【正文】 特留家北京市醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用全額結(jié)賬證明定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：姓名 性別 年齡公民身份號(hào)碼 人員類(lèi)別出入院日期 社?？ㄌ?hào)業(yè)務(wù)類(lèi)別 □普通住院 □急診留觀 □家庭病床 □門(mén)診特殊病種全額結(jié)賬的原因： 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室簽章： 日期：注：審核區(qū)、縣留存。市級(jí)參保人經(jīng)辦機(jī)構(gòu)+審核表 (單位補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn) )。 門(mén)診特殊病費(fèi)用社?？ㄌ幏降追?。轉(zhuǎn)診單 。門(mén) (急 )診費(fèi)用的報(bào)銷(xiāo)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)接收的材料：? 社?？?。定額管理明細(xì)表 結(jié)算支付明細(xì)表 。結(jié)算數(shù)據(jù) 。結(jié)算單 。結(jié)算數(shù)據(jù)。 ? 急診診斷證明 。 收費(fèi)票據(jù) 。檢查、治療費(fèi)用明細(xì)。出院診斷 (急診留觀 )證明 。 單位聯(lián)系人： 聯(lián)系電話(huà)：審核人： 復(fù)核人： 審批日期： 年 月 日北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用手工報(bào)銷(xiāo)醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)表社會(huì)保險(xiǎn)登記證編碼： 　 單位名稱(chēng)： 　 報(bào)盤(pán)時(shí)間：序號(hào) 醫(yī)療類(lèi)別 姓名 公民身份號(hào)碼 單據(jù)張數(shù) 費(fèi)用總額 西藥費(fèi) 總額 中藥費(fèi) 總額 檢查費(fèi) 總額 治療費(fèi) 總額 化驗(yàn)費(fèi) 總額 材料費(fèi) 總額 其它費(fèi)用 總額　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　合計(jì) 　 　 　 　 　 　 　 　 　 聯(lián)系人： 聯(lián)系電話(huà)： 門(mén)住北京市醫(yī)療保險(xiǎn)手工報(bào)銷(xiāo)費(fèi)用審批表參保單位名稱(chēng)： 參保單位社保登記證號(hào)：申報(bào)單位： 審核日期： 單位：元此表一項(xiàng)兩份，醫(yī)保中心和用人單位各留一份。(低保證明 )謝謝！謝謝！北京市門(mén)診收費(fèi)專(zhuān)用收據(jù)（普通門(mén)急診）實(shí)時(shí)結(jié)算： ★2023010123456701234567上傳 No：個(gè)人（單位）： 財(cái) No項(xiàng)目 金額 項(xiàng)目 金額 項(xiàng)目 金額 項(xiàng)目 金額西藥 中成藥 中草藥 化驗(yàn)放射 B超 CT 核磁檢查費(fèi) 治療費(fèi) 材料費(fèi) 手術(shù)費(fèi)輸氧費(fèi) 輸血費(fèi) 正畸費(fèi) 鑲牙費(fèi)司法鑒定 其它 掛號(hào)費(fèi) 診療費(fèi)人民幣（大寫(xiě)） 人民幣（小寫(xiě)）：收費(fèi)員 NO 日期 轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院?jiǎn)?。 收費(fèi)票據(jù) 。市級(jí)參保人經(jīng)辦機(jī)構(gòu)+審核表 (單位補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn) )。診斷 (留觀 )證明 。定額管理明細(xì)表醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算單 。持卡就醫(yī)和費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)流程持卡就醫(yī)和費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)流程主要內(nèi)容216。轉(zhuǎn)院?jiǎn)巍Ｗ≡嘿M(fèi)用結(jié)算單 。?北京市醫(yī)療保險(xiǎn)手工報(bào)銷(xiāo)費(fèi)用審批表。 急診留觀費(fèi)用社?？ㄌ幏降追?。外埠定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的出院診斷證明 。手工報(bào)銷(xiāo)結(jié)算支付明細(xì)表市級(jí)單位（社保所）手工報(bào)銷(xiāo)住院類(lèi)費(fèi)用的單據(jù)傳遞：+社?？?。本次大額互助資金支付金額中含診療費(fèi)支付金額： 元，診療費(fèi)單據(jù)共： 張。轉(zhuǎn)院?jiǎn)?。診斷證明 。出院診斷證明 。? 《 北京市醫(yī)療保險(xiǎn)手工報(bào)銷(xiāo)費(fèi)用審核表 》 或 《 北京市醫(yī)療保險(xiǎn)手工報(bào)銷(xiāo)費(fèi)用審核表（單位補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)） 》 。診斷 (留觀 )證明 。清單 。掛掛號(hào)號(hào)社?？úv手冊(cè)病歷手冊(cè)處 方社?？ㄩT(mén)診票據(jù)數(shù)據(jù)上傳數(shù)據(jù)上傳費(fèi)用申報(bào)費(fèi)用申報(bào)費(fèi)用結(jié)算費(fèi)用結(jié)算經(jīng)辦人員經(jīng)辦人員人工復(fù)核人工復(fù)核費(fèi)用支付費(fèi)用支付手工手工報(bào)銷(xiāo)報(bào)銷(xiāo)\門(mén)診收費(fèi)單據(jù)社?？?結(jié)算結(jié)果寫(xiě)卡墊付 :基金支付部分其余費(fèi)用患者現(xiàn)金交納急診未持卡、單急診未持卡、單位欠費(fèi)、手工報(bào)位欠費(fèi)、手工報(bào)銷(xiāo)期間、補(bǔ)換卡銷(xiāo)期間、補(bǔ)換卡期間、異地就醫(yī)期間、異地就醫(yī)能夠采集信息能夠采集信息的，及時(shí)采集的，及時(shí)采集并上傳并上傳先支付，后先支付，后 追回追回48小時(shí)內(nèi)小時(shí)內(nèi) 通過(guò)網(wǎng)通過(guò)網(wǎng)絡(luò)或報(bào)盤(pán)方式上絡(luò)或報(bào)盤(pán)方式上傳到醫(yī)保信息系傳到醫(yī)保信息系統(tǒng)統(tǒng)向向 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所屬區(qū)縣所屬區(qū)縣 經(jīng)辦機(jī)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行費(fèi)用申報(bào)構(gòu)進(jìn)行費(fèi)用申報(bào)入庫(kù)成功數(shù)據(jù)入庫(kù)成功數(shù)據(jù)：打?。捍蛴?《《 申報(bào)申報(bào)表表 》》系統(tǒng)系統(tǒng)自動(dòng)審核自動(dòng)審核 注意事項(xiàng)：轉(zhuǎn)診醫(yī)生開(kāi)具轉(zhuǎn)診單參保人員持卡、轉(zhuǎn)診單到醫(yī)保辦辦理審批手續(xù)辦理轉(zhuǎn)診后，在轉(zhuǎn)入醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用可按醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定結(jié)算定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保辦將轉(zhuǎn)診信息寫(xiě)卡市級(jí)參保人經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)結(jié)算明細(xì)表 。轉(zhuǎn)院?jiǎn)?。人。檢查、治療費(fèi)用明細(xì) 。北京市醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用全額結(jié)賬證明。 涉及起付線(xiàn)減半政策時(shí)，應(yīng)提供 《 北京市城市居民最低生活保障金領(lǐng)取證 》 復(fù)印件。(6)=(7)+(8)+(9)+(10)+(11)+(12) 聯(lián)系電話(huà) 經(jīng)手人 年 月 日 (5)=(6)+(13)+(14) 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)收費(fèi)簽章： 第 頁(yè) ,共 頁(yè)北京市醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)管理中心監(jiān)制 特留家（定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱(chēng)） 北京市醫(yī)療保險(xiǎn)住院類(lèi)費(fèi)用清單（家庭病床或急診留觀或門(mén)診特殊?。? 實(shí)時(shí)結(jié)算： ★上傳 No：個(gè)人 (單位 )： 社?？ㄌ?hào)： No.項(xiàng)目 金額 項(xiàng)目 金額 項(xiàng)目 金額 項(xiàng)目 金額西藥 中成藥 中草藥 化驗(yàn)放射 B超 CT 核磁檢查費(fèi) 治療費(fèi) 材料費(fèi) 手術(shù)費(fèi)輸氧費(fèi) 輸血費(fèi) 正畸費(fèi) 鑲牙費(fèi)司法鑒定 其他 掛號(hào)費(fèi) 診療費(fèi)人民幣（大寫(xiě)） ￥：其中：醫(yī)療保險(xiǎn)范圍內(nèi)金額醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付金額 個(gè)人自付、自費(fèi)金額其中統(tǒng)籌基金支付其中個(gè)人支付自付一大額互助資金（住院）支付退休人員補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)支付個(gè)人支付自付二公費(fèi)醫(yī)療單位補(bǔ)充保險(xiǎn) 支付殘疾軍人醫(yī)療補(bǔ)助支付