【文章內(nèi)容簡介】 ，或因?qū)⑾⑹б?，或情志所傷，而使陰不斂陽，肝陽上亢，亢陽化風。且肝氣肆虐，乘克脾土，脾虛不運，釀濕成痰，痰瘀同源，痰瘀同病，肝風遂夾痰瘀，閉塞腦絡(luò)，發(fā)為中風。中風之后，痰瘀停留腦竅，氣血津液難以上充清竅，元神失聰，從而表現(xiàn)為神情木呆。 ２痰瘀阻竅：“老年多虛”是老年病的特點，也是中風之因，因虛而致瘀。張景岳謂：“凡人之氣血，猶源泉也，多則流暢，少則壅滯，氣血不虛則不滯，虛則無有不滯者。”顯然，瘀乃虛所致。痰乃津血之變異，血與津液同行脈中，瘀血阻滯，津液輸布亦不暢，聚而為痰。痰瘀蒙閉清竅，氣血凝于上，神失所養(yǎng)則智能障礙?！　。ㄈ┓中头制谡撝? １診斷依據(jù) 主癥：①發(fā)病前有中風病史，或有一過性中風的多次發(fā)作史。②智能障礙。早期以記憶力減退為主，逐漸出現(xiàn)遠記憶、計算力、定向力、判斷分析減退。 兼證：①行動遲緩，抑郁寡歡，或煩亂多語，二便失禁，或兼有功能障礙。②病起纏綿，多呈進行性加重。③ＣＴ檢查證明有“腦梗塞”存在。 ２分型證治 ①肝腎陰虧：精神不振，兩目少神，煩躁時起，雙膝無力，足軟痿弱，升火潮熱，舌質(zhì)嫩紅，苔薄或光，脈弦細，治以補益肝腎，方選左歸丸。 ②痰瘀阻竅：體稟豐腴，表情淡漠，動作遲緩，痰多吐涎，言語謇澀，舌強或不利，或肢體麻木，納呆脘痞，舌質(zhì)暗，苔白膩，脈弦滑，方選菖蒲郁金湯酌加地龍、赤芍、雞血藤、路路通、水蛭等活血通絡(luò)之品。 ３分期論治 疾病早期，實多虛少，以痰瘀阻竅為主，治以化痰逐瘀，開竅醒神，方用菖蒲郁金湯酌加地龍、赤芍、雞血藤、路路通、水蛭等活血通絡(luò)之品。病在中期，虛實并見，陰虛陽亢，痰瘀阻竅并重，治以平肝潛陽，化痰逐瘀，以鎮(zhèn)肝熄風湯合菖蒲郁金湯化裁。疾病后期，虛多實少，以肝腎陰虧為多見，治以滋補肝腎，方用左歸丸加減。若兼見氣血不足者，可合以八珍湯。 四、治療老年病的經(jīng)驗　　 （一）老年人的疾病特點 周氏擅于治療老年病，他認為，人至老年，身體日漸衰弱，五臟虛損，氣血虧耗，易于生病。雖然病仍不外緣于外感、內(nèi)傷所致，但因其“年力俱衰，真陰內(nèi)乏，不能灌溉營衛(wèi)，漸至衰羸”（《顧松園醫(yī)鏡》），故大凡老年人與常人不盡相同。其特點主要表現(xiàn)為以下幾方面： １氣血虛損，隱襲起?。簹庋巳松碇荆瑲庋＿\行，則周身百脈通暢，五臟安和，身體康健，即《靈樞天年》所謂：“五臟堅固，血脈和調(diào)，肌肉解利，皮膚致密，營衛(wèi)之行，不失其常?！倍线~之人，臟腑虧損，氣血不足者多。如氣虛不用，或血虧失于濡養(yǎng)，則致身體狀況低下；或衛(wèi)外失固，邪氣乘虛侵犯人體；或生化不及，精乏氣養(yǎng)而臟腑功能益損，均可招致疾病發(fā)生。因有外邪侵襲，“壯者氣行則已，弱者著而為病”（《醫(yī)旨緒余》），常人尚未受感，但老年人因于氣血虧弱，則病已隱襲于內(nèi)，雖未知曉，其病已發(fā)。 ２多病相兼，病勢纏綿：年高之人，臟腑虧損，氣血不足，患病容易去病難，一病尚未愈，而另一病又生，常波及它臟。其致病原因，除臟腑增齡而逐漸虛損外，尚由于高年之人易于激動，情志多變，如“怒傷肝，喜傷心，思傷脾，憂傷肺，恐傷腎”（《素問陰陽應(yīng)象大論》）等七情所傷，亦可導致臟腑虧損，而致諸病叢生。所患之病不僅不易痊愈，而且各病之間亦相互影響，從而使病勢纏綿不已，甚至勢至沉疴。 ３陰陽失調(diào)，易生突變：年高之人，或陰虛陽盛，或陰陽失和，或陰陽兩虛等等，均可致體內(nèi)陰陽失調(diào)。而陰陽之變與生命活動密切相關(guān)，《素問寶命全形論》：“人生有形，不離陰陽?！比絷幓蜿栍幸环教摀p，亦常導致另一方也同樣虛衰，即所謂“陰損及陽”或“陽損及陰”，出現(xiàn)陰陽兩虛的情況。年邁之人，陰陽失調(diào)乃至兩虛，或陽氣虛而累及陰精生化不足；或因陰精虧損而波及陽氣生化無源，均可導致體力虛衰，偶因外邪侵襲，或緣于七情不遂，或緣于飲食勞倦，便可致病。因其陰陽失去平衡，故受邪之后，病勢發(fā)作甚重，易生突變。 ４易受外邪，虛實夾雜：四時氣候變化無常，風、寒、暑、濕、燥、火在正常情況下可以適應(yīng)，而老年人身體本虛，腠理不密，順應(yīng)能力低下，易于受邪，正常人與老年人相異之處亦在于此，所謂“邪之所湊，其氣必虛”（《素問評熱病論》）。且老年人臟腑功能虛弱，感受外邪，每易致生痰濁瘀血等病理產(chǎn)物，而成虛實夾雜之證，故有“老年多虛”、“老年多瘀”之說?！　? （二）老年病治療原則 周氏指出，老年病的治療及用藥原則是由老年人的體質(zhì)特點和老年病的病理機制所決定的。大凡年老之體，身體抵抗能力低下者多，有陰陽失調(diào)，氣血不足，臟腑虛損之情況。因此，對于老年病的治療，有其自身特點，主要有以下幾方面。 １補虛重在脾腎：老年病與臟器組織功能減退密切相關(guān)。中醫(yī)認為，五臟虛損，精氣神漸減是老年發(fā)病的一個主要方面，如《靈樞天年》論述人自５０歲后，五臟功能逐漸減退的征象。因此五臟虛損是人體衰老的原因，也是導致疾病發(fā)生的重要因素。但是五臟之中，尤以脾腎為關(guān)鍵。因為脾為后天之本，氣血生化之源，腎為先天之本，水火之宅，能調(diào)節(jié)陰陽。治療老年病，脾腎二臟功能保持正常，則其他臟腑病變就容易恢復。所以在治療老年病時，調(diào)補五臟，尤重調(diào)補脾腎。常以四君子湯、香砂六君子湯、參苓白術(shù)散等方以治脾，以腎氣丸、六味地黃丸、左歸丸、右歸丸等方以治腎。又因老年人臟腑功能逐漸老化遲鈍，因此，用藥不宜過重、過偏，宜調(diào)補，而不宜純補，主張在辨證施治的基礎(chǔ)上，適當加入調(diào)補脾腎，兼顧陰陽的藥物，既可促進補藥吸收，又可鼓舞人體正氣，使邪不傷正。 ２祛邪宜攻補兼施：老年臟腑機能衰退，虛證固多，但因抗邪之力減弱，機體調(diào)節(jié)適應(yīng)能力銳減，易受外邪侵襲，故病則寒熱虛實夾雜，陰陽平衡失調(diào)，所以，治療老年病應(yīng)做到“寓攻于補，攻補兼施”。如治療老年久嗽，咳痰，喘息者，以補腎納氣之藥，參在肅肺化痰方劑之中，常以腎氣丸或六味地黃丸與瀉白散、定喘湯化裁。再如治療老年便秘，常以潤下通便之麻仁潤腸丸為主方，配以益氣、滋陰增液之品，如黃芪、肉蓯蓉、熟地、當歸等藥?？傊夏甑貌o外體虛而感，因病致虛，治療宜攻補兼施，攻邪不傷正。 ３用藥以疏通為貴：年邁之人，氣血多有郁滯，即所謂“老年多瘀”。蓋因老年人臟腑功能衰退，氣機升降出入不暢，氣滯則血凝；或人入老境，性情多趨抑郁，致肝氣不疏，百病皆生于氣，致氣血失于條達而為郁滯；或老年多病，致氣血衰少而郁，如《素問痹論》所云：“病久入深，營衛(wèi)之行澀，經(jīng)絡(luò)時疏，故不通。”因此，臨床治療老年病多配以調(diào)理氣血，解除郁滯之品，常用逍遙散、柴胡疏肝散、四逆散等方以疏理氣機，以達“疏其血氣，令其調(diào)達，而致和平”。 ４調(diào)養(yǎng)當重食療：注重飲食調(diào)攝，不僅是健身長壽的一項重要措施，同時也是治療老年病的一大療法。正如《養(yǎng)老奉親書》云：“高年之人，其氣耗竭，五臟衰弱，全賴飲食，以資氣血?！薄短绞セ莘健芬苍疲骸笆衬芘判岸才K腑?！惫手委熇夏瓴r不能忽視飲食在治療和調(diào)養(yǎng)中的作 用。重視食療，首先要考慮食物在疾病治療過程中，與藥物的配合作用。其次，是在病退邪去，正氣尚弱時，以食療進行調(diào)補。再次，老年之人，身體虛弱，元氣不足，通過食療可以增強抵抗力，預防疾病的發(fā)生。 名案評析一、病態(tài)竇房結(jié)綜合征案　　患者高某某，女，３７歲，１年前出現(xiàn)心慌，胸悶，無胸痛。心電圖示：竇性心律不齊，竇性心動過緩。經(jīng)阿托品、６５４－２等藥治療，心律轉(zhuǎn)齊，心率維持在４５～５５次／分，仍然有胸悶、心悸、乏力、不寐等癥狀出現(xiàn)，時或加重。曾在我院及外院門診治療，服用中藥湯劑及復方丹參片等，效果不顯。近１月來，自感喉中有球狀物，欲吐不能，欲咽不下，甚感苦楚，漸至胸悶心煩，多寐，善太息。３天前因家事糾紛，怒后手足發(fā)涼，麻木，旋即不省人事，經(jīng)針刺人中、內(nèi)關(guān)等穴位后蘇醒，次日又作昏厥，數(shù)分鐘后蘇醒。入院時癥見：心悸，胸悶，頭暈乏力，咽中如有炙臠，口干而苦，痰不易出，午后諸癥尤為明顯，全身畏冷，小便清長。查體：體溫、呼吸正常，血壓 １０７／８０ｋＰａ，心率５０次／分，律齊，心臟各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，余未見明顯的陽性體征，舌質(zhì)暗，苔薄白，脈弦細。心電圖未見缺血改變，阿托品試驗診斷為病態(tài)竇房結(jié)綜合征、咽神經(jīng)官能癥。 中醫(yī)診斷：（１）心悸：心腎陽虛。（２）梅核氣：肺陰不足，痰氣交阻。西醫(yī)診斷：（１）病態(tài)竇房結(jié)綜合征。（２）咽神經(jīng)官能癥。治療先擬潤肺化痰散結(jié)以緩其急，次視病情而再議治法。投麥門冬湯加減： 麥門冬１５克、半夏１０克、川貝１０克、桔梗１２克、枇杷葉１２克、天門冬１０克、西洋參１０、生甘草１０克、大棗１２枚。 再診：甫進２劑，自感咽部痰已上移，有輕松感，痰易咯出。６劑后咽部癥狀大減，唯感胸悶乏力，心率有所下降，最慢時４２次／分，動則心悸，手足發(fā)涼，舌暗紅，苔薄白。前投潤肺化痰，咽部癥狀有所減輕，而心悸癥狀反而加重，蓋因育陰而陽虛更甚之故，當溫陽育陰，心肺同治，以麻黃附子細辛湯化裁： 麥門冬１５克、天門冬１０克、西洋參１０克、半夏１０克、桔梗１０克、枇杷葉１５克、川貝１０克、炙麻黃１０克、制附子（先煎）１２克、細辛３克、龍眼肉１２克。 三診：上方連進３劑，心悸胸悶大減，咽中異物感亦減輕，心率８０次／分，律齊。６劑后，病情大為改善，唯痰少而粘，此為溫陽育陰之藥用量應(yīng)適當調(diào)整之兆。遂于上方中略加育陰之品，以監(jiān)制溫陽之藥的燥性，又進１２劑后，胸悶心悸、咽中異物感等均消失，心率７０次／分，心電圖檢查正常，痊愈出院。 ［評析］　《金匱要略肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證并治第七》云：“火逆上氣，咽喉不利，止逆下氣者，麥門冬湯主之?！憋@然，麥門冬湯是針對肺胃津液虧損，虛火上炎，肺氣上逆之咽喉不利而設(shè)，它的主要功效是止逆下氣。方中人參、甘草、粳米養(yǎng)胃益氣，使胃得養(yǎng)而氣能生津，津液充肺則虛火自斂，咳逆氣喘、咽喉不利諸癥亦隨之而消。本案中運用麥門冬湯，即考慮病人平素心煩易怒，木郁化火，一方面木火刑金，耗傷肺氣；另一方面，熱邪煎爍津液而為痰，痰氣互結(jié)，上逆咽喉而作梅核氣，故仿麥門冬湯法，以西洋參、麥門冬、天門冬益氣養(yǎng)陰；以半夏、川貝、桔梗、枇杷葉下氣化痰散結(jié)，共奏養(yǎng)陰潤肺、化痰散結(jié)之功。 在《傷寒論》和《金匱要略》中，仲景用麻黃之義在于溫經(jīng)宣肺，且有“咽喉干燥，不可以汗”之禁，故臨床上一般肺胃津液不足，不宜用麻黃。但是現(xiàn)代藥理研究表明，麻黃具有興奮心臟，增加心肌收縮，增快心率的作用。同時受麻黃附子細辛湯配伍方法的啟示，陽虛外感可在附子溫陽的基礎(chǔ)上，用麻黃發(fā)散表寒，不拘于陽虛不宜用麻黃之禁。同理，肺胃津液不足者，亦可在滋養(yǎng)津液的基礎(chǔ)上用麻黃，不取其發(fā)汗，而用其溫陽通脈，發(fā)揮肺主治節(jié)，協(xié)助心君通調(diào)血脈之作用，與附子、細辛一起共同振奮心陽。這樣，既從理論上突破了原有的局限，又從臨床上擴大了“經(jīng)方”的運用范圍。 二、尿崩癥案患者王某某，男，５４歲，２年前無明顯誘因出現(xiàn)口干渴多飲，尿量多，飲食大減，日漸消瘦，并伴有心慌，乏力，曾在北京某醫(yī)院檢查，診斷為“尿崩癥”，經(jīng)用氯磺丙脲治療，因發(fā)生一次水中毒而停用，遂來我院求助于中醫(yī)治療?；颊呷朐簳r癥見面容憔悴，語音低微，身體消瘦，神?！》αΓニ彳?，形寒肢冷，每天飲水量約達６０００ｍｌ，小便量約５５００ｍｌ。查體：Ｔ：３６５℃，Ｐ：９５次／分，Ｒ：２５次／分，ＢＰ：１１０／８０ｋＰａ?？诖礁闪?，全身皮膚干燥，心肺肝脾無異常。舌質(zhì)淡，苔薄白，脈沉細無力。實驗室檢查：Ｋ３０８ｍｍｏｌ／Ｌ，Ｎａ９３ｍｍｏｌ／Ｌ，Ｃｌ９１ｍｍｏｌ／Ｌ，Ｃａ２＋ ２０７ｍｍｏｌ／Ｌ，尿比重１００１，血Ｃｒ１４２μｍｏｌ／Ｌ，ＣＯ２ ＣＰ２０６ｍｍｏｌ／Ｌ，血糖４８ｍｍｏｌ／Ｌ。禁水試驗陽性，血、尿常規(guī)正常。中醫(yī)診斷：消渴，屬腎元虧虛，氣陰兩傷。西醫(yī)診斷：尿崩癥。治以溫補脾腎，氣陰雙補，方用青娥丸、腎氣丸合縮泉丸化裁： 補骨脂１５克、杜仲１５克、胡桃肉１０克、熟地１０克、山藥１５克、山萸肉１０克、澤瀉１０克、茯苓１０克、丹皮１０克、制附子（先煎）１２克、肉桂６克、烏藥１０克、益智仁１５克、玉竹１０克、炙甘草６克。 再診：上方連服１２劑，口渴、多飲、尿多、怕冷等癥減輕，精神好轉(zhuǎn)，每天飲水量約為３０００ｍｌ，小便量約為２５００ｍｌ，尿比重１００８，舌苔薄白少津，脈沉細。仍守上方繼服。 三診：上方服用３０劑，口已不渴，尿量基本恢復正常，每天飲水量約２０００ｍｌ，小便量每天約１７００ｍｌ，納食欠佳，舌淡紅，苔薄白，脈沉緩。上方加炒白術(shù)１２克、陳皮１０克。繼服１２劑，尿量正常，尿比重１０１５，臨床基本治愈。 ［評析］　尿崩癥是垂體后葉分泌抗利尿激素不足所致的疾病，臨床以口渴、多尿為主要癥狀。目前雖有尿崩停、氯磺丙脲等藥物治療，但可發(fā)生水中毒或肝損害等副作用。尿崩癥在中醫(yī)中無特定的病名，《金匱要略》中有“男子消渴，小便反多，以飲一斗，小便一斗”的記載，與尿崩癥之癥狀相近，故一向把尿崩癥歸屬“消渴”的范疇。 本病癥狀以尿頻、尿多為主，為腎開合之權(quán)失衡，關(guān)門不利，水液直趨于下所致。腎為陰陽水火之臟，腎陰腎陽互根互用。本案患者癥見皮膚干燥，身體消瘦，口干喜飲，口唇干裂，舌苔少津，乃為無陽則陰無以生之故，且臨床所見腰膝酸軟，形寒肢冷，語音低微，皆為一派腎陽虛之象。方以青娥丸之補骨脂、胡桃肉，以補腎陽、壯命門之火，而以金匱腎氣丸之“三補三瀉”，陽中求陰，陰中求陽，輔以縮泉丸溫陽收澀，共成補腎陽、止消渴之劑?；鹉苌粒㈥栙嚹I陽之溫煦，若腎陽虛久，可致脾陽亦虛，運化失職，故出現(xiàn)納食不佳，后加炒白術(shù)、陳皮，在溫補腎陽的同時，溫運脾陽，則諸癥悉除。 三、血管性癡呆案患者萬某某，男６２歲，工程師。５年前在家中無明顯誘因，突感頭暈，左側(cè)肢體麻木，繼之活動不利。遂由家人送至某醫(yī)院就診，查頭顱ＣＴ示：右基底節(jié)區(qū)腦梗塞。經(jīng)治療，左側(cè)肢體活動不利有所改善，生活能自理。但近半年來，逐漸神情呆滯，面容呆鈍，記憶力銳減，常與家人爭吵，思維遲鈍，言語謇澀，行動遲緩，步履不穩(wěn)，經(jīng)常木呆枯坐，懶于動作，間或二便失禁。曾服用都可喜、喜得鎮(zhèn)等藥，效果不佳，遂來我院治療。入院查體：ＢＰ：２２０１／１２０ｋＰａ。神志清楚，表情呆鈍，記憶力差，計算力下降，長谷川癡呆量表（ＨＤＳ）得１８分，簡易智力量表（ＭＭＳＥ）測定得１８分，情緒表現(xiàn)為孤僻，雙瞳孔等大等圓，對光反