【正文】 個(gè)人支付自費(fèi)金額本次個(gè)人現(xiàn)金支付金額 本次個(gè)人帳戶支付金額本年度統(tǒng)籌基金累計(jì)支付本年度大額互助資金[住院 ]累計(jì)支付 個(gè)人帳戶余額注： “ 個(gè)人支付自付一 ” 不含 “ 退休人員補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn) ” 及 “ 殘疾軍人醫(yī)療補(bǔ)助 ” 支付金額申報(bào)區(qū) (縣 )： 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)收費(fèi)簽章： 年 月 日北京市醫(yī)保醫(yī)院端業(yè)務(wù)組件 結(jié)算版本（版本號(hào)） 打印版本（版本號(hào)） 特留家北京市醫(yī)療保險(xiǎn)住院類費(fèi)用結(jié)算單（普通住院或門(mén)診特殊病或急診留觀或家庭病床的非單病種）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱： No.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)編號(hào)： 公民身份號(hào)碼： 社?？ㄌ?hào)：姓 名 性 別 年 齡醫(yī)療參保人員類別 病案號(hào)工 作 單 位費(fèi)用發(fā)生時(shí)段 至 共計(jì) [天 ]費(fèi)用總額 日 均 額床位費(fèi)總額 05**其中住院床位明細(xì)名 稱 單價(jià) 數(shù)量 金額 醫(yī)保內(nèi) 醫(yī)保外護(hù)理費(fèi)總額 11**其中住院護(hù)理明細(xì)名 稱 單價(jià) 數(shù)量 金額 醫(yī)保內(nèi) 醫(yī)保外診療費(fèi)總額 06**0601 0603其中診療明細(xì)名 稱 單價(jià) 數(shù)量 金額 醫(yī)保內(nèi) 醫(yī)保外藥費(fèi)總額 01**+02**+03**其中西藥費(fèi)01** 其中中成藥費(fèi)02** 其中中草藥費(fèi) 03**………………………………總 金 額 個(gè)人應(yīng)付金額特留家（定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱） 北京市醫(yī)療保險(xiǎn)住院費(fèi)用清單定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)編碼： 姓名： 公民身份號(hào)碼： 社?？ㄌ?hào)：醫(yī)療參保人員類別： 申報(bào)區(qū)縣： 疾病編碼： 入院方式： 住院號(hào)： No.出院科別： 轉(zhuǎn)歸： 是否中途結(jié)算：主要診斷： 其它診斷：結(jié)帳日期： 入院日期： 出院日期： 共 天項(xiàng)目 金額 項(xiàng)目 金額 項(xiàng)目 金額 項(xiàng)目 金額床位費(fèi) 病理費(fèi) 特殊治療費(fèi) 取暖費(fèi)護(hù)理費(fèi) 檢查費(fèi) 手術(shù)費(fèi) 陪床費(fèi)診療費(fèi) 放射費(fèi) 麻醉費(fèi) 其 他西藥費(fèi) 超聲費(fèi) 材料費(fèi)中成藥 普通治療費(fèi) 人工器官中草藥 輸血費(fèi) 接生費(fèi)化驗(yàn)費(fèi) 吸氧費(fèi) 嬰兒費(fèi)合計(jì) (小寫(xiě) )： 合計(jì) (大寫(xiě) )：預(yù)交金額 補(bǔ)交金額 退費(fèi)金額 中途結(jié)算金額其中：醫(yī)療保險(xiǎn)范圍內(nèi)金額醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付金額 個(gè)人自付、自費(fèi)金額其中統(tǒng)籌基金支付其中個(gè)人支付自付一大額互助資金（住院）支付退休人員補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)支付 個(gè)人支付自付二公費(fèi)醫(yī)療單位補(bǔ)充保險(xiǎn)支付殘疾軍人醫(yī)療補(bǔ)助支付 個(gè)人支付自費(fèi)金額本次個(gè)人現(xiàn)金支付金額 本次個(gè)人帳戶支付金額本年度統(tǒng)籌基金累計(jì)支付 本年度大額互助資金 [住院 ]累計(jì)支付 個(gè)人帳戶余額注： “ 個(gè)人支付自付一 ” 不含 “ 退休人員補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn) ” 及 “ 殘疾軍人醫(yī)療補(bǔ)助 ” 支付金額定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)收費(fèi)簽章： 年 月 日北京市醫(yī)保醫(yī)院端業(yè)務(wù)組件 結(jié)算版本（版本號(hào)） 打印版本（版本號(hào)） 手醫(yī)保支付日期：北京市醫(yī)療保險(xiǎn)住院類醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算支付明細(xì)表（含門(mén)診特殊病、家庭病床、急診留觀）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱： 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)編碼：審核區(qū)（縣）： 單位：元（保留兩位小數(shù)）序號(hào)交易流水號(hào) 姓名卡號(hào) /手冊(cè)號(hào)醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員類別交易日期申報(bào)總金額支付醫(yī)療費(fèi)用個(gè)人帳戶支付拒付 (追回 )金額支付金額小計(jì)統(tǒng)籌基金支付大額互助資金 (住院 )支付公費(fèi)醫(yī)療單位補(bǔ)充保險(xiǎn) 支付退休人員補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)支付殘疾軍人醫(yī)療補(bǔ)助支付總計(jì)北京市醫(yī)療保險(xiǎn)住院類醫(yī)療費(fèi)用拒付（追回）明細(xì)表（含門(mén)診特殊病、家庭病床、急診留觀）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱： 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)編碼： 審核區(qū)（縣）： 單位：元（保留兩位小數(shù)）序號(hào) 姓名 打包日期 交易流水 號(hào) 費(fèi)用總 金額 項(xiàng)目名稱 單價(jià) 數(shù)量 拒付 (追回 )金額 拒付 (追回 )原因注：項(xiàng)目名稱為 “ 匯總項(xiàng)目 ” 的記錄，指交易被全額拒付。北京市醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)診（院）單姓名 性別 年齡 科別 公民身份號(hào)碼 診斷 轉(zhuǎn)診類別： 1轉(zhuǎn)診 2中途轉(zhuǎn)院 轉(zhuǎn)往醫(yī)院名稱： 轉(zhuǎn)診（院）原因：轉(zhuǎn)診期限： 年 月 日 至 年 月 日醫(yī)師簽字：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)蓋章：注： ，一份由轉(zhuǎn)出醫(yī)院留存，一份交參保人員。 費(fèi)用明細(xì)表 。 收費(fèi)票據(jù) 。急診診斷證明社?？?。? 處方底方（急診需提供急診處方底方） 。拒付 (追回 、補(bǔ)支)明細(xì)表持卡普通住院的單據(jù)傳遞：就醫(yī)就醫(yī)特殊特殊病種病種登記登記社?？úv手冊(cè)數(shù)據(jù)上傳數(shù)據(jù)上傳費(fèi)用申報(bào)費(fèi)用申報(bào)費(fèi)用結(jié)算費(fèi)用結(jié)算系統(tǒng)系統(tǒng)自動(dòng)審核自動(dòng)審核經(jīng)辦人員經(jīng)辦人員人工復(fù)核人工復(fù)核費(fèi)用支付費(fèi)用支付\社?？?結(jié)算結(jié)果寫(xiě)卡墊付 :基金支付部分其余費(fèi)