【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 ? 強(qiáng)調(diào)保健和預(yù)防 兩個(gè)臨床服務(wù)中心 兩個(gè)中心 ? 全科醫(yī)生 －以 病人 為中心 ? ?？漆t(yī)生 －以 疾病 為中心 三個(gè)區(qū)別 ? 服務(wù)模式 ? 醫(yī)學(xué)觀 ? 思維方式 決定 全科醫(yī)生 依據(jù)病史、表現(xiàn) 借助儀器設(shè)備 了解疾病信息 理解病人了解需求 病 是固定的 病人 及 背景 固定 病人 千變?nèi)f化 疾病 千變?nèi)f化，服務(wù)變化 以 疾病 為中心 以 病人 為中心 ?？漆t(yī)生 與病人及其家庭 成為伙伴 進(jìn)行診斷和處理 全科醫(yī)生應(yīng)診的四項(xiàng)主要任務(wù) 1. 確認(rèn)并處理現(xiàn)患（現(xiàn)存）問(wèn)題 2. 對(duì)慢性疾病的連續(xù)管理 3. 適時(shí)提供預(yù)防指導(dǎo)和服務(wù)（利用各種機(jī)會(huì)） 4. 改進(jìn)病人的就醫(yī)遵醫(yī)行為 臨床基礎(chǔ)知識(shí)和基本技能 掌握 病史采集的方法 住院病歷書寫的基本要求 系統(tǒng)體格檢查的基本操作技巧 臨床常見(jiàn)癥狀的診斷與鑒別診斷 主要疾病防治與轉(zhuǎn)診指標(biāo) 急癥院前急救的基本知識(shí)和常用操作技術(shù) 全科醫(yī)生臨床能力 ? 全科醫(yī)療服務(wù)技能 ? 社區(qū)慢性病管理 ? 社區(qū)重點(diǎn)人群保健 ? 基層衛(wèi)生服務(wù)管理 全科醫(yī)生基層衛(wèi)生服務(wù)能力 全科醫(yī)療的臨床思維和診療模式 ? 思維是指在表象（感知過(guò)的客觀事物在人腦中重現(xiàn)的形象）和概念基礎(chǔ)上進(jìn)行分析、綜合、判斷、推理等認(rèn)識(shí)活動(dòng)的過(guò)程。 ? 臨床醫(yī)學(xué)的主要任務(wù)是認(rèn)識(shí)疾病和防治疾病。一個(gè)正確診斷或治療方案的確立除了要求我們掌握診療疾病的基本理論、基本技能和臨床經(jīng)驗(yàn)外，還必須具備正確的臨床思維方法。 ? 全科醫(yī)學(xué)的臨床思維應(yīng)體現(xiàn)的基本特征是：以病人為中心、以問(wèn)題為導(dǎo)向、以證據(jù)為基礎(chǔ)指導(dǎo)臨床思維。 一、以病人為中心的服務(wù)模式 ? 了解、尊重病人； ? 幫助病人建立自我保健的意識(shí)與能力 。 ? 以需求為導(dǎo)向，為病人的健康全面負(fù)責(zé)； ? 提供整體性的全科醫(yī)療服務(wù) 。 ? 滿足病人的需要，全面維護(hù)病人的整體健康； ? 關(guān)注病人勝于關(guān)注疾病 。 ? 重視各個(gè)生命周期中家庭與健康的相互影響 ? 突出以病人需求為導(dǎo)向，社區(qū)為基礎(chǔ)的服務(wù) ? 以臨床醫(yī)療服務(wù)為切入點(diǎn)， 重在防治結(jié)合，三級(jí)預(yù)防 ? 強(qiáng)化建立長(zhǎng)期穩(wěn)定的伙伴式的醫(yī)患關(guān)系（全科醫(yī)學(xué)的核心問(wèn)題） ? 發(fā)揮團(tuán)隊(duì)合作的功效 ? 尊重病人的權(quán)利 以病人為中心的服務(wù)模式 （續(xù)） ? 預(yù)約 ? 患者在辦公室登記 ? 護(hù)士把患者帶進(jìn)診室，查其生命體征，并告知住院醫(yī)師 ? 住院醫(yī)師詢問(wèn)病史、檢查患者并確定處理過(guò)程 美國(guó)的典型診所就診 ? 住院醫(yī)師向主管醫(yī)師匯報(bào)患者情況并討論治療計(jì)劃 ? 住院醫(yī)師和 /或主管醫(yī)師回到診室與患者討論計(jì)劃 ? 患者離開診所 美國(guó)的典型診所就診 案例分析 1 ? 病情資料 ： 李先生， 40歲，工人。因?yàn)椤邦^昏 1周”看全科醫(yī)生。體檢發(fā)現(xiàn)血壓 180/110mmHg。 5年前，病人已被診斷為原發(fā)性高血壓，已經(jīng)過(guò)幾家大醫(yī)院治療，間斷服用“許多”降壓藥，血壓一直不穩(wěn)定。 ? 背景資料： ，妻子沒(méi)工作，兒子正讀中學(xué)，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)很重。以往?？漆t(yī)生開的藥大部分比較貴，血壓一旦降下來(lái)后他就停藥。但他又擔(dān)心高血壓的心腦并發(fā)癥的發(fā)生，思想負(fù)擔(dān)重； ，他無(wú)法解決低鹽飲食問(wèn)題。 ? 全科醫(yī)生的處理計(jì)劃： 知識(shí)的健康教育，指出治療方案包括體育鍛煉、減輕精神負(fù)擔(dān)、限鹽等非藥物治療和藥物治療，強(qiáng)調(diào)連續(xù)性治療的重要性。同時(shí)強(qiáng)調(diào)降壓可以防治心腦并發(fā)癥，減輕他的思想負(fù)擔(dān)； ； ，對(duì)她講解高血壓有關(guān)知識(shí)，使她把這些知識(shí)應(yīng)用到家庭的飲食調(diào)節(jié)中； 。 案例分析 1 二、以問(wèn)題為導(dǎo)向的診療思維 在基層衛(wèi)生保健服務(wù)中 ， 大部分健康問(wèn) 題尚處于 早期未分化階段 ， 絕大多數(shù)病人都 是以 癥狀 （ 問(wèn)題 ） 而不是以疾病就診 ， 并且 絕大多數(shù)的癥狀都是由于 自限性疾病 引起 （ 或一過(guò)性的 ） ， 往往無(wú)需也不可能做出病 理和病因?qū)W診斷 ， 而有些癥狀根本就是由于 心理社會(huì)因素 引起的 。 全科醫(yī)學(xué)涉及的內(nèi)容中： 常見(jiàn)病多于少見(jiàn)病及罕見(jiàn)?。? 健康問(wèn)題多于疾??； 研究整體重于研究細(xì)胞。 因此，為了能夠做出敏感的診斷，全科醫(yī)生必須掌握各種疾病的 誘因、流行病學(xué)、自然過(guò)程 和不同的 臨床表現(xiàn) 等方面的知識(shí)。 社區(qū) 常見(jiàn)癥狀 ? 發(fā)熱、頭痛、胸痛、腹痛、腹瀉、頭暈、昏迷、貧血、惡心和嘔吐、黃疸、血尿、便血、咯血、嘔血、腰背痛、水腫、抽搐、咳嗽、疲乏（乏力）、消瘦、肥胖、便秘 ? 生長(zhǎng)遲緩、驚厥、皮疹、皮膚瘙癢、關(guān)節(jié)痛、頸肩痛、白帶異常、陰道異常出血、更年期綜合征、視力障礙、紅眼、耳痛、耳鳴、耳聾、鼻痛、鼻塞、鼻出血、流涕、呼吸困難、哮喘、腹脹、排尿困難、尿潴留、尿失禁、壓瘡、抑郁、焦慮、失眠、異物 ? 咽痛、閉經(jīng)、痛經(jīng)、貧血、乳房腫塊、足痛、脫發(fā)、手痛、燙燒傷、凍瘡、髖部疼痛、膝部疼痛、腿部疼痛、淋巴結(jié)腫大、心悸、氣短、性功能障礙、尿頻、尿急、尿痛、癡呆、皮膚損傷、食欲不振和亢進(jìn)、消化不良 ? 牙痛、牙齦出血、口臭、口瘡 社區(qū)常見(jiàn) 癥狀（ 續(xù)） 社區(qū)常見(jiàn)的健康問(wèn)題 約 30～ 50種左右 , 包括 : 腹痛 . 胸痛 . 咽喉痛 . 流感 . 傷風(fēng) . 扁桃腺炎 . 鼻炎 . 發(fā)熱 . 急性中耳炎 . 急性氣管炎 . 肺炎 . COPD. 哮喘 . 高血壓 . 冠心病 . 骨質(zhì)疏松癥 . 充血性心力衰竭 . 糖尿病 . 腦卒中 . 惡性腫瘤 . 撕裂傷 . 擦傷 . 扭傷 . 腰痛 . 肥胖癥 . 陰道炎 . 急性膀胱炎 . 焦慮 . 抑郁 . 接觸性皮炎等 . ? 吸煙問(wèn)題、酗酒問(wèn)題、毒品問(wèn)題、性亂問(wèn)題、各種家庭暴力（虐待兒童、婦女、老人 … ） ? 文化低與健康知識(shí)貧乏的問(wèn)題、營(yíng)養(yǎng)不良問(wèn)題、記憶力減退問(wèn)題 ? 避孕問(wèn)題、青少年懷孕問(wèn)題、兒童早期智力開發(fā)問(wèn)題、計(jì)劃免疫 ? 難對(duì)付的病人問(wèn)題 ? 各種預(yù)防保健問(wèn)題 ? 各種健康教育問(wèn)題 ? 經(jīng)濟(jì)、社會(huì)、家庭的其他問(wèn)題 ? 宗教問(wèn)題 社區(qū)常見(jiàn)的健康問(wèn)題（續(xù)） 社區(qū)常見(jiàn)健康問(wèn)題的臨床特點(diǎn) ? 大部分健康問(wèn)題尚處于早期未分化階段； ? 常伴隨大量的心理、社會(huì)、行為、經(jīng)濟(jì)、文化等問(wèn)題； ? 急性問(wèn)題、一過(guò)性或自限性疾患出現(xiàn)的比 例較高； ? 慢性疾患多，出現(xiàn)的頻率較高持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)， 對(duì)健康影響大，主要慢性病發(fā)病率居高不下； ? 社區(qū)人群的患病率與醫(yī)院就診人群的患病率大不一樣。 ? 健康問(wèn)題具有很大的變異性和隱蔽性； ? 健康問(wèn)題的成因和影響通常都是錯(cuò)綜復(fù)雜的； ? 社區(qū)常見(jiàn)健康問(wèn)題發(fā)生后就醫(yī)的是少數(shù)人； ? 處理社區(qū)常見(jiàn)健康問(wèn)題的基本策略不同于專 科醫(yī)生。 社區(qū)常見(jiàn)健康問(wèn)題的臨床特點(diǎn)（續(xù)） 圖：一個(gè)典型的美國(guó)衛(wèi)生保健月度數(shù)據(jù) （ 2023年 ） 1000 人 800人自述有癥狀 327人會(huì)考慮求醫(yī) 217人去醫(yī)生診所 ， 其中113人去基層醫(yī)療診所 65人找補(bǔ)充醫(yī)療或替代醫(yī)學(xué)提供者看病 21人會(huì)去醫(yī)院門診就醫(yī) 14人會(huì)得到居家醫(yī)療照顧 13人就診于急診部 8人住院治療 不到 1人到學(xué)術(shù)醫(yī)療中心住院 某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的社區(qū)診斷 全科醫(yī)師的臨床思維是同臨床其他各科醫(yī)師一樣，在臨床實(shí)踐過(guò)程中，從全面搜集 和 客觀分析 病歷資料（包括病史、體格檢查和輔助檢查獲取的資料）開始，對(duì)就醫(yī)者的診斷、治療、預(yù)后、康復(fù)、預(yù)防等的一系列臨床思維活動(dòng)。 全科醫(yī)師 在收集病史的過(guò)程中關(guān)注臨床資料 和 心理社會(huì)資料 同等重要。 三、全科醫(yī)療中的診斷 收集臨床資料 ? 病史 （個(gè)人既往史、家族史、社會(huì)行為史）至關(guān)重要，可據(jù)之對(duì) 80%的問(wèn)題做出診斷。非語(yǔ)言性線索，如有肌肉骨骼疼痛的病人按摩疼痛部位，同語(yǔ)言性信息一樣重要。 ? 體檢 應(yīng)