公療流程培訓(xùn)-持卡就醫(yī)和費用報銷流程(存儲版)
【正文】 資金 (門診 )支付 本次支付金額 醫(yī)保不予支付金額自付一小計年度內(nèi)累計支付金額統(tǒng)籌基金支付 本次支付金額年度內(nèi)累計支付金額大額互助資金 (住院 )支付 本次支付金額 自付二小計年度內(nèi)累計支付金額退休人員補充醫(yī)療保險支付本次支付金額 自費小計年度內(nèi)累計支付金額殘疾軍人醫(yī)療補助支付本次支付金額 合計年度內(nèi)累計支付金額公費醫(yī)療補充保險支付本次支付金額年度內(nèi)累計支付金額本次醫(yī)保支付合計金額審 核 結(jié) 果 拒付項目 拒付金額 拒付原因?qū)徍? 結(jié)算 批準(zhǔn) 會計 （章）門 住北京市醫(yī)療保險手工報銷醫(yī)療費用結(jié)算支付明細(xì)表單位名稱： 社保登記證號碼： 單位類型： 報銷地區(qū)： 單位： 元（保留兩位小數(shù)）序號 參保人員類別姓名公民身份證號碼交易日期申報總金額支付醫(yī)療費用 自付金額 自費金額小計大額互助資金支付 (門診 )統(tǒng)籌基金支付大額互助資金支付 (住院 )退休人員補充醫(yī)療保險支付殘疾軍人醫(yī)療補助支付公費醫(yī)療單位補充保險支付支付金額小計自付一小計自付二小計總計經(jīng)辦人： 聯(lián)系電話： 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)蓋章： 門 住外院檢查治療證明姓名 性別 年齡 科別 公民身份證號碼 診斷 外檢醫(yī)院名稱 外檢項目：外檢原因：醫(yī)師簽字： 定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)蓋章： 手北京市醫(yī)療保險特殊病定額管理費用結(jié)算明細(xì)表特殊病種： 定額結(jié)算時段 年 月 日至 年 月 日定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱 定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)編碼 社?？?/手冊號 姓名 性別 人員類別 公民身份號碼 醫(yī)療費用結(jié)算金額小計 (元 ) 定額結(jié)算金額 (元 ) 非定額結(jié)算金額 (元 )統(tǒng)籌基金支付 大額互助資金（住院）支付 退休人員補充醫(yī)療保險支付單位補充醫(yī)療保險（原公療）支付 殘疾軍人醫(yī)療補助支付個人支付金額 自付一 自付二 普通門診醫(yī)保 自費 個人負(fù)擔(dān)減免 總金額 備注 : “個人支付金額 “中 “自付一 ”不含 “退休人員補充醫(yī)療保險 ”、 “殘疾軍人醫(yī)療補助 ”及 “單位補充醫(yī)療保險（原公療） ”支付金額 結(jié)算日期 此表一式兩份 ,參保人員和醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)各一份特留家謝謝觀看 /歡迎下載BY FAITH I MEAN A VISION OF GOOD ONE CHERISHES AND THE ENTHUSIASM THAT PUSHES ONE TO SEEK ITS FULFILLMENT REGARDLESS OF OBSTACLES. BY FAITH I BY FAITH。(6)=(7)+(8)+(9)+(10)+(11)+(12) 聯(lián)系電話 經(jīng)手人 年 月 日 (5)=(6)+(13)+(14) 定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)收費簽章： 第 頁 ,共 頁北京市醫(yī)療保險事務(wù)管理中心監(jiān)制 特留家（定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱） 北京市醫(yī)療保險住院類費用清單（家庭病床或急診留觀或門診特殊?。? 實時結(jié)算： ★上傳 No：個人 (單位 )： 社保卡號： No.項目 金額 項目 金額 項目 金額 項目 金額西藥 中成藥 中草藥 化驗放射 B超 CT 核磁檢查費 治療費 材料費 手術(shù)費輸氧費 輸血費 正畸費 鑲牙費司法鑒定 其他 掛號費 診療費人民幣（大寫） ￥：其中：醫(yī)療保險范圍內(nèi)金額醫(yī)療保險基金支付金額 個人自付、自費金額其中統(tǒng)籌基金支付其中個人支付自付一大額互助資金（住院）支付退休人員補充醫(yī)療保險支付個人支付自付二公費醫(yī)療單位補充保險 支付殘疾軍人醫(yī)療補助支付 個人支付自費金額本次個人現(xiàn)金支付金額 本次個人帳戶支付金額本年度統(tǒng)籌基金累計支付本年度大額互助資金[住院 ]累計支付 個人帳戶余額注： “ 個人支付自付一 ” 不含 “ 退休人員補充醫(yī)療保險 ” 及 “ 殘疾軍人醫(yī)療補助 ” 支付金額申報區(qū) (縣 )： 定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)收費簽章： 年 月 日北京市醫(yī)保醫(yī)院端業(yè)務(wù)組件 結(jié)算版本（版本號） 打印版本（版本號） 特留家北京市醫(yī)療保險住院類費用結(jié)算單（普通住院或門診特殊病或急診留觀或家庭病床的非單病種）定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱： No.定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)編號： 公民身份號碼： 社?？ㄌ枺盒? 名 性 別 年 齡醫(yī)療參保人員類別 病案號工 作 單 位費用發(fā)生時段 至 共計 [天 ]費用總額 日 均 額床位費總額 05**其中住院床位明細(xì)名 稱 單價 數(shù)量 金額 醫(yī)保內(nèi) 醫(yī)保外護(hù)理費總額 11**其中住院護(hù)理明細(xì)名 稱
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