心血管病合理用藥系列問(wèn)答110(編輯修改稿)
2025-01-16 04:57 本頁(yè)面
【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 尿蛋白（ +），吸煙 20年， 30支 /日，大量飲酒。 診斷：高血壓 3級(jí)、極高危。 藥物治療： 阿司匹林 100 mg， Qd；替米沙坦 80 mg， Qd；氫氯噻嗪 （ 雙氫克尿噻 ） mg， Qd；尼群地平 10 mg, Tid； 2周后 、 1年至今平穩(wěn)在 130120/8070 mmHg 。 配合生活方式改善 ， 血糖 mmol/L， 尿蛋白 （ ） ， 且已戒煙 ， 限酒 。 思路分析： （ 1） 因該患者為心血管病極高危病人 ， 故應(yīng)用證據(jù)多 、 耐受性好的替米沙坦 ， 最長(zhǎng)效的 ARB、 維持 24小時(shí) ， 又減輕左室肥厚 、 保護(hù)心 、 腎功能 和減少蛋白尿 ， 經(jīng)腎排代謝 1%2%， 還激活 PPARγ(30%), 改善糖 、 脂代謝 及心梗二級(jí)預(yù)防 。 （ 2） 加小劑量氫氯噻嗪協(xié)同替米沙坦 ， 對(duì)血糖 、 血脂影響小 。 硝苯地平與利尿劑合用不作推薦 ， 不如ACEI/ARB合用利尿劑 。 前者 更加激活交感神經(jīng)和 /或 RAS系統(tǒng)； 而后者 優(yōu)勢(shì)互補(bǔ) 、 使神經(jīng)內(nèi)分泌平衡 。 （ 3） 因該患者血壓難控制 ， 故合用尼群地平片 ， 三聯(lián)用藥 。 一般情況 ， 應(yīng)選最新的 、 最合適的指南推薦用藥 ， 據(jù)個(gè)性化合理配伍新復(fù)方 。 （ 4） 另外 ， 指南早已強(qiáng)調(diào) ， 一般不用短效硝苯地平 ， 因?qū)π难芨呶Ｕ唛L(zhǎng)期預(yù)后有害 。 阿替洛爾 雖比安慰劑能降血壓及心血管事件 ， 但比其他 β阻滯劑和 /或 ACEI /ARB的 療效較差 。 更好的 、 價(jià)廉的藥 ， 為何不優(yōu)化應(yīng)用 ？ （ 5） 合用阿司匹林 協(xié)同預(yù)防心腦血管病的發(fā)生 /發(fā)展 。 中國(guó)高血壓患者合并血脂異常相當(dāng)于中危病人 ， 即相當(dāng)于 3個(gè)危險(xiǎn)因素 。 應(yīng)該重視血壓與血脂同時(shí)達(dá)標(biāo)治療 。 （ 6） 值得強(qiáng)調(diào) ， 降壓達(dá)標(biāo) （ 130/80mmHg） 同時(shí) ， 應(yīng)使血脂 、 血糖 、 體重 、 生活方式等也達(dá)到理想水平 。 對(duì)心血管病高危人群 ， 提倡 “ 五達(dá)標(biāo) ” ，即全面控制心血管病的多重危險(xiǎn)因素 。 6：中危人群： 三高 、 吸煙及肥胖患者 如何選藥 ？ 舉例： 男 ， 75歲 ， 高血壓 30年 ， 已戒煙 15年 , 正服 “ 復(fù)降片 ” 2片 Bid。 體檢： BP 160/60 mmHg、 HR 92次 /分 ，血糖 ， 血脂：血 LDLC 160 mg/dL(), TG 260mg/dL ()。 診斷：高血壓 3級(jí) （ 中危患者 ） ， 血脂異常 （ 中危患者 ） ， 混合型 。 藥物：阿司匹林 100 mg Qd， 血脂康 Bid， 氨氯地平 5 mg Qd， 比索洛爾 （ 康忻 ） Qd。 4周后 ， 血壓 150/60 mmHg ， HR 72次 /分；血 LDLC 120mg/dL(), TG150 mg/dL (1. 7mmol/L)。 思路分析： （ 1）調(diào)藥前 處方， 針對(duì)性不強(qiáng)、藥效不穩(wěn)、未能全面達(dá)標(biāo)，對(duì)預(yù)防心腦血管病發(fā)生/發(fā)展證據(jù)較少、效益較低。 （ 2）使血壓接近達(dá)標(biāo) (150/60 mmHg )，尤其對(duì)高齡老年、低壓較低、且中危患者，故血壓也基本達(dá)標(biāo)。 但高危病人無(wú)禁忌時(shí)盡量使老年人血壓 140/90 mmHg，中青年130/80mmHg. （ 3） 調(diào)脂降壓要聯(lián)動(dòng) ， 因該患者為中危高齡病人 ， 故用既有證據(jù) 、又較安全的
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