公療流程培訓(xùn)-持卡就醫(yī)和費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)流程(編輯修改稿)
2025-01-18 15:07 本頁(yè)面
【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 殘疾軍人醫(yī)療補(bǔ)助 ” 、 “ 單位補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn) ” 支付金額。北京市醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)（急）診醫(yī)療費(fèi)用申報(bào)結(jié)算明細(xì)表定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱： 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)編碼： 申報(bào)區(qū)（縣）： 申報(bào)時(shí)間段： 至 申報(bào)批號(hào)： 單位：元 (保留兩位小數(shù) )序號(hào) 上傳批號(hào) 總費(fèi)用 交易筆數(shù)申報(bào)支付金額 個(gè)人現(xiàn)金支付小計(jì)大額互助資金（門(mén)診）支付公費(fèi)醫(yī)療單位補(bǔ)充保險(xiǎn)支付退休人員補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)支付殘疾軍人醫(yī)療補(bǔ)助支付個(gè)人帳戶支付（ 1） （ 2） （ 3） （ 4） （ 5） （ 6） （ 7） （ 8） （ 9） （ 10）12本頁(yè)合計(jì)本次合計(jì)說(shuō)明： ：申報(bào)時(shí)段內(nèi)入庫(kù)成功數(shù)據(jù) 2.(4)=(5)+(6)+(7)+(8)+(9)(2)=(4)+(10) 聯(lián)系電話 經(jīng)手人 年 月 日 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)收費(fèi)簽章： 第 頁(yè) ,共 頁(yè) 北京市醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)管理中心監(jiān)制北京市醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén) （急）診醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算支付明細(xì)表醫(yī)療機(jī)構(gòu)編碼： 醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱： 審核區(qū)縣： 單位：元（列至角、分）序號(hào) 申報(bào)批號(hào)申報(bào)日期交易筆數(shù)申報(bào)總金額支付醫(yī)療費(fèi)用 拒付 (追回 )金額小計(jì)支付金額小計(jì)門(mén)診大額支付公費(fèi)醫(yī)療單位補(bǔ)充保險(xiǎn) 支付補(bǔ)充保險(xiǎn)支付軍殘補(bǔ)助支付個(gè)人賬戶支付金額醫(yī)保支付日期：北京市醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診費(fèi)用拒付（追回）明細(xì)表醫(yī)療機(jī)構(gòu)編碼： 醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱： 審核區(qū)縣： 單位：元（列至角、分）序號(hào) 申報(bào)批號(hào) 姓名 交易流 水號(hào) 費(fèi)用總 金額 項(xiàng)目名稱 單價(jià) 數(shù)量 拒付 (追回)金額 拒付 (追回 )原因醫(yī)保支付日期：北京市醫(yī)療保險(xiǎn)住院類醫(yī)療費(fèi)用申報(bào)結(jié)算明細(xì)表（住院類：住院、門(mén)特、家庭病床、急診留觀）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)編碼 申報(bào)區(qū) (縣 )單位 :元 (保留兩位小數(shù) )序號(hào) 患者姓名醫(yī)療參保人員類別公民身份號(hào)碼社?？?/手冊(cè)編號(hào)總費(fèi)用申報(bào)支付金額 個(gè)人現(xiàn)金支付費(fèi)用差小計(jì) 統(tǒng)籌基金支付大額互助資金 (住院 )支付公費(fèi)醫(yī)療單位補(bǔ)充保險(xiǎn) 支付退休人員補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)支付殘疾軍人醫(yī)療補(bǔ)助支付個(gè)人帳戶支付(1) (2) (3) (4) （ 5） (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) （ 13） (14)123本頁(yè)合計(jì)本次合計(jì)注 :“ 費(fèi)用差 ” 指定額、單病種等支付方式引起的實(shí)際發(fā)生費(fèi)用與個(gè)人及基金支付費(fèi)用的差額。(6)=(7)+(8)+(9)+(10)+(11)+(12) 聯(lián)系電話 經(jīng)手人 年 月 日 (5)=(6)+(13)+(14) 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)收費(fèi)簽章： 第 頁(yè) ,共 頁(yè)北京市醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)管理中心監(jiān)制 特留家（定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱） 北京市醫(yī)療保險(xiǎn)住院類費(fèi)用清單（家庭病床或急診留觀或門(mén)診特殊?。? 實(shí)時(shí)結(jié)算： ★上傳 No：個(gè)人 (單位 )： 社保卡號(hào)： No.項(xiàng)目 金額 項(xiàng)目 金額 項(xiàng)目 金額 項(xiàng)目 金額西藥 中成藥 中草藥 化驗(yàn)放射 B超 CT 核磁檢查費(fèi) 治療費(fèi) 材料費(fèi) 手術(shù)費(fèi)輸氧費(fèi) 輸血費(fèi) 正畸費(fèi) 鑲牙費(fèi)司法鑒定 其他 掛號(hào)費(fèi) 診療費(fèi)人民幣（大寫(xiě)） ￥：其中：醫(yī)療保險(xiǎn)范圍內(nèi)金額醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付金額 個(gè)人自付、自費(fèi)金額其中統(tǒng)籌基金支付其中個(gè)人支付自付一大額互助資金（住院）支付退休人員補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)支付個(gè)人支付自付二公費(fèi)醫(yī)療單位補(bǔ)充保險(xiǎn) 支付殘疾軍人醫(yī)療補(bǔ)助支付 個(gè)人支付自費(fèi)金額本次個(gè)人現(xiàn)金支付金額 本次個(gè)人帳戶支付金額本年度統(tǒng)籌基金累計(jì)支付本年度大額互助資金[住院 ]累計(jì)支付 個(gè)人帳戶余額注： “ 個(gè)人支付自付一 ” 不含 “ 退休人員補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn) ” 及 “ 殘疾軍人醫(yī)療補(bǔ)助 ” 支付金額申報(bào)區(qū) (縣 )： 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)收費(fèi)簽章： 年 月 日北京市醫(yī)保醫(yī)院端業(yè)務(wù)組件 結(jié)算版本（版本號(hào)） 打印版本（版本號(hào)） 特留家北京市醫(yī)療保險(xiǎn)住院類費(fèi)用結(jié)算單（普通住院或門(mén)診特殊病或急診留觀或家庭病床的非單病種）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱： No.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)編號(hào)： 公民身份號(hào)碼： 社保卡號(hào)：姓 名 性 別 年 齡醫(yī)療參保人員類別 病案號(hào)工 作 單 位費(fèi)用發(fā)生時(shí)段 至 共計(jì) [天 ]費(fèi)用總額 日 均 額床位費(fèi)總額 05**其中住院床位明細(xì)名 稱 單價(jià) 數(shù)量 金額 醫(yī)保內(nèi) 醫(yī)保外護(hù)理費(fèi)總額 11**其中住院護(hù)理明細(xì)名 稱 單價(jià) 數(shù)量 金額
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