【文章內(nèi)容簡介】 苔主里濕熱證，而肝炎之病因又為濕熱，故對肝炎有黃膩苔者多從濕熱論治，這是對急性肝炎，尤其是有黃疸者，確有良效，但對慢性肝炎未必盡然。臨床?？梢姷揭韵虑闆r：1．心下停飲癥見四肢倦怠，頭暈心悸，思睡但夜寐不實、多夢，口渴不欲飲或喜熱飲，飲人于胃則脹滿不適，胃脘有振水聲，舌苔黃膩，脈弦滑或滑。其中以胃脘有振水聲為必備之癥。2．痰濕淤阻癥見胸脘脹滿，肢體沉重酸困，體胖，口渴不欲飲或不渴，舌體胖質(zhì)暗，舌苔黃膩，脈弦滑或濡。在辨證中應(yīng)注意肢體沉重，舌質(zhì)淤象。3．肝膽濕熱癥見口苦咽干，煩躁易怒，渴喜冷飲，眼眥部有黃色分泌物，尿黃，舌紅質(zhì)暗，苔黃膩，脈弦滑而數(shù)。辨證以口苦、口渴喜冷飲、眼有黃色分泌物為主要見癥。4．氣陰兩虛、血淤化熱癥見五心煩熱，口咽干燥，自汗盜汗，疲乏，上午困倦思睡，人晚則不得眠，大便稀溏，小便清長，渴不欲飲，食少納呆，面色不華，痤瘡多且常合并化膿感染，舌紫暗，苔黃膩，脈細(xì)數(shù)。診查中除氣陰兩虛外，尤應(yīng)注意痤瘡合并感染。5．肝腎陰虛、脾虛血淤癥見腰膝酸痛，眼干澀，口咽干燥，口黏口苦，失眠多夢，納少腹脹，食后尤甚，舌質(zhì)紫暗，苔黃膩，脈細(xì)弦或細(xì)數(shù)。辨證中應(yīng)以腰膝酸痛、眼干澀、納少口苦為重點。6．濕邪彌漫三焦癥見胸悶腹脹，不饑不渴，小便赤澀，大便不爽，精神疲憊，心神煩亂，舌苔黃膩，脈濡或滑數(shù)。此型多見于慢性肝炎長夏季節(jié)復(fù)發(fā)，或長夏季節(jié)發(fā)病延至冬春不愈。辨證中應(yīng)以胸悶腹脹、大便不爽為主癥。7．脾胃虛寒癥見形寒肢冷，胃脘冷痛，喜溫喜按，食少不渴，便稀或溏，小便清長，苔黃膩，脈沉細(xì)或弦細(xì)。辨證應(yīng)以胃脘冷痛、喜溫喜按、大便稀溏為主癥。肝炎是感受濕熱之邪所致，病程早期以濕熱為主，但隨著病程延長，由于失治、誤治或身體素質(zhì)諸因素的影響，致使邪毒留滯，濕熱郁久化火，灼傷陰液，導(dǎo)致肝腎陰虛。后者又可加重肝郁，木郁克土，脾虛失運(yùn)，造成水濕內(nèi)停。因此慢性肝炎之濕，主要是內(nèi)生之濕。但因受累臟腑及病變程度不同，濕邪停滯部位各異，臨床表現(xiàn)亦有區(qū)別。有的留而為飲；有的凝聚成痰；有的與時令相應(yīng)，如遇長夏季節(jié)而彌漫三焦；也有濕困脾陽日久而導(dǎo)致脾胃虛寒者。黃膩苔是臟腑功能失調(diào)的病理產(chǎn)物，是標(biāo)而不是本，本病應(yīng)在辨證的基礎(chǔ)上以恢復(fù)臟腑功能為主要治則，切不可一概按濕熱論治，更不宜過用苦寒清瀉之品。(二)陰虛濕困，進(jìn)退有法慢性乙型肝炎，陰虛濕熱兼見者頗多。濕困治宜溫化，陰虛理當(dāng)滋陰，而溫化可加重陰虛，滋陰又可加重濕困。慢性肝炎濕困陰虛并見者，臨床殊不罕見。對這一矛盾，如果處理得好，有助于提高療效；處理得不好，反而加重病情。兼有濕困與陰虛二證的臨床見證，可分為輕重兩型。輕型患者既有乏力困倦，輕度水腫，納少便溏，腹脹矢氣，舌體胖淡，苔膩等脾虛濕困癥狀；同時又有腰膝酸軟，口咽干燥，五心煩熱，兩眼干澀，小腿轉(zhuǎn)筋，爪甲枯裂，心煩失眠，便干溲赤，舌質(zhì)紅等陰虛的表現(xiàn)。重型患者既有水濕內(nèi)停，如心下停飲、水腫、腹水、水氣凌心、肢體沉重麻木、苔黃膩而厚等見癥；又有午后低熱、盜汗、鼻衄齒衄、舌絳苔剝、肝掌、血管痣、面部毛細(xì)血管擴(kuò)張等嚴(yán)重陰虛癥狀。臨床所見，可以是濕困重于陰虛，也可以是陰虛重于濕困，亦可濕困、陰虛皆輕或濕困、陰虛皆重。濕困陰虛病因病機(jī)皆與失治、誤治有關(guān)。本病早期感受濕熱之邪，首先侵犯肝脾，致使肝失疏泄，脾失健運(yùn)；濕邪久羈，傷及脾腎之陽，可致氣化不利，水濕內(nèi)停。若祛濕清熱不力，病至慢性階段，邪毒深伏，或因濕久化熱，或因血淤血熱，或因久病肝郁未予疏泄或疏泄太過，或因久服苦寒辛燥之品，均可灼傷陰液，導(dǎo)致陰虛。濕為實邪，陰虛為正虧。濕困雖可有腹水、水腫、心下停飲，但陰虛并不標(biāo)志病人體液缺損。二者病機(jī)雖不盡相同，但互為因果，互相轉(zhuǎn)化，促進(jìn)了疾病的發(fā)生發(fā)展。實踐證明，濕困日久且漸重者，陰虛也愈明顯，濕困以脾虛為多見，而陰虛可累及多臟腑。濕困與陰虛并存，常使病情遷延難愈。單純濕困，或濕困與陰虛均較輕，或濕困較重陰虛較輕的患者，肝功能損害一般較輕，多數(shù)均為單項谷丙轉(zhuǎn)氨酶升高，或只伴有輕度絮狀反應(yīng)陽性及輕度黃疸；病理診斷多系慢性遷延性肝炎。若陰虛較重者，無論濕困程度輕重，多有谷丙轉(zhuǎn)氨酶升高、絮狀反應(yīng)陽性、蛋白代謝異常、黃疸等多項肝功能指標(biāo)不正常，病理診斷以慢性活動性肝炎為多見。由此可以看出，根據(jù)濕困陰虛二者輕重不同可推測其病情的輕重。對濕困陰虛的診治當(dāng)遵循辨證論治的原則，根據(jù)濕困與陰虛的輕重程度不同，而采取祛濕養(yǎng)陰合治或分治的方法進(jìn)行治療。濕困較輕，苔膩而不厚者，可在祛濕的同時予以養(yǎng)陰；對濕困較重而不適于同時養(yǎng)陰者，當(dāng)先祛濕，后養(yǎng)陰。這種分段治法的好處是，可以通過祛濕，盡快改善胃腸道癥狀，增進(jìn)食欲，為下一階段重用養(yǎng)陰之品，促進(jìn)病人免疫狀態(tài)的調(diào)節(jié)和肝功能的恢復(fù)，創(chuàng)造有利條件。無論分治與合治，均應(yīng)注意對兼證的治療，常見兼證有血熱、血淤、肝郁。處理兼證時應(yīng)防止傷正滯邪，如疏肝不宜太過，用藥宜防劫陰，故使用柴胡要謹(jǐn)慎。當(dāng)歸氣香味濃，性溫而不燥，為生血活血之要藥，且能宣通氣分，使氣血各有所歸，又能升能降，內(nèi)潤臟腑，外達(dá)肌表，緩肝木之急，無偏盛之虞。瓜蔞蕩熱滌痰，潤肝燥，清肝熱，平肝逆，緩肝急，且能降酶。用活血藥時則須防耗血動血，對兼具涼血、活血和養(yǎng)血功用的藥物宜適當(dāng)選用。(三)活血化淤藥物的選擇汪氏十分重視活血藥的使用，針對慢性肝炎中低熱、脅痛、肝脾大、肝掌、血管痣、月經(jīng)不調(diào)、面色晦暗，甚至齒齦紫黑，舌質(zhì)紫暗有淤點，舌下靜脈曲張，面部毛細(xì)血管擴(kuò)張等常見淤血癥狀，提出根據(jù)病因分別給予祛濕活血、清熱活血、養(yǎng)陰活血、助陽活血、理氣活血、消食活血、涼血活血、通下祛淤、軟堅散結(jié)等治法。尤應(yīng)注意分清虛實，血虛側(cè)重于和血化血，血實側(cè)重于破血通淤。退黃、降絮、降酶均需適當(dāng)加入活血藥物。消除肝外表現(xiàn)，如由于肝炎免疫復(fù)合物引起的關(guān)節(jié)痛、腎臟病等，應(yīng)用活血化淤藥物亦可取得一定的療效。汪氏將常用的活血藥按藥物作用分為四級，第一級為通過補(bǔ)血養(yǎng)血達(dá)到活血化淤日的，如何首烏、當(dāng)歸、阿膠、雞血藤、仙鶴草；第二級具有祛淤生新活血化淤作用，如桃仁、紅花、川芎、赤芍、丹參、益母草、五靈脂、蒲黃、白頭翁、三七、茜草、丹皮等；第三級具有攻淤散血作用，如大黃、元胡、水蛭、虻蟲、地龍、劉寄奴、澤蘭、生山楂、王不留行、牛膝；第四級具有強(qiáng)烈的破瘕祛淤作用，如乳香、沒藥、血竭、三棱、莪術(shù)、穿山甲等。輕度血淤可選擇作用平和之丹參、赤芍之類；血淤較重者可選用桃仁、紅花、三棱、莪術(shù)等。兼有脅痛者可選用蒲黃、五靈脂、乳香、沒藥；有出血者可選用三七；谷丙轉(zhuǎn)氨酶增高者可用生山楂、葛根；絮狀反應(yīng)陽性及球蛋白不正常者可選用三七、水牛角粉、茜草、丹參之類；退黃可選用葛根、丹參、茜草、赤芍等。汪氏認(rèn)為在肝炎病人應(yīng)用活血藥時，還應(yīng)注意以下問題：其一，血淤常與氣虛并存，在活血化淤同時加用補(bǔ)氣藥，療效更顯著。其二，血淤常與肝陰虛并存，此時應(yīng)與養(yǎng)陰柔肝藥并用，可選用熟地、白芍、旱蓮草、丹參等藥，療效較好。其三，活血藥有促進(jìn)肝臟微循環(huán)的作用，慢性肝炎活動期肝細(xì)胞本來有充血，呈炎性腫脹，此時施用過多的活血藥，可能加重肝臟充血，原來谷丙轉(zhuǎn)氨酶正常者可以升高，原來谷丙轉(zhuǎn)氨酶異常者則更為增高，為此可與降低轉(zhuǎn)氨酶的藥物并用，如舌苔不膩者可加白芍、牛膝、烏梅，舌苔膩者可加生山楂、葛根、升麻等。其四，慢性肝炎肝硬化常有齒衄、鼻衄，按一般原則，有出血傾向者不宜用活血藥物，此時選用三七、白頭翁、蒲黃等藥物收效較好。(四)慢性肝炎高黃疸證治慢性肝炎高膽紅素血癥，系指經(jīng)臨床或病理檢查，診斷為慢性活動性肝炎，病程中出現(xiàn)高黃疸者而言，是慢性活動性肝炎病情嚴(yán)重的標(biāo)志之一。大部分病人合并有凝血機(jī)制障礙、出血、肝昏迷等嚴(yán)重并發(fā)癥。雖屬中醫(yī)黃疸的范疇，但因病久，且有多臟腑功能失調(diào)，反復(fù)出現(xiàn)黃疸等特征，故不同于通常所見的肝炎黃疸。汪氏認(rèn)為治療中應(yīng)注意以下幾點：1．弄清標(biāo)本關(guān)系慢性活動性肝炎高膽紅素血癥患者，臨診時常多種證候并存，治療中須分清主次，抓住主證，兼顧他證，方可取得好的療效。黃疸有濕熱、寒濕、火盛、淤熱等成因，不能一見黃疸，即認(rèn)為是濕熱，而投以大劑苦寒清利之品。何況慢性活動性肝炎，久病每有正虛，尤其是脾腎虧損相當(dāng)常見。對于具體病人，是正虛邪實，抑或正邪俱實，其治則是不同的。即使對有黃膩苔的病人，是濕熱為主，還是脾虛生濕、濕久化熱，均當(dāng)慎重辨別。濕與熱結(jié)，可以表現(xiàn)為肝膽濕熱，而用龍膽瀉肝湯主治；也可表現(xiàn)為痰熱互結(jié)，治以小陷胸湯合活血之品；也有濕熱彌漫三焦，而用三仁湯合甘露消毒飲加減治療；有的甚至如同急黃，表現(xiàn)為陽明腑實證，用大承氣湯或在辨證論治基礎(chǔ)上加硝黃通下，取效甚速。2．重視血熱血淤之病機(jī)本病為慢性疾病，久病人絡(luò)，?？蓪?dǎo)致血淤。而血淤又可加重病情，甚至是黃疸加深的主要病機(jī)。血淤發(fā)黃的主要特點是小便自利?！镀諠?jì)方》中載“血淤之黃，小便自利耳”。此外在血淤較重的病例中常淤熱互結(jié)，邪毒深伏，有明顯的里熱證，此即所謂“淤熱在里，身必發(fā)黃”。歷代醫(yī)家對淤熱交結(jié)發(fā)黃的治療，多主張用犀散等涼血活血之劑，近年來用涼血活血重用赤芍治療，收效較好。3．用藥不宜偏頗慢性活動性肝炎存在多臟腑功能失調(diào)，故用藥時切忌偏頗，以免導(dǎo)致新的失調(diào)。例如對陰虛濕困或血熱濕困者，祛濕宜防辛燥傷陰，滋陰宜防滋膩滯邪，涼血宜防苦寒傷正，活血宜防攻伐而動血耗血。因此，選方用藥要慎之又慎，力求穩(wěn)妥，治療中不必拘泥于分型，重在準(zhǔn)確辨證。六、周仲瑛辨證治療乙肝經(jīng)驗周仲瑛教授認(rèn)為乙型肝炎的發(fā)病率高，與肝硬化、肝癌有密切的關(guān)系，清除病毒、調(diào)整免疫功能、改善肝組織損傷，是治療乙型肝炎的關(guān)鍵。乙型肝炎的癥狀相對穩(wěn)定，多無黃疸，或較輕微，濕熱疫毒不僅可以郁于氣分，且深入血分，表現(xiàn)為“淤毒”特點，故病程多長，且易遷延復(fù)發(fā)，轉(zhuǎn)為慢性。其病理性質(zhì)以邪實為主，濕熱毒主要侵犯肝脾兩臟，表現(xiàn)為熱毒淤結(jié)在肝，濕熱蘊(yùn)遏脾胃的“肝熱脾濕’’證。日久病及于腎，以致肝腎陰血虛耗，或脾腎氣虛、陽虛形成邪實正虛的錯雜現(xiàn)象。由于慢性乙型肝炎的基本病理是濕熱淤毒、肝脾不調(diào)，因此辨證治療乙型肝炎應(yīng)以化肝解毒、清淤毒、扶正解毒為主要方法。(一)化肝解毒法肝為藏血之臟，若濕熱之毒傷肝，每易邪入血分，淤結(jié)肝絡(luò)，故應(yīng)以化解肝毒、化淤滯、通肝絡(luò)為主要思路。所謂化肝，一是清化肝經(jīng)郁火，二是化解六郁。此法以清熱化濕解毒為主，輔以扶正。適用于乙型肝炎病毒標(biāo)志物“兩對半”呈“大三陽”或“小三陽”長期不能陰轉(zhuǎn)，或伴有肝功能損害，辨證為濕熱淤毒證的慢性遷延性肝炎、慢性活動性肝炎及乙型肝炎病毒攜帶者。臨床可見肝區(qū)疼痛，納差，或脘痞腹脹，乏力，腿酸重，口干苦黏，小便黃，舌質(zhì)多紫暗或質(zhì)紅有淤斑，或淡白質(zhì)伴隱紫，苔黃或白，或膩或薄，脈象可見細(xì)、數(shù)弦濡等幾類相兼，如細(xì)弦、細(xì)數(shù)、濡數(shù)，或無明顯癥狀者。其基本方藥為虎杖、平地木、半枝蓮、土茯苓、垂盆草、貫眾、片姜黃、黑料豆、生甘草。此法特點是祛邪重于扶正，清熱重于化濕，治血重于治氣，調(diào)養(yǎng)重于溫補(bǔ)。(二)清化淤毒法周氏認(rèn)為慢性乙型肝炎的病理特點是濕熱淤毒互相交結(jié)所致，而氣病及血，“淤毒”郁結(jié)，尤為病變的主要環(huán)節(jié)。濕熱毒邪傷肝，久病及血，淤滯肝絡(luò)，或濕淤互結(jié)，或熱郁血淤，促使病情發(fā)展。由此可知濕熱毒淤互結(jié)是發(fā)病的病理基礎(chǔ)，且貫穿于病證的始終，為確立清化淤毒的治療原則提供了理論依據(jù)。所謂清化淤毒，意指清解泄化濕熱互結(jié)所致的淤毒，包括涼血和血、化解肝毒、化淤滯、通肝絡(luò)等作用，通過涼血以解毒，和血以化淤。適用于病情活動，病毒復(fù)制指標(biāo)持續(xù)陽性，正虛不著，表現(xiàn)為濕熱與血互結(jié)的濕熱淤毒證，如面色黯紅，兩顴布有赤絲血縷，頸胸部散發(fā)血痣赤點，手掌魚際殷紅，舌質(zhì)紫等。其基本方藥為虎杖、平地木、半枝蓮、土茯苓、垂盆草、田基黃、敗醬草、貫眾、片姜黃等。現(xiàn)代研究表明，清化淤毒方有明顯的抗乙型肝炎病毒作用，且已證實有改善肝組織病理損傷的作用，為應(yīng)用清化淤毒法提供了原治療及病理形態(tài)學(xué)方面的佐證。(三)扶正解毒法本法旨在調(diào)養(yǎng)肝脾，匡正以祛邪；清化濕熱淤毒，祛邪以復(fù)正。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為本病無論濕熱從外感受，還是從內(nèi)而生，必然首犯中焦，困遏脾胃，脾喜燥惡濕，濕盛則困脾，胃喜潤惡燥，熱盛則傷胃，濕熱內(nèi)蘊(yùn)脾胃，表現(xiàn)為“肝熱脾虛”之候，邪毒久羈，熱傷陰、血，濕傷氣、陽，又可表現(xiàn)為虛實錯雜的現(xiàn)象，久則肝脾兩傷，甚至病及于腎。此為確立調(diào)養(yǎng)肝脾的治療原則提供了理論依據(jù)。調(diào)養(yǎng)肝脾的具體治法雖有兩種，一般多以養(yǎng)肝健脾為主法，在此基礎(chǔ)上參以清化淤毒，扶正與解毒兩法合用，以取相反相成之效。此法適用于正虛邪戀，肝脾不調(diào)，進(jìn)而肝脾兩虛，邪毒內(nèi)郁，病勢遷延者。其方藥組成為太子參、焦白術(shù)、茯苓、枸杞子、黃精、虎杖、土茯苓、半枝蓮、丹參等。藥理實驗表明，扶正解毒方對大鼠、小鼠多種原因所致肝臟損傷的動物模型具有良好的保護(hù)和再生作用，從而證實了扶正解毒兩法復(fù)合應(yīng)用的藥效機(jī)制和調(diào)養(yǎng)肝脾、扶正治本的重要性。因慢性乙型肝炎總屬邪盛而致傷正，治當(dāng)以祛邪為主，祛邪中即寓扶正之意。動物實驗證明，清化淤毒及扶正解毒兩方，對鴨乙肝病毒的體外、體內(nèi)試驗均有明顯抑制作用，組織學(xué)觀察肝臟組織及細(xì)胞損害亦明顯輕于對照組，說明其對肝臟有良好的保護(hù)作用，同時還具有調(diào)節(jié)免疫功能的作用，可以增強(qiáng)機(jī)體抗病能力，更證明扶正與祛邪有互補(bǔ)關(guān)系?！　∑摺⒗顤|海辨證治療乙肝經(jīng)驗李東海先生幼承祖訓(xùn)，精研岐黃，業(yè)醫(yī)50余載，善治內(nèi)科、婦科疑難雜癥，對肝病的治療更是獨具特色。在病毒性肝炎的治療中，他重視辨證，針對不同證型總結(jié)有一套行之有效的治療方法。(一)重辨證，祛邪解毒貫始終李氏認(rèn)為病毒性肝炎的主要病因是濕熱毒淤郁，其中尤以毒為根本病因，并與濕熱淤郁相互影響，相互轉(zhuǎn)化，因此在治療上應(yīng)把祛邪解毒放在首位，并貫穿于治療的始終，“邪祛正自安”。但需要強(qiáng)調(diào)的是這里所說的毒不能等同于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的病毒，而是廣義的