【文章內(nèi)容簡介】 60。1012l 關(guān)節(jié)出血 1小時以上 25101012l 肌內(nèi)出血 2510102—5l 血 尿 2515103—5l 胃 25151015l 拔 牙 2515103—5l 舌下出血 30208—103—5l 胃腸道出血 30208—105—10l 腦 出 血 50258—103—5l 手 術(shù) 50258—10 10—15l內(nèi)科貧血貧血l 貧血不是一種獨立的疾病，而是有許多不同原因或疾病引起的一組臨床綜合征，由于慢性貧血有不同的臨床特點和代償機制以及病人疾病不同，使成分輸血較為復(fù)雜，輸血治標不治本，能不輸盡量不輸，如果必須要輸，只能輸紅細胞。：慢性貧血病人的貧血是緩慢發(fā)生的，多數(shù)病人能代償，能耐受 Hb的減低，因此 Hb的量和紅細胞壓積的高低不是輸血的最好指標，主要看病人臨床癥狀和對貧血的耐受和病人的代償機制。l 如病人血紅蛋白 60g/L， 伴有明顯貧血癥狀，心肺代償明顯，如心率加快，心搏出量增加，呼吸深度和頻率增加。如生長發(fā)育期的患兒，宜將血紅蛋白提高到不影響生長發(fā)育為準（ 7090g/L）。 貧血嚴重又因其它疾病需要手術(shù)或待產(chǎn)婦。內(nèi)分泌功能紊亂，造血原料缺乏所致的貧血，或短期內(nèi)無法去除病因，或血紅蛋白在 100g/L以下的年老體弱病人。臨床癥狀明顯，有輸血指征者只能輸紅細胞。l 慢性貧血病人的輸血目的是使代償減低到最低程度，而不是解除代償能達到此目的的最低輸血量乃是最恰當?shù)妮斞?。?1單位能減輕代償者就不要輸 2單位。l 消除致病因素，補充造血物質(zhì)，如短期內(nèi)無法去除病因，有輸血指征或其它疾病急需手術(shù)及妊娠待產(chǎn)者可輸懸浮紅細胞。該制品攜氧能力強，血漿含量少，細胞碎片少，血黏度低，輸注速度快 ，方便。 1單位紅細胞可提高血紅蛋白 5g/L。l 骨髓造血功能所致的再生障礙性貧血可選懸浮紅細胞、年輕紅細胞 。 該紅細胞輸入人體后存活時間長，攜氧能力強，延長輸血間隔，減少輸血次數(shù)，延遲輸血次數(shù)過多所致的繼發(fā)性血色病。l 慢性疾病性貧血l 慢性疾病性貧血常繼發(fā)于免疫性疾病，慢性炎癥，腎功能不全，腫瘤及艾滋病等，主要由多種造血副調(diào)節(jié)因子分泌增加，紅細胞生成素分泌減少，骨髓造血功能障礙引起，此類貧血積極治療原發(fā)病的同時，應(yīng)用紅細胞生成素，干細胞因子療效較好，貧血恢復(fù)較快，一般無需輸血。如貧血嚴重，有輸血適應(yīng)癥，可輸懸浮紅細胞，少白細胞的紅細胞。慢性腎功能不全者，最好輸 7天之內(nèi)的紅細胞。l如白血病，多發(fā)性骨髓瘤。在疾病晚期，紅細胞壓積降低，骨髓抑制，血紅蛋白下降，為保證化療，輸懸浮紅細胞。l少白細胞紅細胞，洗滌紅細胞，有明顯出血者加機采血小板。l 地中海貧血性輸血l 輕中度貧血不主張輸血，重度貧血特別是患兒影響正常的生長發(fā)育和智力發(fā)展，一旦確診應(yīng)盡早輸血。用高量或超高量輸血，使血紅蛋白維持在 100g/L， Hb130g/L， HCT， 保證患兒的生長發(fā)育。l 首先年青紅細胞，其次洗滌紅細胞，少白細胞紅細胞，禁用全血。l 冰凍紅細胞輸注劑量：l 冰凍紅細胞 1020ml/Kg體重。每兩周一次。l 隨生長發(fā)育再增加 12u， 輸血速度 12ml/min。l 年青紅細胞輸血間隔延長到 ，開始量大， 14月后輸血量減少。l 如脾機能亢進明顯，及時進行脾切除。自身免疫性溶血性貧血l此種病人容易發(fā)生溶血反應(yīng)，不能輸全血，如有輸血指征，要特殊配血，找抗原較弱的紅細胞輸注，如找不到相合的血液，可給 “O”型洗滌紅細胞。l劑量： 1u洗滌紅細胞 /次，必要時每天兩次。洗滌紅細胞去除 95%以上的白細胞， 99%以上的血漿蛋白，缺乏抗 A抗 B凝集素和補體成分，避免加重溶血。陣發(fā)性血紅蛋白尿l 本病目前無特殊治療方法。l 常選用添加液紅細胞，少白細胞紅細胞，避免輸全血，過去強調(diào)輸洗滌紅細胞，近來證實無必要。l 主要是消除病因，糾正貧血，配合鐵劑治療，如仍不能糾正貧血，并需要手術(shù)時，可輸紅細胞。l 免疫功能低下或缺陷常見先天性細胞免疫缺陷、早產(chǎn)兒、骨髓移植和強化療的血液病病人。這類病人輸帶有免疫活性的淋巴細胞時容易發(fā)生 GVHD。 此種病人第一次輸血就應(yīng)輸去白細胞的紅細胞，或經(jīng) γ射線照射的紅細胞，或用白細胞濾器去除白細胞的紅細胞。l 骨髓移植成功后，常因輸血不當造成死亡，最好用洗滌紅細胞或照射紅細胞，或用去除白細胞的濾器過濾的全血。l 白血病病人在整個病程中，盡管有一種或多種血細胞減少，但其血容量正常，很少輸全血。白血病病人即使是全血細胞減少，也不宜用全血來補充。因全血除紅細胞外其余成分濃度低，不足一個治療劑量，難以發(fā)揮應(yīng)有的療效，而且全血中細胞碎片和乳酸、鈉、鉀等成分含量高，不僅增加病人代謝負擔，更容易產(chǎn)生同種免疫和其他輸血不良反應(yīng)。應(yīng)根據(jù)病情和缺乏的血細胞成分選擇相應(yīng)的濃縮劑。有的臨床醫(yī)生特指新鮮血，對病人有害無利。．輸血原則l白血病病人短時間內(nèi)出現(xiàn)進行性出血且出血量大，速度快，失血量大于機體血量的 20%，如并發(fā)消化道出血、婦女陰道流血，則按外科急癥失血的輸血原則和方法處理。l并發(fā) DIC者應(yīng)在抗凝劑的基礎(chǔ)上補充相應(yīng)的凝血因子。．輸血指征l Hb60g/L， 伴有明顯貧血癥狀者l 109/L,中性粒細胞絕對值109/L； 有明顯細菌感染且經(jīng)強有力的抗生素治療 48小時無效者。l 20109/L， 臨床有明顯出血癥狀者或疑有重要部位出血，血小板 5109/L（ 顱內(nèi)出血、眼底出血等）l 。如：移植前致死性化療移植后重建功能低，應(yīng)輸去白細胞的紅細胞。l 并發(fā) DIC需要補充血小板及凝血因子者。l 2/3的急性貧血病人有中度貧血。貧血不僅是疾病本身因素，化療也是不可避免地出現(xiàn)骨髓抑制，加重貧血，貧血影響化療周期的順利進行，也影響原發(fā)病的治療。在疾病早期病人能夠耐受貧血，但在化療期都不能耐受。其原因可能是化療損害了機體對紅細胞內(nèi) 2， 3二磷酸甘油酸的反應(yīng)，病人只能通過心輸出量來保證組織供氧，故化療期間 Hb應(yīng)提高到較疾病早期稍高的水平。因血紅蛋白四聚體的框架結(jié)構(gòu)氧分子在框架中間的孔穴中，氧分壓高時， ， 3DPG不競爭 O2分子的位置，到末稍循環(huán)時，氧分壓變低， 2， 3DPG就占據(jù) O2的位置，從而使 O2釋放到組織中?？蛇x擇的紅細胞制劑l 添加劑紅細胞（紅細胞懸液） HCT60%左右l 采血后 46小時內(nèi)去除血漿加紅細胞添加劑，減少輸血反應(yīng)，輸注流暢。l 是在密封條件下分離，保存時間長，同全血保存期l 紅細胞內(nèi) 2， 3DPG濃度比全血高，可有效地利用氧的能力。l 少白細胞的紅細胞l 洗滌紅細胞或用白細胞濾器過濾的紅細胞制品，預(yù)防 AT—GVHD 。l l 腫瘤病人除手術(shù)治療外常用放療、化療。l .化療l 近年重視提高化療的療效，隨著對腫瘤細胞的殺傷效應(yīng)增加，毒性也在增加，導(dǎo)致骨髓抑制，全血細胞減少。特別是白細胞半壽期最短（ 45小時），血小板（ 34天），易導(dǎo)致感染、出血。l .放療l 可引起照射區(qū)內(nèi)干細胞受損傷，微循環(huán)發(fā)生改變，使骨髓儲備能力低，放療也會影響循環(huán)血中的干細胞，妨礙致死量損害的修復(fù)，使血液學(xué)毒性趨于嚴重。l .感染l 感染是腫瘤病人死亡的主要原因，周圍血中白細胞減低，當粒細胞低于 1109/L感染發(fā)生率明顯上升，在周圍血中粒細胞下降并保持于 109/L時病人發(fā)生感染的機會每一天增加 25%。.出血l 腫瘤病人出血原因很多，單純血小板減少是最重要的原因，出血情況常與血小板減少嚴重程度成正比，通常血小板計數(shù) 20109/L很少出現(xiàn)自發(fā)性出血，低于 10109/L則有 92%的病人發(fā)生大出血。.腫瘤病人輸血適應(yīng)癥防止嚴重粒細胞減少而引起的致命性感染。l粒細胞 109/L有局部感染，應(yīng)用抗生素 4872小時無效，劑量 20u， 即每天 10袋以上，持續(xù) 37天感染控制為止。也可用粒細胞集落刺激因子和巨細胞集落刺激因子。防止血小板減少引起的出血。l 血小板計數(shù) 4050109/L臨床有出血癥狀或血小板 20109/L以下時，手工分離 1624u/次，隔日一次，直到出血停止，機采血小板 12次 /周。l 如貧血輸少白細胞的紅細胞 24u/次洗滌紅細胞，如新病號，從第一次輸血開始就不要輸全血，要有針對性的選擇少白細胞的血液成分，或用白細胞濾器過濾的紅細胞。國內(nèi)外大量研究表明：輸血可使機體免疫效應(yīng)細胞抑制，可使自然殺傷細胞功能改變，纖維蛋白裂解產(chǎn)物使中性粒細胞顆粒，單核細胞的功能改變，抑制巨噬細胞的游走功能，降低 T輔助細胞的功能，從各方面影響非特異性免役功能，一次輸全血造成的非特異性免疫是暫時的，連續(xù)多次輸全血免疫抑制日益加重，持續(xù)時間更長，每一次輸血等于對