【正文】 本次大額互助資金支付金額中含診療費支付金額： 元，診療費單據(jù)共： 張。2.“ 轉診類別 ” 按轉診情況打 “√” 。北京市醫(yī)療保險門（急）診醫(yī)療費用申報結算明細表定點醫(yī)療機構名稱： 定點醫(yī)療機構編碼： 申報區(qū)（縣）： 申報時間段： 至 申報批號： 單位：元 (保留兩位小數(shù) )序號 上傳批號 總費用 交易筆數(shù)申報支付金額 個人現(xiàn)金支付小計大額互助資金（門診）支付公費醫(yī)療單位補充保險支付退休人員補充醫(yī)療保險支付殘疾軍人醫(yī)療補助支付個人帳戶支付（ 1） （ 2） （ 3） （ 4） （ 5） （ 6） （ 7） （ 8） （ 9） （ 10）12本頁合計本次合計說明： ：申報時段內(nèi)入庫成功數(shù)據(jù) 2.(4)=(5)+(6)+(7)+(8)+(9)(2)=(4)+(10) 聯(lián)系電話 經(jīng)手人 年 月 日 定點醫(yī)療機構收費簽章： 第 頁 ,共 頁 北京市醫(yī)療保險事務管理中心監(jiān)制北京市醫(yī)療保險門 （急）診醫(yī)療費用結算支付明細表醫(yī)療機構編碼： 醫(yī)療機構名稱： 審核區(qū)縣： 單位：元（列至角、分）序號 申報批號申報日期交易筆數(shù)申報總金額支付醫(yī)療費用 拒付 (追回 )金額小計支付金額小計門診大額支付公費醫(yī)療單位補充保險 支付補充保險支付軍殘補助支付個人賬戶支付金額醫(yī)保支付日期：北京市醫(yī)療保險門診費用拒付（追回）明細表醫(yī)療機構編碼： 醫(yī)療機構名稱： 審核區(qū)縣： 單位：元（列至角、分）序號 申報批號 姓名 交易流 水號 費用總 金額 項目名稱 單價 數(shù)量 拒付 (追回)金額 拒付 (追回 )原因醫(yī)保支付日期：北京市醫(yī)療保險住院類醫(yī)療費用申報結算明細表（住院類：住院、門特、家庭病床、急診留觀）定點醫(yī)療機構名稱 定點醫(yī)療機構編碼 申報區(qū) (縣 )單位 :元 (保留兩位小數(shù) )序號 患者姓名醫(yī)療參保人員類別公民身份號碼社?？?/手冊編號總費用申報支付金額 個人現(xiàn)金支付費用差小計 統(tǒng)籌基金支付大額互助資金 (住院 )支付公費醫(yī)療單位補充保險 支付退休人員補充醫(yī)療保險支付殘疾軍人醫(yī)療補助支付個人帳戶支付(1) (2) (3) (4) （ 5） (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) （ 13） (14)123本頁合計本次合計注 :“ 費用差 ” 指定額、單病種等支付方式引起的實際發(fā)生費用與個人及基金支付費用的差額。手工報銷結算支付明細表市級單位（社保所）手工報銷住院類費用的單據(jù)傳遞：+社?？?。轉院單。報盤文件醫(yī)療機構結算單 (清單 。報盤文件。外埠定點醫(yī)療機構的出院診斷證明 。診斷證明 。檢查、治療費用明細。 北京市醫(yī)療保險轉院單 。 急診留觀費用社?？ㄌ幏降追?。出院診斷證明 。手工報銷審批表 。收費票據(jù) 。?北京市醫(yī)療保險手工報銷費用審批表。? 《 北京市醫(yī)療保險手工報銷費用審核表 》 或 《 北京市醫(yī)療保險手工報銷費用審核表（單位補充醫(yī)療保險） 》 。? 收費票據(jù) 。拒付 (追回 、補支 )明細表持卡急診留觀、門診特殊病、家庭病床的單據(jù)傳遞：未發(fā)卡參保人員?持 《 新發(fā)與補（換）社會保障卡證明 》 就醫(yī)?個人全額墊付?事后手工報銷就醫(yī)就醫(yī) 手工報銷流程文件依據(jù)文件依據(jù) :《《 北京市社會保障卡就醫(yī)實時結算實施意見北京市社會保障卡就醫(yī)實時結算實施意見 》》 （（京人社辦發(fā)京人社辦發(fā) [2023]17號）號）? 以下情況可進行手工報銷以下情況可進行手工報銷 :參保后未發(fā)卡參保后未發(fā)卡參保人員急診未持卡參保人員急診未持卡單位欠費單位欠費手工報銷期間就醫(yī)手工報銷期間就醫(yī)補換社保卡期間就醫(yī)補換社保卡期間就醫(yī)異地就醫(yī)異地就醫(yī)單位補充醫(yī)療保險二次支付單位補充醫(yī)療保險二次支付?單位報送紙介材料單位報送紙介材料?區(qū)縣經(jīng)辦機構接收、審核、結算及支付費用區(qū)縣經(jīng)辦機構接收、審核、結算及支付費用?單位在單位在 2個工作日內(nèi)將社?？ǚ祷亟o參保個個工作日內(nèi)將社?？ǚ祷亟o參保個人。住院費用結算單 。診斷 (留觀 )證明 。就醫(yī)就醫(yī)登登記記社?？úv手冊數(shù)據(jù)上傳數(shù)據(jù)上傳費用申報費用申報費用結算費用結算系統(tǒng)系統(tǒng)自動審核自動審核經(jīng)辦人員經(jīng)辦人員人工復核人工復核費用支付費用支付\結算結果寫卡墊付 :基金支付部分其余費用患者現(xiàn)金交納門診收費單據(jù)、住院費用結算單急診留觀病歷入院當日使用社保卡入院當日使用社保卡為其進行入院登記為其進行入院登記就醫(yī)就醫(yī)登登記記社?？úv手冊數(shù)據(jù)上傳數(shù)據(jù)上傳費用申報費用申報費用結算費用結算系統(tǒng)系統(tǒng)自動審核自動審核經(jīng)辦人員經(jīng)辦人員人工復核人工復核費用支付費用支付\結算結果寫卡墊付 :基金支付部分其余費用患者現(xiàn)金交納