公療流程培訓-持卡就醫(yī)和費用報銷流程(存儲版)
【正文】 資金 (門診 )支付 本次支付金額 醫(yī)保不予支付金額自付一小計年度內累計支付金額統(tǒng)籌基金支付 本次支付金額年度內累計支付金額大額互助資金 (住院 )支付 本次支付金額 自付二小計年度內累計支付金額退休人員補充醫(yī)療保險支付本次支付金額 自費小計年度內累計支付金額殘疾軍人醫(yī)療補助支付本次支付金額 合計年度內累計支付金額公費醫(yī)療補充保險支付本次支付金額年度內累計支付金額本次醫(yī)保支付合計金額審 核 結 果 拒付項目 拒付金額 拒付原因審核 結算 批準 會計 （章）門 住北京市醫(yī)療保險手工報銷醫(yī)療費用結算支付明細表單位名稱： 社保登記證號碼： 單位類型： 報銷地區(qū)： 單位： 元（保留兩位小數(shù)）序號 參保人員類別姓名公民身份證號碼交易日期申報總金額支付醫(yī)療費用 自付金額 自費金額小計大額互助資金支付 (門診 )統(tǒng)籌基金支付大額互助資金支付 (住院 )退休人員補充醫(yī)療保險支付殘疾軍人醫(yī)療補助支付公費醫(yī)療單位補充保險支付支付金額小計自付一小計自付二小計總計經辦人： 聯(lián)系電話： 經辦機構蓋章： 門 住外院檢查治療證明姓名 性別 年齡 科別 公民身份證號碼 診斷 外檢醫(yī)院名稱 外檢項目：外檢原因：醫(yī)師簽字： 定點醫(yī)療機構蓋章： 手北京市醫(yī)療保險特殊病定額管理費用結算明細表特殊病種： 定額結算時段 年 月 日至 年 月 日定點醫(yī)療機構名稱 定點醫(yī)療機構編碼 社?？?/手冊號 姓名 性別 人員類別 公民身份號碼 醫(yī)療費用結算金額小計 (元 ) 定額結算金額 (元 ) 非定額結算金額 (元 )統(tǒng)籌基金支付 大額互助資金（住院）支付 退休人員補充醫(yī)療保險支付單位補充醫(yī)療保險（原公療）支付 殘疾軍人醫(yī)療補助支付個人支付金額 自付一 自付二 普通門診醫(yī)保 自費 個人負擔減免 總金額 備注 : “個人支付金額 “中 “自付一 ”不含 “退休人員補充醫(yī)療保險 ”、 “殘疾軍人醫(yī)療補助 ”及 “單位補充醫(yī)療保險（原公療） ”支付金額 結算日期 此表一式兩份 ,參保人員和醫(yī)保經辦機構各一份特留家謝謝觀看 /歡迎下載BY FAITH I MEAN A VISION OF GOOD ONE CHERISHES AND THE ENTHUSIASM THAT PUSHES ONE TO SEEK ITS FULFILLMENT REGARDLESS OF OBSTACLES. BY FAITH I BY FAITH。(6)=(7)+(8)+(9)+(10)+(11)+(12) 聯(lián)系電話 經手人 年 月 日 (5)=(6)+(13)+(14) 定點醫(yī)療機構收費簽章： 第 頁 ,共 頁北京市醫(yī)療保險事務管理中心監(jiān)制 特留家（定點醫(yī)療機構名稱） 北京市醫(yī)療保險住院類費用清單（家庭病床或急診留觀或門診特殊?。? 實時結算： ★上傳 No：個人 (單位 )： 社?？ㄌ枺?No.項目 金額 項目 金額 項目 金額 項目 金額西藥 中成藥 中草藥 化驗放射 B超 CT 核磁檢查費 治療費 材料費 手術費輸氧費 輸血費 正畸費 鑲牙費司法鑒定 其他 掛號費 診療費人民幣（大寫） ￥：其中：醫(yī)療保險范圍內金額醫(yī)療保險基金支付金額 個人自付、自費金額其中統(tǒng)籌基金支付其中個人支付自付一大額互助資金（住院）支付退休人員補充醫(yī)療保險支付個人支付自付二公費醫(yī)療單位補充保險 支付殘疾軍人醫(yī)療補助支付 個人支付自費金額本次個人現(xiàn)金支付金額 本次個人帳戶支付金額本年度統(tǒng)籌基金累計支付本年度大額互助資金[住院 ]累計支付 個人帳戶余額注： “ 個人支付自付一 ” 不含 “ 退休人員補充醫(yī)療保險 ” 及 “ 殘疾軍人醫(yī)療補助 ” 支付金額申報區(qū) (縣 )： 定點醫(yī)療機構收費簽章： 年 月 日北京市醫(yī)保醫(yī)院端業(yè)務組件 結算版本（版本號） 打印版本（版本號） 特留家北京市醫(yī)療保險住院類費用結算單（普通住院或門診特殊病或急診留觀或家庭病床的非單病種）定點醫(yī)療機構名稱： No.定點醫(yī)療機構編號： 公民身份號碼： 社保卡號：姓 名 性 別 年 齡醫(yī)療參保人員類別 病案號工 作 單 位費用發(fā)生時段 至 共計 [天 ]費用總額 日 均 額床位費總額 05**其中住院床位明細名 稱 單價 數(shù)量 金額 醫(yī)保內 醫(yī)保外護理費總額 11**其中住院護理明細名 稱
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