【正文】 個人支付自費金額本次個人現(xiàn)金支付金額 本次個人帳戶支付金額本年度統(tǒng)籌基金累計支付本年度大額互助資金[住院 ]累計支付 個人帳戶余額注： “ 個人支付自付一 ” 不含 “ 退休人員補充醫(yī)療保險 ” 及 “ 殘疾軍人醫(yī)療補助 ” 支付金額申報區(qū) (縣 )： 定點醫(yī)療機構(gòu)收費簽章： 年 月 日北京市醫(yī)保醫(yī)院端業(yè)務(wù)組件 結(jié)算版本（版本號） 打印版本（版本號） 特留家北京市醫(yī)療保險住院類費用結(jié)算單（普通住院或門診特殊病或急診留觀或家庭病床的非單病種）定點醫(yī)療機構(gòu)名稱： No.定點醫(yī)療機構(gòu)編號： 公民身份號碼： 社保卡號：姓 名 性 別 年 齡醫(yī)療參保人員類別 病案號工 作 單 位費用發(fā)生時段 至 共計 [天 ]費用總額 日 均 額床位費總額 05**其中住院床位明細名 稱 單價 數(shù)量 金額 醫(yī)保內(nèi) 醫(yī)保外護理費總額 11**其中住院護理明細名 稱 單價 數(shù)量 金額 醫(yī)保內(nèi) 醫(yī)保外診療費總額 06**0601 0603其中診療明細名 稱 單價 數(shù)量 金額 醫(yī)保內(nèi) 醫(yī)保外藥費總額 01**+02**+03**其中西藥費01** 其中中成藥費02** 其中中草藥費 03**………………………………總 金 額 個人應(yīng)付金額特留家（定點醫(yī)療機構(gòu)名稱） 北京市醫(yī)療保險住院費用清單定點醫(yī)療機構(gòu)編碼： 姓名： 公民身份號碼： 社?？ㄌ枺横t(yī)療參保人員類別： 申報區(qū)縣： 疾病編碼： 入院方式： 住院號： No.出院科別： 轉(zhuǎn)歸： 是否中途結(jié)算：主要診斷： 其它診斷：結(jié)帳日期： 入院日期： 出院日期： 共 天項目 金額 項目 金額 項目 金額 項目 金額床位費 病理費 特殊治療費 取暖費護理費 檢查費 手術(shù)費 陪床費診療費 放射費 麻醉費 其 他西藥費 超聲費 材料費中成藥 普通治療費 人工器官中草藥 輸血費 接生費化驗費 吸氧費 嬰兒費合計 (小寫 )： 合計 (大寫 )：預(yù)交金額 補交金額 退費金額 中途結(jié)算金額其中：醫(yī)療保險范圍內(nèi)金額醫(yī)療保險基金支付金額 個人自付、自費金額其中統(tǒng)籌基金支付其中個人支付自付一大額互助資金（住院）支付退休人員補充醫(yī)療保險支付 個人支付自付二公費醫(yī)療單位補充保險支付殘疾軍人醫(yī)療補助支付 個人支付自費金額本次個人現(xiàn)金支付金額 本次個人帳戶支付金額本年度統(tǒng)籌基金累計支付 本年度大額互助資金 [住院 ]累計支付 個人帳戶余額注： “ 個人支付自付一 ” 不含 “ 退休人員補充醫(yī)療保險 ” 及 “ 殘疾軍人醫(yī)療補助 ” 支付金額定點醫(yī)療機構(gòu)收費簽章： 年 月 日北京市醫(yī)保醫(yī)院端業(yè)務(wù)組件 結(jié)算版本（版本號） 打印版本（版本號） 手醫(yī)保支付日期：北京市醫(yī)療保險住院類醫(yī)療費用結(jié)算支付明細表（含門診特殊病、家庭病床、急診留觀）定點醫(yī)療機構(gòu)名稱： 定點醫(yī)療機構(gòu)編碼：審核區(qū)（縣）： 單位：元（保留兩位小數(shù)）序號交易流水號 姓名卡號 /手冊號醫(yī)療保險參保人員類別交易日期申報總金額支付醫(yī)療費用個人帳戶支付拒付 (追回 )金額支付金額小計統(tǒng)籌基金支付大額互助資金 (住院 )支付公費醫(yī)療單位補充保險 支付退休人員補充醫(yī)療保險支付殘疾軍人醫(yī)療補助支付總計北京市醫(yī)療保險住院類醫(yī)療費用拒付（追回）明細表（含門診特殊病、家庭病床、急診留觀）定點醫(yī)療機構(gòu)名稱： 定點醫(yī)療機構(gòu)編碼： 審核區(qū)（縣）： 單位：元（保留兩位小數(shù)）序號 姓名 打包日期 交易流水 號 費用總 金額 項目名稱 單價 數(shù)量 拒付 (追回 )金額 拒付 (追回 )原因注：項目名稱為 “ 匯總項目 ” 的記錄，指交易被全額拒付。北京市醫(yī)療保險轉(zhuǎn)診（院）單姓名 性別 年齡 科別 公民身份號碼 診斷 轉(zhuǎn)診類別： 1轉(zhuǎn)診 2中途轉(zhuǎn)院 轉(zhuǎn)往醫(yī)院名稱： 轉(zhuǎn)診（院）原因：轉(zhuǎn)診期限： 年 月 日 至 年 月 日醫(yī)師簽字：定點醫(yī)療機構(gòu)蓋章：注： ，一份由轉(zhuǎn)出醫(yī)院留存，一份交參保人員。 費用明細表 。 收費票據(jù) 。急診診斷證明社?？?。? 處方底方（急診需提供急診處方底方） 。拒付 (追回 、補支)明細表持卡普通住院的單據(jù)傳遞：就醫(yī)就醫(yī)特殊特殊病種病種登記登記社?？úv手冊數(shù)據(jù)上傳數(shù)據(jù)上傳費用申報費用申報費用結(jié)算費用結(jié)算系統(tǒng)系統(tǒng)自動審核自動審核經(jīng)辦人員經(jīng)辦人員人工復(fù)核人工復(fù)核費用支付費用支付\社?？?結(jié)算結(jié)果寫卡墊付 :基金支付部分其余費