhuǎn)換為居民身份的，轉(zhuǎn)換后以居民參保屬區(qū)作為普通門診待遇享受地。 （二）職工身份參保人 12 月份參加基本醫(yī)保的，以其12 月參保屬區(qū)作為 下一自然年度 普通門診待遇享受地。 （三） 上年度 12 月沒有參加基本醫(yī)保的，當(dāng)年 1 月份后以職工身份參保的，以其自然年度內(nèi)首次參保屬區(qū)作為當(dāng)年度普通門診待遇享受地。 （四）若一個(gè)自然年度內(nèi)由居民身份轉(zhuǎn)換為職工身份的，以其居民身份參保屬區(qū)作為普通門診待遇享受地。 （五）上述（二）（三）（四）項(xiàng)以自然年度為限，若職工身份參保人的參保地與實(shí)際工作地或常住地或戶籍地不在本市同一區(qū)的，可在每年 1012 月選擇以常住地或?qū)嶋H工作地或戶籍地作為下一自然年度普通門診的待遇享受地，自1 月 1 日起生效。如無 再次 辦理變更手續(xù)的 ， 以后年度默認(rèn)為在該區(qū)享受普通門診待遇。 28 第 四 十 八 條 下列醫(yī)療費(fèi)用 不納入 普通門診 支付范圍： （一）門診掛號(hào)費(fèi)、診查費(fèi)、病歷工本費(fèi)等（實(shí)行一般診療費(fèi)的除外） 。 （二）除三大常規(guī)、心電圖、黑白 B 超、胸透、血糖監(jiān)測(cè)外的門診檢查治療費(fèi) 。 （三）材料費(fèi) 。 （四）法律法規(guī)等相關(guān)規(guī)定的其它不能納入普通門診支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用。 第四十九條 參保人到醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行普通門診就診時(shí)，屬于《藥品目錄》中規(guī)定的藥品費(fèi)用和納入報(bào)銷范圍的常規(guī)基本醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目（三大常規(guī)、心電圖、黑白 B 超、胸透、血糖監(jiān)測(cè)）所發(fā)生的費(fèi)用，由統(tǒng)籌基金按以下規(guī)定支付： （一）一類醫(yī)療機(jī)構(gòu) 90%； （ 二）二類醫(yī)療機(jī)構(gòu) 70%； （三）三類醫(yī)療機(jī)構(gòu) 40%； 第五十條 一般診療費(fèi)由統(tǒng)籌基金支付 70% 。 第五十 一 條 參保人使用《藥品目錄》范圍內(nèi)屬于甲類藥品的費(fèi)用， 100%納入普通門診核報(bào)范圍；屬于乙類藥品及醫(yī)院制劑的費(fèi)用， 60%納入普通門診核報(bào)范圍。 中草藥每診次不超過 3 劑 、 每劑按 不超過 6 元納入核報(bào)范圍。 第五十 二 條 參保人普通門診就診時(shí)使用《佛山市基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門診 診療 項(xiàng)目 目錄 》的費(fèi)用，按 60%納入普通 29 門診核報(bào)范圍。（《佛山市基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門診 診療 項(xiàng)目 目錄 》見附表）。 第五十 三 條 參保人在患病住院（含家庭病床）治療期間，不得同時(shí)享受普通門診醫(yī)保待遇。 第五十 四 條 參保人一天只享受 1 診次（ 1 次掛號(hào)）普通門診醫(yī)保待遇。 1 診次是指 1 次診療完整的診療過程，包括本次就診過程的檢查、檢驗(yàn)、治療及用藥等。同一筆門診費(fèi)用不能同時(shí)享受普通門診待遇、門診特定病種待遇或門診慢性病種待遇。 第五十 五 條 普通門診醫(yī)療待遇只能在參保屬區(qū) （ 或選定區(qū)） 范圍內(nèi)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)享受，且須在醫(yī)療機(jī)構(gòu)即時(shí)結(jié)算。參保人在市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的 普通門診 醫(yī)療費(fèi)用 統(tǒng)籌基金 不予支付。辦理長期異地就醫(yī)的參保人在 本市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu) （ 僅限 參保屬區(qū) 或選定區(qū)） 發(fā)生的普通門診醫(yī)療費(fèi)用仍可即時(shí)結(jié)算。 第五十 六 條 各區(qū)社?；鸸芾砭謱?duì)參保人在區(qū)內(nèi)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的 普通門診 統(tǒng)籌基金支付金額（含一般診療費(fèi)），按照 “總量控制、月度預(yù)付、年度清算、結(jié)余留用、超支不補(bǔ) ”的原則與各醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)算管理。 2022 年為基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策調(diào)整過渡期，普通門診醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算管理辦法仍按照各區(qū)原政策執(zhí)行。 第 六 章 管理 30 第 五 十 七 條 既在本市又在異地同時(shí)參加基本醫(yī)保（指職工醫(yī)?；蚓用襻t(yī)保）的參保人，在異地已辦理過報(bào)銷手續(xù)，經(jīng)核準(zhǔn)后，按本市的標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算其 醫(yī)療待遇，扣除其在異地已享受的醫(yī)療待遇后，支付其差額部分的醫(yī)療待遇。 參保人既參加基本醫(yī)保又同時(shí)參加商業(yè)保險(xiǎn)的，須先享受基本醫(yī)保待遇。 第 五 十 八 條 基本醫(yī)保實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)管理。參保人患病時(shí)，憑本人社會(huì)保障卡、居民第二代身份證或戶口簿等身份證明材料到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)須在參保人入院時(shí)辦理社保登記手續(xù)，在參保人掛號(hào)、就診、結(jié)算時(shí)要對(duì)參保人身份認(rèn)真審核、嚴(yán)格把關(guān)。 第 五十九 條 參保人醫(yī)療費(fèi)用按以下方式結(jié)算： （一） 參保人在 市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用及在市外聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用應(yīng) 即時(shí)結(jié) 算 。 屬于個(gè)人自負(fù) 部分的醫(yī)療費(fèi)由參保人直接與各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算； 起付標(biāo)準(zhǔn)以上應(yīng)由統(tǒng)籌基金支付的，社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照結(jié)算管理辦法的規(guī)定與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算。 （二）參保人在非聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用非即時(shí)結(jié)算的，參 保人全額自費(fèi)出院 后 ，攜帶資料到參保所在區(qū)的社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理零星支付申請(qǐng)，社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照本辦法規(guī)定的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇核報(bào)。 第六十條 參保人符合以下情況的，可以按規(guī)定享受基本醫(yī)保待遇： 31 （一）本辦法第三十 六 條所述參保人，回到本市住院或需在當(dāng)?shù)剞D(zhuǎn)院的，按照市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院 或轉(zhuǎn)院的相關(guān)規(guī)定享受醫(yī)保待遇。 （二）住院前門診費(fèi)用不能與住院費(fèi)用合并結(jié)算。經(jīng)門診 、急診搶救無效死亡的，所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用可按住院的待遇核報(bào)。 （三）因病情需要轉(zhuǎn)市內(nèi)上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療的，經(jīng)治療醫(yī)療機(jī)構(gòu)開出轉(zhuǎn)院證明并且是年內(nèi)第一次辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)的，轉(zhuǎn)入醫(yī)療機(jī)構(gòu) 即時(shí)結(jié)算的 不計(jì)算起付標(biāo)準(zhǔn)；第二次及以上轉(zhuǎn)院的按重新住院計(jì)算起付標(biāo)準(zhǔn)。病人在高等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療病情穩(wěn)定，從三級(jí)或二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)往一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)繼續(xù)治療的，轉(zhuǎn)入 醫(yī)療機(jī)構(gòu)即時(shí)結(jié)算的 不再計(jì)算起付標(biāo)準(zhǔn)。 （四）長期住院超過 90 天（含）的參保人（六種重癥 精神病人除外），定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可每 90 天結(jié)算一次，每結(jié)算一次，需計(jì)算一次起付標(biāo)準(zhǔn)。 雙 相 （情感）障礙、 精神分裂癥、分裂情感性障礙、持久的妄想性障礙（偏執(zhí)性精神?。?、癲癇所致精神障礙和精神發(fā)育遲滯伴發(fā)精神障礙等 6 種重性精神疾病， 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可每180 天結(jié)算一次，每結(jié)算一次，需計(jì)算一次起付標(biāo)準(zhǔn)。 （五） 參保人故意自傷、違法違規(guī) （ 違反計(jì)劃生育除外）導(dǎo)致的醫(yī)療費(fèi)用，由統(tǒng)籌基金按本辦法有關(guān)規(guī)定支付。 （六） 參保人住院的醫(yī)療費(fèi)用中，非功能性矯形手術(shù) 32 （如斜視矯正術(shù)）的醫(yī)療費(fèi)用不納入統(tǒng)籌基金支付范圍，其他醫(yī)療費(fèi)用按 本辦法有關(guān)規(guī)定支付。 （七）參保人因不育（孕）癥住院 ，實(shí)施各種不育（孕）癥的診療項(xiàng)目（如：男性不育、女性不孕檢查、治療費(fèi)）所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金不予支付，其他醫(yī)療費(fèi)用按 本辦法有關(guān)規(guī)定支付。 第六十 一 條 參保人因意外等原因就醫(yī)，如有第三人負(fù)擔(dān)部分費(fèi)用的， 其醫(yī)療總費(fèi)用 扣除第三人負(fù)擔(dān)的 醫(yī)療 費(fèi)用