【文章內(nèi)容簡介】 43 當?shù)刭Y料通常包括病原菌分布及耐藥性，為制定抗菌藥物經(jīng)驗預(yù)測的依據(jù)。 分層資料尤其適用于抗菌藥物經(jīng)驗治療選用藥物 44 四、 常用抗菌藥物的抗菌作用特點與注意事項 β 內(nèi)酰胺類 一、青霉素類 殺菌、低毒、廣譜、價廉 1. 青霉素 G、普魯卡因青霉素、芐星青霉素、青霉素 V 溶血性鏈球菌 肺炎鏈球菌 草綠色鏈球菌 腸球菌 45 消化球菌 消化鏈球菌 白喉、炭疽、破傷風、氣性壞疽、鼠咬熱、鉤端螺旋體病、流腦、梅毒等 46 2. 耐酶青霉素 苯唑西林、氯唑西林等 用于產(chǎn)青霉素酶的葡萄球菌感染 3. 廣譜青霉素 藥理特點 （ 1） 氨芐西林、阿莫西林 對革蘭陽性球菌：上述各類鏈球菌 部分革蘭陰性桿菌： 流感桿菌 沙門菌屬 大腸埃希菌（耐藥株 85%） 47 （ 2）哌拉西林、美洛西林、阿洛西林、替卡西林 銅綠假單胞菌 腸桿菌科細菌 革蘭陽性球菌 48 二、 頭孢菌素類 抗菌作用強 耐青霉素酶 療效高 毒性低 過敏反應(yīng)較少 根據(jù)抗菌譜 抗菌活性 β內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定性 腎毒性分四代 第一代頭孢菌素 品種：頭孢唑啉 頭孢拉定 頭孢硫脒 ； 頭孢氨芐 頭孢羥氨芐等 藥理特點： 1. 對革蘭陽性球菌（除外 MRS、腸球菌） 有良好作用，如 MSS、溶血性鏈球菌、 肺炎鏈球菌； 2. 對革蘭陰性桿菌作用差：流感嗜血桿 菌、奇異變形桿菌、大腸埃希菌； 49 3. 頭孢唑林常用于預(yù)防手術(shù)切口感染； 4. 對 β內(nèi)酰胺酶不穩(wěn)定； 5. 不能透過血腦屏障； 6. 有一定腎毒性。 50 第二代頭孢菌素 品種：頭孢呋辛 頭孢孟多 頭孢替胺；頭孢克洛 頭孢丙烯等 藥理特點： 1. 對革蘭陽性球菌同第一代； 2. 對腸桿菌科細菌優(yōu)于第一代，遜于第三代； 3. 對 β內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定性增加； 4. 頭孢呋新透過血腦屏障，治療化膿性腦膜炎； 5. 用于預(yù)防手術(shù)切口感染 6. 腎毒性低。 51 第三代頭孢菌素 品種：頭孢他啶 頭孢哌酮 頭孢曲松 頭孢噻肟 頭孢唑肟 頭孢地嗪 頭孢匹胺 頭孢甲肟 頭孢磺啶 頭孢咪唑；頭孢克肟 頭孢特侖 頭孢布烯 頭孢他美 頭孢地尼 頭孢泊肟 藥理特點： 1. 對革蘭陽性球菌作用較第一、二代頭孢弱； 2. 對革蘭陰性桿菌（腸桿菌科與非發(fā)酵菌）作 用強大； 3. 頭孢他啶、頭孢哌酮對銅綠假單胞菌有良好 作用； 4. 對 β內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定； 5. 部分透過血腦屏障； 6. 無腎毒性。 52 第四代頭孢菌素 品種：頭孢吡肟 頭孢匹羅 頭孢克定 藥理特點： 1. 抗菌譜和適應(yīng)癥同第三代頭孢； 2. 對腸桿菌科中的腸桿菌屬、枸櫞酸桿菌 屬、沙雷菌屬的作用增強； 3. 對超廣譜酶（ ESBLs）仍不穩(wěn)定； 4. 可透過血腦屏障（頭孢匹羅） 53 三、 其他 β內(nèi)酰胺類 頭霉素類 品種：頭孢西丁、頭孢美唑、頭孢替坦等 藥理特點： 1. 抗菌譜與抗菌作用與第二代頭孢同； 2. 對腸桿菌科 ESBLs株有效； 3. 對厭氧菌（包括脆弱類桿菌）有效； 4. 對銅綠假單胞菌耐藥； 5. 適宜于外科，婦產(chǎn)科手術(shù)預(yù)防用藥。 54 碳青霉烯類 品種：亞胺培南、美羅培南、帕尼培南等 藥理特點： 1. 抗菌譜極廣：對革蘭陽性菌、革蘭陰性菌、 厭氧菌均有較強作用。 2. 對產(chǎn) ESBLs株及持續(xù)高產(chǎn) AMP C酶株有效； 適應(yīng)證： 1. 多種耐藥革蘭陰性桿菌感染； 2. 復(fù)數(shù)菌感染； 3. 需氧和厭氧混合感染； 4. 病原菌未明的免疫缺陷者感染。 55 單環(huán) β內(nèi)酰胺類 品種：氨曲南 藥理特點： 1. 對革蘭陰性桿菌的作用強； 2. 對革蘭陽性球菌無效； 3. 過敏反應(yīng)少； 4. 二重感染少； 56 β內(nèi)酰胺酶抑制劑 品種：舒巴坦、克拉維酸、三唑巴坦 藥理特點：本身抗菌活性差，與不耐酶抗菌藥合用發(fā) 揮抗菌作用 復(fù)合劑：氨芐西林 /舒巴坦 阿莫西林 /克拉維酸 頭孢哌酮 /舒巴坦 替卡西林 /克拉維酸 哌拉西林 /三唑巴坦 后三種對銅綠假單胞菌及其他假單胞菌屬有效 57 ? 氟喹諾酮類 ? 氨基糖苷類 ? 四環(huán)素類 ? 大環(huán)內(nèi)酯類 ? 林可酰胺類 ? 磷霉素 ? 多肽類 ? 抗厭氧菌藥 ? 磺胺類 ? 呋喃類 ? 抗真菌藥 58 四、給藥方案 — 給藥間隔 59 時間與濃度依賴性藥物的區(qū)分 特點與分類 代表藥物 建議給藥方法 時間依賴抗菌藥 （無 PAE或很短） β內(nèi)酰胺類 縮短間隔，盡量延長血藥濃度超過 MIC的時間 濃度依賴性抗菌藥 （有較好的 PAE） 氨基糖苷類 氟喹諾酮類 提高血液濃度，延長投藥間隔時間 介于時間、濃度依賴之間（有一定 PAE） 萬古霉素、大環(huán)內(nèi)酯 類等 介于兩者之間 60 — 給藥途徑 首選口服給藥 胃腸道外給藥者，應(yīng)每天評估能否轉(zhuǎn)換為口服 胃腸外給藥不良反應(yīng)大、給藥費時、藥物 成本高、器材花費大、暴露血液機會多 61 — 給藥療程 1. 一般用藥至體溫、癥狀消退 72～ 96h 2. β溶血鏈球菌咽炎及扁桃體炎療程 10天 3. 敗血癥、心內(nèi)膜炎、化腦、傷寒、骨髓炎、深部 真菌病、結(jié)核病等需長療程 。 — 及時停用抗菌藥物 62 五、專家會診 何時需要會診并無實施標準，一般認為： 63 事實 : 感染病專家的參與可改善嚴重感染的預(yù)后 行動 : ? 重癥感染患者邀請感染病專