【文章內(nèi)容簡介】 □ 張明利　河南省中醫(yī)藥研究院頑固性高血壓該如何治療目前，抗高血壓藥物已有百余種，如果合理選藥，大多數(shù)高血壓病人的血壓能控制在正常范圍，只有少數(shù)病人即使服用三種或以上的抗高血壓藥物，且每種藥物都用到了足量，其血壓仍然持續(xù)增高，這被稱為頑固性高血壓。怎樣才能有效地控制頑固性高血壓呢?日前，北京安貞醫(yī)院高血壓病科主任余振球教授在接受記者采訪時(shí)就回答了這個(gè)問題。余教授指出，對于頑固性高血壓患者，由于病人血壓長期處于較高水平狀態(tài)下，因而會(huì)在短期內(nèi)發(fā)生上述疾病。因此，頑固性高血壓患者，一定要及時(shí)到醫(yī)院就醫(yī)，一方面請醫(yī)師幫助您找到原因，一方面幫助您進(jìn)一步調(diào)整治療。頑固性高血壓難以控制有哪些原因? 余教授回答說，主要有以下六種情況： 第一，高血壓的伴隨因素未及時(shí)消除。如患者的體重增加、鈉鹽攝入過多、飲酒過量(每日超過30毫升白酒)、患者處于高度緊張狀態(tài)等等，這些伴隨因素不除，其血壓是難以控制的。還有一些高血壓患者，同時(shí)服用某些藥物，如腎上腺皮質(zhì)激素、非類固醇類抗炎藥、擬交感神經(jīng)藥物等，這些藥物本身就是升壓藥物，同時(shí)還具有導(dǎo)致高血壓的副作用。因此，服上述藥物的高血壓患者，服用常規(guī)劑量的抗高血壓藥物時(shí)，血壓下降常不滿意。 對于以上現(xiàn)象，只要通過詳細(xì)了解患者的一般情況，如生活、飲食、心理狀態(tài)及患有其他疾病的服藥情況，就不難發(fā)現(xiàn)極有價(jià)值的線索并確診。 第二，繼發(fā)性高血壓疾患未得到病因治療。有些繼發(fā)性高血壓疾病由于癥狀不典型或檢查選擇不合理，結(jié)果判斷不準(zhǔn)確，而未能及時(shí)診斷。由于不能針對病因治療，當(dāng)然高血壓也難以控制。還有一部分診斷明確的繼發(fā)性高血壓患者，由于病變晚期，原發(fā)疾病無法根治時(shí)，血壓亦難以控制，這就需要及早明確診斷，針對病因治療。對于血壓難以控制的高血壓患者及其家屬，應(yīng)給醫(yī)師提供一份詳細(xì)的病史資料，注意要找從事高血壓臨床研究的?？漆t(yī)師進(jìn)行系統(tǒng)診治。 第三，高血壓并發(fā)癥對高血壓治療的影響。高血壓易引發(fā)心、腦、腎等器官一系列疾病，而腎臟損害本身是高血壓的原因。因此高血壓患者如未及時(shí)有效地治療，容易造成腎功能受損，此時(shí)再不合理使用利尿劑，體內(nèi)過多的水和鈉鹽就不能排出體外，會(huì)更加重高血壓病情，從而造成血壓難以控制。 第四，“白大衣高血壓”。有部分病人在醫(yī)院診所測量血壓時(shí)高于正常，且所測血壓的血壓值逐次上升，甚至用幾種藥物也難以控制到正常。奇怪的是，這種病人在自己家里測量的血壓或進(jìn)行24小時(shí)動(dòng)態(tài)監(jiān)測的血壓卻是正常的，同時(shí)檢查心、腦、腎等重要臟器，并無嚴(yán)重的損害，這在醫(yī)學(xué)上稱為“白大衣高血壓”。因此，對于難以控制的高血壓患者，要學(xué)會(huì)自己測量血壓，有條件者應(yīng)進(jìn)行24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測。 第五，急進(jìn)型惡性高血壓。這是一種特殊類型的高血壓，其臨床特點(diǎn)是，血壓顯著升高，收縮壓和舒張壓分別可達(dá)200／130毫米汞柱以上，且持續(xù)升高；癥狀多而明顯，如劇烈頭痛、嘔吐、眼花、呼吸困難；短期內(nèi)可出現(xiàn)心、腦、腎等重要器官的嚴(yán)重?fù)p害。這類高血壓患者一定要及時(shí)就診，住院接受系統(tǒng)治療，以保護(hù)心、腦、腎。 第六，抗高血壓治療不當(dāng)。有的高血壓患者，由于治療不合理，也會(huì)出現(xiàn)血壓控制不滿意的情況。這些不合理的表現(xiàn)是：①未堅(jiān)持服藥；②藥物劑量太小或間隔時(shí)間太長，而達(dá)不到治療效果；③選藥不合理或不適當(dāng)?shù)穆?lián)合用藥。對于這種因治療不當(dāng)而血壓控制不滿意的情況，不屬于頑固性高血壓的范疇。對頑固性高血壓患者該怎樣治療呢? 余教授介紹，只要患者及其家屬能認(rèn)識到，高血壓對人體的危害性，特別是當(dāng)高血壓難以控制時(shí)，危害性會(huì)大大地增加，從而采取積極措施，血壓一定會(huì)及時(shí)得到理想控制的。針對上述幾種原因，從以下幾方面著手，就能收到滿意的效果。 1．主動(dòng)檢查，發(fā)現(xiàn)并清除不利的伴隨因素，積極配合醫(yī)師做到：①堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)，控制飲食，以減輕體重；②控制鈉鹽攝入，限制飲酒或不飲酒；③戒煙；④做到勞逸結(jié)合，充足睡眠；⑤有不合理用藥習(xí)慣的人，要避免某些不利藥物的服用。有相當(dāng)部分的病人，經(jīng)過采取上述措施，在服用降壓藥物后，血壓就得到了理想控制。 2．病人在家中可自測血壓或進(jìn)行24小時(shí)血壓監(jiān)測，以排除“白大衣高血壓”。如果是“白大衣高血壓”患者，按“白大衣高血壓”患者處理；排除“白大衣高血壓”后，再采取別的措施。 3．強(qiáng)調(diào)病因治療。對于繼發(fā)性高血壓疾病所引起的頑固性高血壓患者，去除病因是根本的治療。應(yīng)根據(jù)臨床線索，選擇性地進(jìn)行詳細(xì)系統(tǒng)地檢查。即使是過去經(jīng)過系統(tǒng)檢查，已排除了繼發(fā)性高血壓的疾病，但最近出現(xiàn)血壓難以控制時(shí)，也應(yīng)重新進(jìn)行系統(tǒng)檢查及評價(jià)。 4．做腎功能檢查，證實(shí)高血壓患者腎功能不好時(shí)，要調(diào)整改善腎功能，可采用利尿藥和血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑。頑固性高血壓患者該如何用藥? 余教授提示，(1)強(qiáng)調(diào)抗高血壓藥物應(yīng)用劑量個(gè)體化的原則，合理選用藥物，并保證劑量要充足，盡可能做到三四類藥物足量聯(lián)合應(yīng)用，特別是進(jìn)行藥物的調(diào)整，即不同作用機(jī)理的藥物搭配，會(huì)取得一定的效果。 (2)利尿藥物合理應(yīng)用。對于病程短、腎功能無損害或未用過利尿劑的患者，先加用雙氫克尿塞等弱的利尿藥；對于病程長、有腎功能損害或已．用過利尿藥而效果不佳的患者，可選用速尿等中等強(qiáng)度的利尿藥。應(yīng)用利尿藥物時(shí)，要同時(shí)服用補(bǔ)鉀藥物，盡量避免或減少其不良反應(yīng)。 (3)加大用藥劑量。對于經(jīng)過上述處理后，血壓仍然不能得到滿意的控制，或血壓水平很高、發(fā)病急的患者，應(yīng)立即到醫(yī)院，由醫(yī)師決定是否加大用藥劑量。在加大劑量的同時(shí)，積極尋找引起高血壓的病因，進(jìn)行病因治療，以便盡快減少或不用降壓藥物。余教授最后強(qiáng)調(diào)，對于頑固性高血壓患者的診斷、治療比較復(fù)雜，應(yīng)及時(shí)找專科醫(yī)師認(rèn)真檢查，分析原因，進(jìn)行有效處理，一定要使血壓控制到滿意為止。高血壓應(yīng)檢查哪些項(xiàng)目當(dāng)擬診為原發(fā)性高血壓時(shí)，一般都要先排除繼發(fā)性高血壓的可能，通常要進(jìn)行以下一系列相關(guān)檢查，如：腎的B型超聲波檢查、靜脈腎盂造影、同位素腎圖、腎動(dòng)脈造影、腎靜脈血測定腎素、24小時(shí)尿測定兒茶酚胺及其代謝產(chǎn)物、17羥(17一K3)、17酮(17一OHCS)、血肌酐和兒茶酚胺、血鉀、血漿腎素活性、醛固酮水平及尿鉀等。已經(jīng)明確診斷的高血壓病患者，在治療過程中，仍應(yīng)注意檢查必要的項(xiàng)目。如因服用利尿藥后，會(huì)出現(xiàn)低血鉀、高血糖及高尿酸，所以在應(yīng)用利尿劑時(shí)，要測定血鉀、血糖和尿酸；而測定血膽固醇、甘油三酯，有助于分析動(dòng)脈粥樣硬化及冠心病的易患因素；尿蛋白和血肌酐、尿素氮的測定，有助于評價(jià)腎功能；定期復(fù)查心電圖，可幫助了解心臟受累情況；眼底檢查及拍攝X線胸片、心臟片，均有重要的臨床參考價(jià)值。搭配方法治療高血壓高血壓是一種常見病。由于該病的發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜，使用單一的方法進(jìn)行治療往往效果不佳。臨床上治療高血壓常采用多種方式搭配使用的方法治療高血壓。將不同的降壓藥搭配起來使用臨床上這種搭配療法最為常用。常用的降壓藥包括利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、B受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑、血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑、a1受體阻滯劑等六大類。這些降壓藥各有利弊，產(chǎn)生的副作用也不同。如利尿劑若長期使用可使患者的血鉀濃度發(fā)生變化。B受體阻滯劑若長期使用可使患者的血脂升高和發(fā)生低血糖。血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑使用后可使患者出現(xiàn)干咳等癥狀。將不同的降壓藥聯(lián)合起來使用不但可以增強(qiáng)降壓的效果，更可以減輕藥物的副作用。為了做到這一點(diǎn)，市場上便出現(xiàn)了許多復(fù)方降壓制劑，如復(fù)方降壓片、北京降壓0號等。通常臨床上不主張將同一類的降壓藥聯(lián)合使用，因?yàn)檫@樣做會(huì)加大藥物的副作用。此外，短效制劑也不宜聯(lián)合使用。因?yàn)槁?lián)合使用短效制劑會(huì)影響降壓的穩(wěn)定性，也不利于對患者靶器官的保護(hù)及對冠心病、心衰等疾病的預(yù)防。將中藥與西藥搭配起來使用臨床研究發(fā)現(xiàn)，中藥具有很好的降壓作用。讓患者服用中藥降壓還可以減少他們長期服用西藥的顧慮。因此，可以將中藥和西藥聯(lián)合起來降壓。常用于降壓的中成藥有珍菊降壓片、地奧降壓片等。單味的降壓中藥有黃柏、知母等。此外還有中藥復(fù)方降壓湯劑、降壓的藥膳方和食療方等。高血壓患者在服用西藥降壓的同時(shí)，若在醫(yī)生的指導(dǎo)下選用一些中藥幫助降壓常可以收到理想的降壓效果。把降壓藥與非降壓藥搭配起來使用 有些藥物如他汀類降脂藥、阿司匹林、鎮(zhèn)靜劑和鈣劑等雖不能直接降低患者的血壓，卻可以減輕患者動(dòng)脈粥樣硬化、血管栓塞等癥狀，具有協(xié)助降壓的作用。高血壓患者在服用降壓藥的同時(shí)若在醫(yī)生的指導(dǎo)下適當(dāng)?shù)胤蒙鲜鱿嚓P(guān)的非降壓藥，不僅可以收到較好的降壓效果，還可防止一些并發(fā)癥的發(fā)生。將藥物療法與非藥物療法搭配起來使用 高血壓患者在服用降壓藥的同時(shí)常需要同時(shí)進(jìn)行非藥物治療。非藥物療法主要是指科學(xué)地調(diào)整生活方式，比如要保證患者有充足的睡眠、使患者保持情緒穩(wěn)定、讓患者經(jīng)常進(jìn)行運(yùn)動(dòng)、減輕肥胖患者的體重、讓患者戒煙限酒等。將藥物療法與非藥物療法搭配起來使用已經(jīng)普遍得到人們的認(rèn)可，這不僅可以緩解長期用藥給患者帶來的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和心理壓力，對于緩解患者的病情也有很大的幫助。論高血壓的“心肝同病”高血壓中醫(yī)辨證認(rèn)為肝陽和心神的關(guān)系密切。心主神志，即是指心所主的神志，即人的精神、意識、思維活動(dòng)。在中醫(yī)學(xué)的藏象學(xué)說中，將人的精神、意識、思維活動(dòng)不僅歸屬于五臟，而且主要?dú)w屬于心的生理功能?！端貑栰`蘭秘典論》說：“心者，君主之官，神明出焉”。《素問邪客》說：“心者，五臟六腑之大主也，精神之所舍也”。而肝為藏魂之所?！端貑柫?jié)臟象論》說：“肝者，罷極之本，魂之居也”?！蹲髠髯赢a(chǎn)》曰：“人生始化曰魄，陰生魄，陽曰魂，用物精多，則魂魄強(qiáng)”?！墩f文解字注》日：“魂，陽氣也”。這說明魂是人體陽氣的外在表現(xiàn)，依靠魄而發(fā)揮作用?；晔巧竦幕顒?dòng)之一，《靈樞本神》曰：“隨神往來謂之魂”。《人身通考》曰：“神藏于心，故心靜則神清。魂隨乎神，故神昏則魂蕩?！彼孕暮透斡兄芮械年P(guān)系。心神不安，則魂不居所，相火易動(dòng)，桐火動(dòng)則肝陽易亢，陽亢則痰火易隨邪氣而上逆。在臨床表現(xiàn)上，此類患者常有頭暈?zāi)垦?，頭脹或痛，心煩易怒，失眠多夢，口苦耳鳴，面色紅赤，血壓偏高，此癥多因情志刺激而誘發(fā)。在治療上，傳統(tǒng)上以滋養(yǎng)肝腎，平肝潛陽為冶。藥以肝陽亢盛者加石決明、代赭石等，肝陰虛明顯者加枸杞子、白芍、龜板等；腎陰虛明顯者加生地黃、熟地黃、山茱萸等，然往往收不到滿意的療效。筆者在臨床中發(fā)現(xiàn)，高血壓中醫(yī)辨證肝陽上亢的患者，在上述治療的基礎(chǔ)上加以酸棗仁、柏子仁、夜交藤等養(yǎng)心安神的藥物，收到了事半功倍的效果。酸棗仁，甘、酸，平，歸心、肝、膽經(jīng)，具有養(yǎng)心益肝、安神、斂汗的功效?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》：“主心腹寒熱，邪結(jié)氣聚，四肢酸痛濕痹，久服安五臟，輕身延年?！薄秳e錄》：“主心煩不得眠，……虛汗，煩渴，補(bǔ)中，益肝氣，堅(jiān)筋骨，助陰氣。”《本草綱目》：“其仁甘而潤，故熟用療膽虛不得眠，煩渴虛汗之證；生用療膽熱好眠，皆足厥陰、少陽藥也。”柏子仁，甘，平。歸心、腎、大腸經(jīng)。具有養(yǎng)心安神，潤腸通便的功效。《神農(nóng)本草經(jīng)》：“柏實(shí)，味甘平，主驚悸，安五臟，益氣，除風(fēng)濕痹，久服令人潤澤，美色，耳目聰明?！薄侗静菥V目》：“養(yǎng)心氣，潤腎燥，安魂定魄，益智寧神。”“柏子仁性平而不寒不燥，味甘而補(bǔ)，辛而能潤，其氣清香，能透心腎，益脾胃?！惫识佑蒙纤?，可以使心神安，心神安則肝陽不亢，血壓穩(wěn)定。1 級高血壓中醫(yī)辨證選中成藥1級高血壓是指血壓達(dá)到高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)，即血壓 140790毫米汞柱，或收縮壓和舒張壓其中之一血壓標(biāo)準(zhǔn)，但無心、腦、腎并發(fā)癥者。1 級高血壓中醫(yī)辨證多為肝氣上逆證、心肝火旺證和心腎不交證，臨床時(shí)要根據(jù)證型不同選用適合的藥物。肝氣上逆：表現(xiàn)為頭暈?zāi)垦?，身困乏力，嘔吐，失眠多夢，易怒，食欲差，舌紅脈弦?？煽诜游跺羞b丸或舒肝丸，細(xì)粒丸每次服15粒；蜜丸每次服1丸，每天23次，宜于兩餐之間服。心肝火旺：表現(xiàn)為頭暈且痛，目赤口苦，胸脅脹痛，煩躁易怒，寐少多夢，舌紅苔黃膩，脈弦數(shù)?？煽诜埬憺a肝丸(蜜丸)，每次服1丸，每天服兩次，于兩餐之間服。還可口服牛黃清心丸，細(xì)粒丸每次服15粒，片劑每次服46片，每天2—3次，于兩餐之間服。 心腎不交：表現(xiàn)為頭暈健忘，心神不寧，怔忡心悸，失眠多夢，腰酸遺精等?？煽诜B(yǎng)血安神丸或天王補(bǔ)心丹，細(xì)粒丸每次服15~30粒：蜜丸每次服1~2丸，每天2~3次，空腹服。 (車歐)治療高血壓病的中成藥(1)龍膽瀉肝丸　具有清肝火，瀉濕熱的作用。適用于年齡較輕，病程較短，見頭痛、頭脹、頭熱、小便短赤、舌紅苔黃等肝經(jīng)實(shí)熱的高血壓病。按肝火癥狀的輕重適量服用?？诜看?～9克，日服2～3次。 　　(2)當(dāng)歸龍薈丸　具有清肝瀉火、通便導(dǎo)滯的作用。適用于體質(zhì)壯實(shí)，面紅目赤，煩躁不安，