【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 代謝性酸中毒通常分為2型。 第一種類型：未測(cè)定陰離子間隙（anion gap，AG）增高性酸中毒 其原因可通過助記符MUDPILES表示：甲醇(methanol)；尿毒癥（uremia）；糖尿病酮癥酸中毒和酒精性酮癥酸中毒（diabetic ketoacidosis and alcoholic ketoacidosis）；三聚乙醛（paraldehyde）；異煙肼和鐵（INH and iron）；乳酸性酸中毒（lactic acidosis）；乙二醇（ethylene glycol）和水楊酸鹽（salicylates）。 第二種類型：未測(cè)定陰離子間隙正常性酸中毒 這是由于酸中毒引起HCO3降低，血氯反應(yīng)性增加，因此，稱為高氯性代謝性酸中毒。此型酸中毒的原因可通過助記符HARDUP來記憶：換氣過度（hyperventilation）；輸酸性液體（acid infusion）、碳酸酐酶抑制劑（carbonic anhydrase inhibitors）及艾迪生?。╝ddison disease）；腎小管性酸中毒（renal tubular acidosis）；腹瀉（diarrhea）；輸尿管乙狀結(jié)腸吻合術(shù)（ureterosigmoidostomy）和胰腺瘺或引流（pancreatic fistula or drainage）。4．代謝性堿中毒 通常也分為2型：氯反應(yīng)性和非氯反應(yīng)性。氯反應(yīng)性代謝性堿中毒可通過輸注或口服氯化鈉及補(bǔ)液來糾正，其最常見的原因包括嘔吐、脫水、使用HCO3及利尿劑；而非氯反應(yīng)性代謝性堿中毒通常存在有基礎(chǔ)內(nèi)分泌原因，單純補(bǔ)液（容量和電解質(zhì)）不能糾正，其最常見的原因有Cushing綜合征、使用皮質(zhì)類固醇和高醛固酮血癥。5．混合性酸堿平衡紊亂 常見的有以下幾種： （1）原發(fā)性陰離子間隙增高的代謝性酸中毒合并原發(fā)性呼吸性堿中毒：這種情況應(yīng)立即想到阿司匹林過量和敗血癥，水楊酸或內(nèi)毒素引起的乳酸酸中毒使陰離子間隙增高，而阿司匹林或內(nèi)毒素對(duì)呼吸中樞的直接刺激作用又引起原發(fā)性呼吸性堿中毒。如果排除了這兩種疾病，則可能為低血壓（乳酸酸中毒）伴有疼痛（換氣過度），或?yàn)榻渚破冢〒Q氣過度）的酗酒（酒精性酮癥酸中毒）者。 （2）陰離子間隙增高的代謝性酸中毒合并呼吸性酸中毒：通常見于同時(shí)存在有通氣不足的乳酸酸中毒患者，例如心臟驟停病人未進(jìn)行心肺復(fù)蘇或低血壓病人同時(shí)存在肺水腫。 （3）代謝性酸中毒（酸中毒間隙增高或正常）合并代謝性堿中毒：見于合并嘔吐的代謝性酸中毒者。 （4）原發(fā)性呼吸性堿中毒伴代償性代謝性酸中毒：見于長(zhǎng)時(shí)間的換氣過度病人，例如妊娠、肝硬化或焦慮的病人。這種情況不會(huì)出現(xiàn)陰離子間隙的增高。 （二）脈氧計(jì)測(cè)定的血氧飽和度 通常使用脈氧計(jì)來測(cè)定病人的氧飽和度和評(píng)估病人的PO2，如果病人的氧飽和度在80%以上，脈氧計(jì)極為準(zhǔn)確，誤差在177。2%以內(nèi)。 脈氧計(jì)測(cè)定的是動(dòng)脈血的氧飽和度，而不是氧分壓。理論上講，脈氧計(jì)測(cè)定的氧飽和度比動(dòng)脈血?dú)鉁y(cè)定的氧飽和度更為準(zhǔn)確，這是因?yàn)槊}氧計(jì)直接測(cè)定幾乎全部血液的氧飽和度，相反，動(dòng)脈血?dú)馐歉鶕?jù)1~2%的血液——溶解于血漿中的小部分氧計(jì)算出來的，而不是直接測(cè)定血紅蛋白的氧飽和度。許多臨床醫(yī)生并不了解這一情況。 然而，脈氧計(jì)也存在局限性。首先，病人的任何運(yùn)動(dòng)都影響光電血氧計(jì)準(zhǔn)確感知不同波長(zhǎng)光的能力；其次，任何釋放電磁波的儀器都會(huì)干擾脈氧計(jì)探頭的處理器；最后，這是一種依賴脈搏的測(cè)定方法，如果沒有脈搏或脈搏很弱，脈氧計(jì)將無法測(cè)定氧飽和度。1．健康人 對(duì)于健康人，脈氧計(jì)可準(zhǔn)確地估計(jì)氧飽和度，誤差在1~2%之內(nèi)。由于其高度準(zhǔn)確，而且無創(chuàng)傷性，因此優(yōu)于動(dòng)脈血?dú)夥治觥?．貧血 貧血病人，只要紅細(xì)胞壓積不低于15%，仍可使用脈氧計(jì)。然而，一旦紅細(xì)胞壓積低于15%，則脈氧計(jì)就不再準(zhǔn)確；紅細(xì)胞壓積在15%~20%之間，通常也需要?jiǎng)用}血?dú)夥治鰜頊?zhǔn)確測(cè)定氧飽和度。3．鐮刀狀細(xì)胞貧血 對(duì)于這些病人，脈氧計(jì)的誤差在2%~4%，因此，仍優(yōu)于動(dòng)脈血?dú)夥治觥?．低血壓 低血壓時(shí)，由于動(dòng)脈搏動(dòng)及血管收縮性下降，可引起脈氧計(jì)的讀數(shù)低于實(shí)際氧飽和度。休克病人，脈氧計(jì)讀數(shù)低不一定代表病人有低氧血癥，但如果讀數(shù)正常，則可以肯定病人氧合狀態(tài)良好。5．低體溫 低體溫時(shí)，由于心排血量及外周血流量減少，降低了脈氧計(jì)氧飽和度讀數(shù)的可靠性。6．一氧化碳中毒 在一氧化碳中毒的情況下，動(dòng)脈血?dú)夂兔}氧計(jì)都不能提供真正的氧飽和度值，因?yàn)橐谎趸嫉淖畲笪舛仍跍y(cè)定氧合血紅蛋白所用的2個(gè)波長(zhǎng)之一（660nm）處，因此，脈氧計(jì)所測(cè)定的氧飽和度，實(shí)際上是被氧或一氧化碳飽和的血紅蛋白的百分?jǐn)?shù)，也就是說，一氧化碳使氧飽和度假性升高。如果僅僅使用脈氧計(jì)，則會(huì)誤認(rèn)為病人氧飽和度良好，從而漏診一氧化碳中毒。2/3的一氧化碳中毒病人氧飽和度在96~97%以上。 對(duì)于疑診一氧化碳中毒者，需要使用復(fù)合血氧計(jì)，這種血氧計(jì)至少直接測(cè)定4種波長(zhǎng)，即氧合血、還氧血、一氧化碳和高鐵血紅蛋白血癥的特異吸光度,從而分離出一氧化碳，得到準(zhǔn)確的氧飽和度測(cè)定值。7．高鐵血紅蛋白血癥