【文章內(nèi)容簡介】 ： ? 準確的判斷 SCD的風(fēng)險 ? 有效地預(yù)防與治療 HCM低?；颊? ? 無癥狀 ? 無 SCD家庭史 ? 無心律失常 ? 運動時正常的血壓反應(yīng) 高危 HCM患者的治療 ? 藥物治療 胺碘酮是唯一有效地預(yù)防 SCD的藥物 ? 非藥物治療 ICD治療 ? 其它治療 外科手術(shù) 化學(xué)消融 室性心律失常的危險分層 (HCM) 室性心律失常的治療措施 ?抗心律失常藥物治療 ?電復(fù)律和電除顫 ?心律復(fù)律除顫器 （ ICD） ?射頻導(dǎo)管消融 ?外科手術(shù)治療 ?基因治療 室性心律失常藥物治療目的 ?終止急性發(fā)作 ?預(yù)防復(fù)發(fā) ?減慢心室率以改善血液動力學(xué) 室性心律失常的藥物治療 ?藥物選擇依據(jù) ?基礎(chǔ)心臟病變 ?心功能狀態(tài) ?藥物副作用 ?總體死亡率 合并心功能不全時的藥物選擇 胺碘酮是較為理想的藥物 索他洛爾不適用于心衰合并 VT ? 阻滯劑可減低心梗后心衰并 VT猝死率 I類藥物因其較強的負性肌力作用和致心律失常作用應(yīng)避免使用 抗心律失常藥物的聯(lián)合應(yīng)用 原則 非同類藥物的聯(lián)合 作用機制不同的聯(lián)合 低劑量的聯(lián)合 注意聯(lián)合應(yīng)用時的副作用 注意針對不同的基礎(chǔ)病變進行聯(lián)合 抗心律失常藥物治療中注意的問題 某些藥物的負性肌力作用 β 受體阻滯劑，鈣拮抗劑等 致心律失常作用 原有的心律失常加重；出現(xiàn)新的心律失常（扭轉(zhuǎn)性室速）；嚴重心動過緩（竇房結(jié)和房室結(jié)功能抑制） 其他副作用 如胺碘酮對甲狀腺功能、肝功能、肺和眼角膜的影響 抗心律失常藥物致心律失常作用的治療 確定毒性作用和停藥 防止新的心律失常 (利多卡因 ) 復(fù)律和除顫 (血液動力學(xué)不穩(wěn)定 ) 臨時起搏 (心動過緩 ) 鎂制劑 (奎尼丁中毒 ) β阻滯劑 (氟卡尼、恩卡尼 ) 苯妥因 (地高辛中毒 ) 抗心律失常藥物新分類 (1) 分類 作用通道 復(fù)極時間 代表藥物 Ⅰ a 鈉通道阻滯劑 ++ 延長 Quin,Diso,Proc Ⅰ b 鈉通道阻滯劑 + 縮短 Lido,Pheny Mexi,Tocai Ⅰ c 鈉通道阻滯劑 +++ 不變 Flec,Prop Ⅰ b/Ⅰ c 鈉通道阻滯劑 +++ 縮短 Mori Ⅱ 抑制 4相除極電流 減弱 LICa 不變 β阻滯劑 Sotalol 抗心律失常藥物新分類 (2) Ⅲ 鉀通道阻滯劑 顯著延長 B Bretylium ⅡⅢ 鉀通道阻滯劑 顯著延長 Sotalol ⅠⅡⅢⅣ 鉀、鈉、鈣通道均有抑制 顯著延長 Amiodarone Ⅳ 鈣通道阻滯劑 不變 Verapamil Diltiazem ⅣBBBB 鉀通道開放劑（過極化） 不變 /縮短 Adenosine ATP 室性早搏的藥物治療原則 無器質(zhì)性心臟病也無癥狀的室早，一般不需要治療，如果癥狀明顯者可考慮藥物治療： ? 阻滯劑 I類抗心律失常藥物 鈣拮抗劑 器質(zhì)性心臟病室早并不一定要用藥物治療，如果癥狀明顯、 AMI、左心功能差時者藥物治療 室性心動過速的藥物治療原則 終止急性發(fā)作 ? 特發(fā)性室速： Verapamil、 Propafenone、 Sotalol ? 器質(zhì)性心臟病室速： Lidocaine、 Amiodarone 預(yù)防復(fù)發(fā) ? 特發(fā)性室速： Verapamil、 Propafenone、 Sotalol ? 器質(zhì)性心臟病室速： ? 阻滯劑、 Amiodarone 室撲和室顫 ：藥物治療同上，但首選電復(fù)律或電除顫 反復(fù)單形性室性心動過速 (RMVT) 定義： 室速呈單形、非持續(xù)性發(fā)作，常與相同形態(tài)的單個或成對室早交替出現(xiàn)決大多數(shù) RMVT起源于 RVOT，少數(shù)起源于左室流出道 治療： 取決于發(fā)作頻度及有無癥狀，藥物與射頻消融的原則治療同 ILVT和 RVOTVT 室性心律失常的電復(fù)律和電除顫 電復(fù)律和電除顫的適應(yīng)癥 ? 室速： 能量稍高于室上速，成功率高 ? 室撲和室顫： 最有效的措施，能量 200300J，成功率高 特殊情況下的電復(fù)律和電除顫 妊娠期電復(fù)律 一般不影響胎兒的心律，極少誘發(fā)胎兒室顫，但復(fù)律后應(yīng)密切監(jiān)測胎兒心律 植入起搏器患者的電復(fù)律和電除顫 有可能損傷脈沖發(fā)生器及導(dǎo)聯(lián)系統(tǒng)，除顫電極至少離脈沖發(fā)生器 12cm，最好采用低能量，前后位除顫 室性早搏的導(dǎo)管消融 早搏的導(dǎo)管消融原則上為 非強適應(yīng)證， 只在下列情況下可考慮試消融： ?癥狀明顯，藥物治療無效，室早至少 一萬 /24h ?無器質(zhì)性心臟病的室性早搏 多起源性 RVOT和 LV的室早或 RMVT ?針對觸發(fā)室顫的室性早搏的導(dǎo)管消融：觸發(fā)原發(fā)性室顫、 LQT、 Brugada Syndrome、冠心病室顫等室性早搏 特發(fā)性室速的射頻消融 特發(fā)性左室室速的 射頻消融 ?成功率一般 85%左右，甚至可達 90%以上 ?部分室速 QRS形態(tài)類似于 RVOTVT， 但實際上起源于 LVOT， 需注意 V1導(dǎo)聯(lián)有小 r波及其他胸導(dǎo)聯(lián)移行情況 。 對于起源于 LVOT的室速消融治療只能由有經(jīng)驗的醫(yī)生施行 特發(fā)性右室室速的射頻消融 特發(fā)性右室流出道室速的射頻消融 ?成功率高達 95%以上，并發(fā)癥低 ?值得提出的是有些起源于 RVOT的室速可能與器質(zhì)性心臟病有關(guān)，如 DCM、 ARVC等 器質(zhì)性心臟病室速的導(dǎo)管消融治療 器質(zhì)性心臟病室速 ?冠心病室速 首選藥物和 ICD治療 藥物治療無效的單形性、血流動力學(xué)穩(wěn)定、無休止性室速以及植入 ICD后的慢室率室速考慮導(dǎo)管消融 ?先天性心臟病矯正術(shù)后 起源于右室流出道室速可考慮導(dǎo)管消融治療 (三維標測 ) 器質(zhì)性心臟病室速的導(dǎo)管消融治療 心肌病室速 ?DCM： 束支折返性室速 (BBRT)導(dǎo)管消融成功率高達100%；非束支折返性室速 (BBRT)導(dǎo)管消融成功率低，首選 ICD或藥物治療 ?HCM： 首選藥物或 ICD治療，導(dǎo)管消融成功率低 ?ARVC： 首選藥物或 ICD治療，起源于右室流出道室速可考慮導(dǎo)管消融治療，但室速宜復(fù)發(fā) 射頻消融終點和成功率 射頻消融終點 室性心動過速不再被誘發(fā) 消融成功率 ILVT 85%~90% RVOTVT 95% 其他部位 IRVT 30% BBRT 100% 冠心病 VT 40%~77% ARVCVT 33%~80% 新型標測技術(shù)使消融成功率進一步提高 心室顫動的導(dǎo)管