醫(yī)院等級(jí)評(píng)審應(yīng)知應(yīng)會(huì)流程與制度(編輯修改稿)
2025-03-01 17:08 本頁面
【文章內(nèi)容簡介】 0分： 1位有 4步不正確或 2位有 3步不正確； 1分： 1位有 3步不正確或 2位有 2步不正確； 2分：2位有 1步不正確； 3分： 2位正確 32 41(5)臨床藥師為醫(yī)護(hù)人員、患者提供合理用藥的知識(shí)，做好藥物信息及藥物不良反應(yīng)的咨詢服務(wù) 查看相關(guān)資料，詢問相關(guān)醫(yī)護(hù)人員 33 (六 )臨床“危急值”管理 4244 要點(diǎn)：建立“危急值”項(xiàng)目及范圍，明確處理“危急值”的具體流程。詢問醫(yī)、護(hù)、技人員各 1名；接獲患者“危急值”報(bào)告，必須規(guī)范、完整、準(zhǔn)確地記錄患者信息、檢查 (驗(yàn) )結(jié)果和報(bào)告者的姓名與電話，復(fù)述確認(rèn)無誤后方可提供相關(guān)醫(yī)師使用 34 一、心電圖室預(yù)警信息 （危急值） 急性心肌梗死（超急性期，急性發(fā)展期） 急性心肌缺血 嚴(yán)重心律失常 陣發(fā)性室性心動(dòng)過速 II度以上房室傳導(dǎo)阻滯 病竇綜合征（心室率＜ 35次 /分鐘） 快速心房纖顫（心室率＞ 150次 /分鐘） 心室撲動(dòng)，心室顫動(dòng) 心電圖提示嚴(yán)重低鉀血癥或高鉀血癥 活動(dòng)平板過程中出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)（如心絞痛、血壓下降、室性心動(dòng)過速等） 動(dòng)態(tài)心電圖出現(xiàn)竇性停搏＞ 3秒或多次＞ 2秒者；高度以上房室傳導(dǎo)阻滯；尖端扭轉(zhuǎn)性室性心動(dòng)過速或室速＞ 5秒者 35 二、超聲影像預(yù)警信息 （危急值） 新發(fā)現(xiàn)的心腔內(nèi)異?；芈晥F(tuán)塊（粘液瘤、附壁血栓） 大量心包積液，出現(xiàn)心包填塞癥狀 新發(fā)現(xiàn)的主動(dòng)脈夾層分離 EF30%，臨床診斷未提示心功能不全 嚴(yán)重的節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常，臨床診斷未提示心肌梗塞 36 四、檢驗(yàn)預(yù)警信息 （危急值） 血生化： 血鉀 ≤≥血鈉 ≤110mmol/L 或≥170mmo1/L 血氯 ≤80mmol/L 或≥120mmol/L 血糖 ≤2. 8mmol/L 或≥30mmol/L 血鈣 ≤≥血?dú)夥治觯? 動(dòng)脈血 pH＞ 動(dòng)脈血 PCO2 20mmHg或＞70mmHg 動(dòng)脈血 PO240mmHg 血常規(guī) PLT≤20 109/L或≥600 109/L WBC ≤ 109/L或≥50 109/L 中性粒細(xì)胞絕對(duì)值≤ 109/L Hb ≤ 60g/ L 或 ≥220g/L 出凝血常規(guī) FIB ≤ PT≥20s （口服抗凝治療穩(wěn)定后除外） APTT ≥80s 37 (九 )醫(yī)療安全 (不良 )事件報(bào)告管理 4950 報(bào)告途徑： 當(dāng)事科室或當(dāng)事人或知情人填寫書面 《醫(yī)療不良事件或情況報(bào)告表》 報(bào)醫(yī)務(wù)部，或通過電子郵件報(bào)至醫(yī)務(wù)部，醫(yī)務(wù)部專人負(fù)責(zé)監(jiān)督并處理。 要記錄事件或情況發(fā)生的具體時(shí)間、地點(diǎn)、過程、采取的措施等內(nèi)容，一般不良事件或情況要求 4小時(shí)以內(nèi) 報(bào)告醫(yī)務(wù)部，事件重大、情況緊急者應(yīng)在 15分鐘以內(nèi) 口頭上報(bào)告醫(yī)務(wù)部或總值班， 2小時(shí)以內(nèi)書面補(bǔ)報(bào)醫(yī)務(wù)部等。 獎(jiǎng)勵(lì)與處罰 對(duì)于當(dāng)事科室或當(dāng)事人，發(fā)現(xiàn)問題能 主動(dòng)、及時(shí)上報(bào) 不良事件或情況，避免給醫(yī)院或患者造成不良后果，或引起醫(yī)院重視，避免以后出現(xiàn)同樣的不良后果，斟情免予處罰或從輕處理 ；對(duì)于非相關(guān)當(dāng)事人，發(fā)現(xiàn)問題能主動(dòng)、及時(shí)上報(bào)不良事件或情況，視情況予以 50元到 1000元不等的 獎(jiǎng)勵(lì) 。 發(fā)現(xiàn)問題 隱瞞不報(bào) ，不向科主任或院職能部門、院領(lǐng)導(dǎo)報(bào)告，造成嚴(yán)重后果的，降級(jí)聘用，扣發(fā)當(dāng)年年終獎(jiǎng)金，三年內(nèi)不得申報(bào)職稱晉升，科主任扣除全年行政獎(jiǎng)，當(dāng)事科室的院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量考核當(dāng)月評(píng)分作不及格處理。引起醫(yī)療糾紛以致造成醫(yī)院經(jīng)濟(jì)損失的，另由醫(yī)務(wù)部按院有關(guān)規(guī)定追加經(jīng)濟(jì)、行政處罰。 38 (十 )鼓勵(lì)患者參與醫(yī)療安全 5152 告知患者及家屬參與醫(yī)療安全活動(dòng)的重要性。 告知患者提供真實(shí)病情和有關(guān)信息的重要性。 告知患者及家屬疾病診療的信息，為患者及家屬提供相關(guān)的健康知識(shí)，協(xié)助患方對(duì)診療方案的理解與選擇。 告知患者在接受介入、手術(shù)治療、麻醉、用藥、檢查等醫(yī)療事件時(shí)應(yīng)主動(dòng)提供身份識(shí)別、手術(shù)部位確認(rèn)，主動(dòng)獲取用藥安全知識(shí)。 患者在接受手術(shù)（或有創(chuàng)性操作）、藥物治療、標(biāo)本采集、輸血、特檢等各類診療活動(dòng)時(shí)，主動(dòng)提供身份識(shí)別、手術(shù)部位確認(rèn)。 患者應(yīng)主動(dòng)獲取安全用藥知識(shí)。 對(duì)患者實(shí)行診療活動(dòng)時(shí)，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)主動(dòng)邀請(qǐng)患者（家屬）參與認(rèn)定。 麻醉、手術(shù)實(shí)施前，操作者與患者（可能的話）一起口頭確認(rèn)患者身份、手術(shù)方式和部位（標(biāo)識(shí) ）；意識(shí)不清、小兒或語言不通者：與 “ 腕帶 ” 及陪伴親屬進(jìn)行查對(duì)。 在實(shí)施任何介入或有創(chuàng)診療活動(dòng)等診療活動(dòng)前，實(shí)施者應(yīng)親自與患者（或家屬）溝通，作為確認(rèn)身份手段。 39 58建立醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范、控制和追溯機(jī)制 要點(diǎn)：查全院培訓(xùn)記錄，隨機(jī)詢問 2位醫(yī)務(wù)人員。 醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)存在于三個(gè)層面 ： 醫(yī)療管理方面 ： 過程有漏洞或制度缺陷 、 流程不科學(xué)或過于復(fù)雜 、 無統(tǒng)一規(guī)范 、 管理運(yùn)行中有錯(cuò)誤 醫(yī)務(wù)人員個(gè)人錯(cuò)誤 設(shè)施問題 ： 搶救設(shè)備出現(xiàn)故障 、 實(shí)驗(yàn)設(shè)備故障導(dǎo)致檢查報(bào)告有誤 40 59全院醫(yī)療質(zhì)量和安全的教育與培訓(xùn) 內(nèi)網(wǎng)：醫(yī)療質(zhì)量專欄 質(zhì)量觀察員例會(huì)：每月 1次 41 60醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)管理 要點(diǎn)：制定相應(yīng)預(yù)案，并按照預(yù)案執(zhí)行，查執(zhí)行記錄或詢問醫(yī)護(hù)人員。 醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)處理預(yù)案和損害處理預(yù)案 患者當(dāng)時(shí)無生命危險(xiǎn)時(shí) : (1) 立即暫停原醫(yī)療技術(shù)操作 , 并根據(jù)當(dāng)時(shí)具體情況采取適宜應(yīng)急補(bǔ)救措施。 ( 2 ) 立即上報(bào)科室上級(jí)醫(yī)師、技師或醫(yī)務(wù)部 , 同時(shí)做好患者的保護(hù)性醫(yī)療措施 , 防止再次或繼續(xù)發(fā)生醫(yī)療技術(shù)損害。 ( 3 ) 科室上級(jí)醫(yī)師或醫(yī)務(wù)部接到報(bào)告后在 15 min 內(nèi)組織相關(guān)技術(shù)專家會(huì)診討論 , 研究進(jìn)一步的補(bǔ)救處理對(duì)策和是否繼續(xù)進(jìn)行原醫(yī)療技術(shù)操作。 ( 4) 科室選派技術(shù)過硬人員根據(jù)補(bǔ)救對(duì)策及時(shí)處理患者 , 操作中應(yīng)盡量避免和 ( 或 ) 減少其它并發(fā)癥發(fā)生。 ( 5) 操作后 , 必須嚴(yán)密觀察患者病情 , 防止發(fā)生其它意外情況。及時(shí)按規(guī)定整理材料 , 保留標(biāo)本報(bào)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督管理辦公室。 患者當(dāng)時(shí)有生命危險(xiǎn)時(shí) : ( 1 ) 醫(yī)療技術(shù)操作立即以搶救患者生命為主。 ( 2) 在搶救患者生命的同時(shí)立即上報(bào)科室上級(jí)醫(yī)師和醫(yī)務(wù)部。 ( 3 ) 科室上級(jí)醫(yī)師、技師或醫(yī)務(wù)部接到報(bào)告后 , 應(yīng)立即在事發(fā)地點(diǎn)組織相關(guān)技術(shù)專家搶救患者生命。同時(shí)討論和采取損害補(bǔ)救處理對(duì)策。 ( 4 ) 待患者生命危險(xiǎn)解除后 , 再進(jìn)一步會(huì)診討論、研究詳細(xì)補(bǔ)救處理對(duì)策。補(bǔ)救對(duì)策應(yīng)防止發(fā)生患者的進(jìn)一步損害 , 盡量減少損害和避免發(fā)生其它損害后果。 ( 5 ) 技術(shù)操作完畢后 , 必須派專人嚴(yán)密
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