公療流程培訓(xùn)-持卡就醫(yī)和費(fèi)用報(bào)銷流程-閱讀頁
2025-01-10 15:07本頁面
【正文】 公費(fèi)醫(yī)療單位補(bǔ)充保險(xiǎn)支付退休人員補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)支付殘疾軍人醫(yī)療補(bǔ)助支付個(gè)人帳戶支付（ 1） （ 2） （ 3） （ 4） （ 5） （ 6） （ 7） （ 8） （ 9） （ 10）12本頁合計(jì)本次合計(jì)說明： ：申報(bào)時(shí)段內(nèi)入庫成功數(shù)據(jù) 2.(4)=(5)+(6)+(7)+(8)+(9)(2)=(4)+(10) 聯(lián)系電話 經(jīng)手人 年 月 日 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)收費(fèi)簽章： 第 頁 ,共 頁 北京市醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)管理中心監(jiān)制北京市醫(yī)療保險(xiǎn)門 （急）診醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算支付明細(xì)表醫(yī)療機(jī)構(gòu)編碼： 醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱： 審核區(qū)縣： 單位：元（列至角、分）序號(hào) 申報(bào)批號(hào)申報(bào)日期交易筆數(shù)申報(bào)總金額支付醫(yī)療費(fèi)用 拒付 (追回 )金額小計(jì)支付金額小計(jì)門診大額支付公費(fèi)醫(yī)療單位補(bǔ)充保險(xiǎn) 支付補(bǔ)充保險(xiǎn)支付軍殘補(bǔ)助支付個(gè)人賬戶支付金額醫(yī)保支付日期：北京市醫(yī)療保險(xiǎn)門診費(fèi)用拒付（追回）明細(xì)表醫(yī)療機(jī)構(gòu)編碼： 醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱： 審核區(qū)縣： 單位：元（列至角、分）序號(hào) 申報(bào)批號(hào) 姓名 交易流 水號(hào) 費(fèi)用總 金額 項(xiàng)目名稱 單價(jià) 數(shù)量 拒付 (追回)金額 拒付 (追回 )原因醫(yī)保支付日期：北京市醫(yī)療保險(xiǎn)住院類醫(yī)療費(fèi)用申報(bào)結(jié)算明細(xì)表（住院類：住院、門特、家庭病床、急診留觀）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)編碼 申報(bào)區(qū) (縣 )單位 :元 (保留兩位小數(shù) )序號(hào) 患者姓名醫(yī)療參保人員類別公民身份號(hào)碼社保卡 /手冊編號(hào)總費(fèi)用申報(bào)支付金額 個(gè)人現(xiàn)金支付費(fèi)用差小計(jì) 統(tǒng)籌基金支付大額互助資金 (住院 )支付公費(fèi)醫(yī)療單位補(bǔ)充保險(xiǎn) 支付退休人員補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)支付殘疾軍人醫(yī)療補(bǔ)助支付個(gè)人帳戶支付(1) (2) (3) (4) （ 5） (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) （ 13） (14)123本頁合計(jì)本次合計(jì)注 :“ 費(fèi)用差 ” 指定額、單病種等支付方式引起的實(shí)際發(fā)生費(fèi)用與個(gè)人及基金支付費(fèi)用的差額。特留家北京市醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用全額結(jié)賬證明定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：姓名 性別 年齡公民身份號(hào)碼 人員類別出入院日期 社?？ㄌ?hào)業(yè)務(wù)類別 □普通住院 □急診留觀 □家庭病床 □門診特殊病種全額結(jié)賬的原因： 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室簽章： 日期：注：審核區(qū)、縣留存。2.“ 轉(zhuǎn)診類別 ” 按轉(zhuǎn)診情況打 “√” 。北京市醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)管理中心監(jiān)制 院門北京市醫(yī)療保險(xiǎn)手工報(bào)銷費(fèi)用審核表單位名稱：原單位名稱： 打印日期： 年 月 日姓名 性別 年齡 病歷號(hào) 參保人員類別 公民身份號(hào)碼 就診類別 社保登記證號(hào)碼 就診定點(diǎn)醫(yī)院 門診 由 至 連續(xù)天數(shù) 住院 入院時(shí)間 出院時(shí)間 天數(shù) 結(jié)賬時(shí)間 報(bào)銷單據(jù) 張數(shù) 總金額 退單數(shù)／金額 病情摘要 企業(yè)主管部門登記 經(jīng)辦人 （章） 年 月 日項(xiàng)目分類 金額 拒付金額 拒付原因西藥費(fèi)總金額 西藥費(fèi)（自費(fèi)） 西藥費(fèi)（部分自費(fèi)） 中藥費(fèi)總金額 中藥費(fèi)（自費(fèi)） 中藥費(fèi)（部分自費(fèi)） 檢查費(fèi)總金額 檢查費(fèi)（自費(fèi)） 檢查費(fèi)（部分自費(fèi)） 治療費(fèi)總金額 治療費(fèi)（自費(fèi)） 治療費(fèi)（部分自費(fèi)） 化驗(yàn)費(fèi)總金額 化驗(yàn)費(fèi)（自費(fèi)） 化驗(yàn)費(fèi)（部分自費(fèi)） 材料費(fèi)總金額 材料費(fèi)（自費(fèi)） 材料費(fèi)（部分自費(fèi)） 其它費(fèi)總金額 其它費(fèi)（自費(fèi)） 其它費(fèi)（部分自費(fèi)） 此表一式兩份，醫(yī)保中心和街道社保所各留一份 企業(yè)聯(lián)系人： 聯(lián)系電話：審核人： 復(fù)核人： 申報(bào)日期： 年 月 日門住北京市醫(yī)療保險(xiǎn)手工報(bào)銷費(fèi)用審核表（ 單位補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)）參保單位名稱： 原單位名稱： 打印日期：姓名 性別 年齡 病歷號(hào) 參保人員類別 公民身份號(hào)碼 就診類別 申報(bào)單位社保登記號(hào) 就診定點(diǎn)醫(yī)院 門診 由 年 月 日 至 年 月 日 連續(xù)天數(shù) 住院 入院時(shí)間 出院時(shí)間 住院天數(shù)結(jié)帳時(shí)間報(bào)銷單據(jù)張數(shù) 總金額 退單數(shù) /金額病情摘要單位主管部門登記經(jīng)辦人 （章） 年 月 日 原交易自付一金額此表一 式兩份，區(qū)縣醫(yī)保中心和用人單位各留一份。本次大額互助資金支付金額中含診療費(fèi)支付金額： 元，診療費(fèi)單據(jù)共： 張
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