【文章內(nèi)容簡介】 ? 強調(diào)保健和預(yù)防 兩個臨床服務(wù)中心 兩個中心 ? 全科醫(yī)生 －以 病人 為中心 ? ?？漆t(yī)生 －以 疾病 為中心 三個區(qū)別 ? 服務(wù)模式 ? 醫(yī)學(xué)觀 ? 思維方式 決定 全科醫(yī)生 依據(jù)病史、表現(xiàn) 借助儀器設(shè)備 了解疾病信息 理解病人了解需求 病 是固定的 病人 及 背景 固定 病人 千變?nèi)f化 疾病 千變?nèi)f化，服務(wù)變化 以 疾病 為中心 以 病人 為中心 ?？漆t(yī)生 與病人及其家庭 成為伙伴 進行診斷和處理 全科醫(yī)生應(yīng)診的四項主要任務(wù) 1. 確認并處理現(xiàn)患（現(xiàn)存）問題 2. 對慢性疾病的連續(xù)管理 3. 適時提供預(yù)防指導(dǎo)和服務(wù)（利用各種機會） 4. 改進病人的就醫(yī)遵醫(yī)行為 臨床基礎(chǔ)知識和基本技能 掌握 病史采集的方法 住院病歷書寫的基本要求 系統(tǒng)體格檢查的基本操作技巧 臨床常見癥狀的診斷與鑒別診斷 主要疾病防治與轉(zhuǎn)診指標(biāo) 急癥院前急救的基本知識和常用操作技術(shù) 全科醫(yī)生臨床能力 ? 全科醫(yī)療服務(wù)技能 ? 社區(qū)慢性病管理 ? 社區(qū)重點人群保健 ? 基層衛(wèi)生服務(wù)管理 全科醫(yī)生基層衛(wèi)生服務(wù)能力 全科醫(yī)療的臨床思維和診療模式 ? 思維是指在表象（感知過的客觀事物在人腦中重現(xiàn)的形象）和概念基礎(chǔ)上進行分析、綜合、判斷、推理等認識活動的過程。 ? 臨床醫(yī)學(xué)的主要任務(wù)是認識疾病和防治疾病。一個正確診斷或治療方案的確立除了要求我們掌握診療疾病的基本理論、基本技能和臨床經(jīng)驗外，還必須具備正確的臨床思維方法。 ? 全科醫(yī)學(xué)的臨床思維應(yīng)體現(xiàn)的基本特征是：以病人為中心、以問題為導(dǎo)向、以證據(jù)為基礎(chǔ)指導(dǎo)臨床思維。 一、以病人為中心的服務(wù)模式 ? 了解、尊重病人； ? 幫助病人建立自我保健的意識與能力 。 ? 以需求為導(dǎo)向，為病人的健康全面負責(zé)； ? 提供整體性的全科醫(yī)療服務(wù) 。 ? 滿足病人的需要，全面維護病人的整體健康； ? 關(guān)注病人勝于關(guān)注疾病 。 ? 重視各個生命周期中家庭與健康的相互影響 ? 突出以病人需求為導(dǎo)向，社區(qū)為基礎(chǔ)的服務(wù) ? 以臨床醫(yī)療服務(wù)為切入點， 重在防治結(jié)合，三級預(yù)防 ? 強化建立長期穩(wěn)定的伙伴式的醫(yī)患關(guān)系（全科醫(yī)學(xué)的核心問題） ? 發(fā)揮團隊合作的功效 ? 尊重病人的權(quán)利 以病人為中心的服務(wù)模式 （續(xù)） ? 預(yù)約 ? 患者在辦公室登記 ? 護士把患者帶進診室，查其生命體征，并告知住院醫(yī)師 ? 住院醫(yī)師詢問病史、檢查患者并確定處理過程 美國的典型診所就診 ? 住院醫(yī)師向主管醫(yī)師匯報患者情況并討論治療計劃 ? 住院醫(yī)師和 /或主管醫(yī)師回到診室與患者討論計劃 ? 患者離開診所 美國的典型診所就診 案例分析 1 ? 病情資料 ： 李先生， 40歲，工人。因為“頭昏 1周”看全科醫(yī)生。體檢發(fā)現(xiàn)血壓 180/110mmHg。 5年前，病人已被診斷為原發(fā)性高血壓，已經(jīng)過幾家大醫(yī)院治療，間斷服用“許多”降壓藥，血壓一直不穩(wěn)定。 ? 背景資料： ，妻子沒工作，兒子正讀中學(xué)，經(jīng)濟負擔(dān)很重。以往?？漆t(yī)生開的藥大部分比較貴，血壓一旦降下來后他就停藥。但他又擔(dān)心高血壓的心腦并發(fā)癥的發(fā)生，思想負擔(dān)重； ，他無法解決低鹽飲食問題。 ? 全科醫(yī)生的處理計劃： 知識的健康教育，指出治療方案包括體育鍛煉、減輕精神負擔(dān)、限鹽等非藥物治療和藥物治療，強調(diào)連續(xù)性治療的重要性。同時強調(diào)降壓可以防治心腦并發(fā)癥，減輕他的思想負擔(dān)； ； ，對她講解高血壓有關(guān)知識，使她把這些知識應(yīng)用到家庭的飲食調(diào)節(jié)中； 。 案例分析 1 二、以問題為導(dǎo)向的診療思維 在基層衛(wèi)生保健服務(wù)中 ， 大部分健康問 題尚處于 早期未分化階段 ， 絕大多數(shù)病人都 是以 癥狀 （ 問題 ） 而不是以疾病就診 ， 并且 絕大多數(shù)的癥狀都是由于 自限性疾病 引起 （ 或一過性的 ） ， 往往無需也不可能做出病 理和病因?qū)W診斷 ， 而有些癥狀根本就是由于 心理社會因素 引起的 。 全科醫(yī)學(xué)涉及的內(nèi)容中： 常見病多于少見病及罕見??； 健康問題多于疾病； 研究整體重于研究細胞。 因此，為了能夠做出敏感的診斷，全科醫(yī)生必須掌握各種疾病的 誘因、流行病學(xué)、自然過程 和不同的 臨床表現(xiàn) 等方面的知識。 社區(qū) 常見癥狀 ? 發(fā)熱、頭痛、胸痛、腹痛、腹瀉、頭暈、昏迷、貧血、惡心和嘔吐、黃疸、血尿、便血、咯血、嘔血、腰背痛、水腫、抽搐、咳嗽、疲乏（乏力）、消瘦、肥胖、便秘 ? 生長遲緩、驚厥、皮疹、皮膚瘙癢、關(guān)節(jié)痛、頸肩痛、白帶異常、陰道異常出血、更年期綜合征、視力障礙、紅眼、耳痛、耳鳴、耳聾、鼻痛、鼻塞、鼻出血、流涕、呼吸困難、哮喘、腹脹、排尿困難、尿潴留、尿失禁、壓瘡、抑郁、焦慮、失眠、異物 ? 咽痛、閉經(jīng)、痛經(jīng)、貧血、乳房腫塊、足痛、脫發(fā)、手痛、燙燒傷、凍瘡、髖部疼痛、膝部疼痛、腿部疼痛、淋巴結(jié)腫大、心悸、氣短、性功能障礙、尿頻、尿急、尿痛、癡呆、皮膚損傷、食欲不振和亢進、消化不良 ? 牙痛、牙齦出血、口臭、口瘡 社區(qū)常見 癥狀（ 續(xù)） 社區(qū)常見的健康問題 約 30～ 50種左右 , 包括 : 腹痛 . 胸痛 . 咽喉痛 . 流感 . 傷風(fēng) . 扁桃腺炎 . 鼻炎 . 發(fā)熱 . 急性中耳炎 . 急性氣管炎 . 肺炎 . COPD. 哮喘 . 高血壓 . 冠心病 . 骨質(zhì)疏松癥 . 充血性心力衰竭 . 糖尿病 . 腦卒中 . 惡性腫瘤 . 撕裂傷 . 擦傷 . 扭傷 . 腰痛 . 肥胖癥 . 陰道炎 . 急性膀胱炎 . 焦慮 . 抑郁 . 接觸性皮炎等 . ? 吸煙問題、酗酒問題、毒品問題、性亂問題、各種家庭暴力（虐待兒童、婦女、老人 … ） ? 文化低與健康知識貧乏的問題、營養(yǎng)不良問題、記憶力減退問題 ? 避孕問題、青少年懷孕問題、兒童早期智力開發(fā)問題、計劃免疫 ? 難對付的病人問題 ? 各種預(yù)防保健問題 ? 各種健康教育問題 ? 經(jīng)濟、社會、家庭的其他問題 ? 宗教問題 社區(qū)常見的健康問題（續(xù)） 社區(qū)常見健康問題的臨床特點 ? 大部分健康問題尚處于早期未分化階段； ? 常伴隨大量的心理、社會、行為、經(jīng)濟、文化等問題； ? 急性問題、一過性或自限性疾患出現(xiàn)的比 例較高； ? 慢性疾患多，出現(xiàn)的頻率較高持續(xù)時間長， 對健康影響大，主要慢性病發(fā)病率居高不下； ? 社區(qū)人群的患病率與醫(yī)院就診人群的患病率大不一樣。 ? 健康問題具有很大的變異性和隱蔽性； ? 健康問題的成因和影響通常都是錯綜復(fù)雜的； ? 社區(qū)常見健康問題發(fā)生后就醫(yī)的是少數(shù)人； ? 處理社區(qū)常見健康問題的基本策略不同于專 科醫(yī)生。 社區(qū)常見健康問題的臨床特點（續(xù)） 圖：一個典型的美國衛(wèi)生保健月度數(shù)據(jù) （ 2023年 ） 1000 人 800人自述有癥狀 327人會考慮求醫(yī) 217人去醫(yī)生診所 ， 其中113人去基層醫(yī)療診所 65人找補充醫(yī)療或替代醫(yī)學(xué)提供者看病 21人會去醫(yī)院門診就醫(yī) 14人會得到居家醫(yī)療照顧 13人就診于急診部 8人住院治療 不到 1人到學(xué)術(shù)醫(yī)療中心住院 某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的社區(qū)診斷 全科醫(yī)師的臨床思維是同臨床其他各科醫(yī)師一樣，在臨床實踐過程中，從全面搜集 和 客觀分析 病歷資料（包括病史、體格檢查和輔助檢查獲取的資料）開始，對就醫(yī)者的診斷、治療、預(yù)后、康復(fù)、預(yù)防等的一系列臨床思維活動。 全科醫(yī)師 在收集病史的過程中關(guān)注臨床資料 和 心理社會資料 同等重要。 三、全科醫(yī)療中的診斷 收集臨床資料 ? 病史 （個人既往史、家族史、社會行為史）至關(guān)重要，可據(jù)之對 80%的問題做出診斷。非語言性線索，如有肌肉骨骼疼痛的病人按摩疼痛部位，同語言性信息一樣重要。 ? 體檢 應(yīng)