公療流程培訓(xùn)-持卡就醫(yī)和費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)流程(文件)
【正文】 個(gè)人支付自付一 ” 不含 “ 退休人員補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn) ” 及 “ 殘疾軍人醫(yī)療補(bǔ)助 ” 支付金額申報(bào)區(qū) (縣 )： 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)收費(fèi)簽章： 年 月 日北京市醫(yī)保醫(yī)院端業(yè)務(wù)組件 結(jié)算版本（版本號(hào)） 打印版本（版本號(hào)） 特留家北京市醫(yī)療保險(xiǎn)住院類(lèi)費(fèi)用結(jié)算單（普通住院或門(mén)診特殊病或急診留觀或家庭病床的非單病種）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱(chēng)： No.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)編號(hào)： 公民身份號(hào)碼： 社保卡號(hào)：姓 名 性 別 年 齡醫(yī)療參保人員類(lèi)別 病案號(hào)工 作 單 位費(fèi)用發(fā)生時(shí)段 至 共計(jì) [天 ]費(fèi)用總額 日 均 額床位費(fèi)總額 05**其中住院床位明細(xì)名 稱(chēng) 單價(jià) 數(shù)量 金額 醫(yī)保內(nèi) 醫(yī)保外護(hù)理費(fèi)總額 11**其中住院護(hù)理明細(xì)名 稱(chēng) 單價(jià) 數(shù)量 金額 醫(yī)保內(nèi) 醫(yī)保外診療費(fèi)總額 06**0601 0603其中診療明細(xì)名 稱(chēng) 單價(jià) 數(shù)量 金額 醫(yī)保內(nèi) 醫(yī)保外藥費(fèi)總額 01**+02**+03**其中西藥費(fèi)01** 其中中成藥費(fèi)02** 其中中草藥費(fèi) 03**………………………………總 金 額 個(gè)人應(yīng)付金額特留家（定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱(chēng)） 北京市醫(yī)療保險(xiǎn)住院費(fèi)用清單定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)編碼： 姓名： 公民身份號(hào)碼： 社?？ㄌ?hào)：醫(yī)療參保人員類(lèi)別： 申報(bào)區(qū)縣： 疾病編碼： 入院方式： 住院號(hào)： No.出院科別： 轉(zhuǎn)歸： 是否中途結(jié)算：主要診斷： 其它診斷：結(jié)帳日期： 入院日期： 出院日期： 共 天項(xiàng)目 金額 項(xiàng)目 金額 項(xiàng)目 金額 項(xiàng)目 金額床位費(fèi) 病理費(fèi) 特殊治療費(fèi) 取暖費(fèi)護(hù)理費(fèi) 檢查費(fèi) 手術(shù)費(fèi) 陪床費(fèi)診療費(fèi) 放射費(fèi) 麻醉費(fèi) 其 他西藥費(fèi) 超聲費(fèi) 材料費(fèi)中成藥 普通治療費(fèi) 人工器官中草藥 輸血費(fèi) 接生費(fèi)化驗(yàn)費(fèi) 吸氧費(fèi) 嬰兒費(fèi)合計(jì) (小寫(xiě) )： 合計(jì) (大寫(xiě) )：預(yù)交金額 補(bǔ)交金額 退費(fèi)金額 中途結(jié)算金額其中：醫(yī)療保險(xiǎn)范圍內(nèi)金額醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付金額 個(gè)人自付、自費(fèi)金額其中統(tǒng)籌基金支付其中個(gè)人支付自付一大額互助資金（住院）支付退休人員補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)支付 個(gè)人支付自付二公費(fèi)醫(yī)療單位補(bǔ)充保險(xiǎn)支付殘疾軍人醫(yī)療補(bǔ)助支付 個(gè)人支付自費(fèi)金額本次個(gè)人現(xiàn)金支付金額 本次個(gè)人帳戶支付金額本年度統(tǒng)籌基金累計(jì)支付 本年度大額互助資金 [住院 ]累計(jì)支付 個(gè)人帳戶余額注： “ 個(gè)人支付自付一 ” 不含 “ 退休人員補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn) ” 及 “ 殘疾軍人醫(yī)療補(bǔ)助 ” 支付金額定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)收費(fèi)簽章： 年 月 日北京市醫(yī)保醫(yī)院端業(yè)務(wù)組件 結(jié)算版本（版本號(hào)） 打印版本（版本號(hào)） 手醫(yī)保支付日期：北京市醫(yī)療保險(xiǎn)住院類(lèi)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算支付明細(xì)表（含門(mén)診特殊病、家庭病床、急診留觀）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱(chēng)： 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)編碼：審核區(qū)（縣）： 單位：元（保留兩位小數(shù)）序號(hào)交易流水號(hào) 姓名卡號(hào) /手冊(cè)號(hào)醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員類(lèi)別交易日期申報(bào)總金額支付醫(yī)療費(fèi)用個(gè)人帳戶支付拒付 (追回 )金額支付金額小計(jì)統(tǒng)籌基金支付大額互助資金 (住院 )支付公費(fèi)醫(yī)療單位補(bǔ)充保險(xiǎn) 支付退休人員補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)支付殘疾軍人醫(yī)療補(bǔ)助支付總計(jì)北京市醫(yī)療保險(xiǎn)住院類(lèi)醫(yī)療費(fèi)用拒付（追回）明細(xì)表（含門(mén)診特殊病、家庭病床、急診留觀）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱(chēng)： 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)編碼： 審核區(qū)（縣）： 單位：元（保留兩位小數(shù)）序號(hào) 姓名 打包日期 交易流水 號(hào) 費(fèi)用總 金額 項(xiàng)目名稱(chēng) 單價(jià) 數(shù)量 拒付 (追回 )金額 拒付 (追回 )原因注：項(xiàng)目名稱(chēng)為 “ 匯總項(xiàng)目 ” 的記錄，指交易被全額拒付。 《 北京市醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)診（院）單 》 交轉(zhuǎn)往醫(yī)院。姓 名 性 別 年齡 病歷號(hào)參保人員類(lèi)別 公民身份號(hào)碼 就診定點(diǎn)醫(yī)院申報(bào)單位社保登記號(hào) 本次報(bào)銷(xiāo)前，門(mén)診大額年度累計(jì)支付金額門(mén)診 申報(bào)金額 發(fā)生費(fèi)用時(shí)間 天 數(shù) 申報(bào)時(shí)間 醫(yī)保內(nèi)金額 醫(yī)保拒付金額 報(bào)銷(xiāo)費(fèi)用類(lèi)別住院 申報(bào)金額 入院時(shí)間 出院時(shí)間 住院天數(shù) 醫(yī)保內(nèi)金額 醫(yī)保拒付金額收費(fèi)單據(jù)張數(shù) 拒付單據(jù)張數(shù)醫(yī) 保 基 金 支 付大額互助資金 (門(mén)診 )支付 本次支付金額 醫(yī)保不予支付金額自付一小計(jì)年度內(nèi)累計(jì)支付金額統(tǒng)籌基金支付 本次支付金額年度內(nèi)累計(jì)支付金額大額互助資金 (住院 )支付 本次支付金額 自付二小計(jì)年度內(nèi)累計(jì)支付金額退休人員補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)支付本次支付金額 自費(fèi)小計(jì)年度內(nèi)累計(jì)支付金額殘疾軍人醫(yī)療補(bǔ)助支付本次支付金額 合計(jì)年度內(nèi)累計(jì)支付金額公費(fèi)醫(yī)療補(bǔ)充保險(xiǎn)支付本次支付金額年度內(nèi)累計(jì)支付金額本次醫(yī)保支付合計(jì)金額審 核 結(jié) 果 拒付項(xiàng)目 拒付金額 拒付原因?qū)徍? 結(jié)算 批準(zhǔn) 會(huì)計(jì) （章）門(mén) 住北京市醫(yī)療保險(xiǎn)手工報(bào)銷(xiāo)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算支付明細(xì)表單位名稱(chēng)： 社保登記證號(hào)碼： 單位類(lèi)型： 報(bào)銷(xiāo)地區(qū)： 單位： 元（保留兩位小數(shù)）序號(hào) 參保人
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