【正文】 孰不知該患者并無(wú)腎虛，僅脾虛而已，故。所以，知其人脾胃?jìng)?，六脈浮大而右關(guān)尤甚也。不效，更醫(yī)，以三黃丸，服過(guò)五兩，食減。病者曰：某嘗夏秋患滯下，已而作瀉腹痛。 例二：江篁南治一人，病瀉困倦，胸滿脹，江切其脈。（《續(xù)名醫(yī)類案》） 按：本案屬腎陰虧虛，虛火灼津?yàn)樘?，?dāng)以滋補(bǔ)腎陰，化痰去濁為正治，用六味地黃湯加減。李曰：澀脈不減，脈至無(wú)根，死期近矣。曰痰得澀脈難愈，況尺中澀甚，精傷之象也，用法不治。 例一：李翰林勞而無(wú)度，醉而御內(nèi)，汗出痰多，服寬膈化痰之藥，轉(zhuǎn)覺滯悶。如果偏執(zhí)一端，一味強(qiáng)調(diào)一說(shuō)，常會(huì)投藥罔效，延誤病情。所以，“補(bǔ)脾不如補(bǔ)腎”與“補(bǔ)腎不如補(bǔ)脾”，各有其適用范圍。須知，脾弱而腎不虛者，以補(bǔ)脾為亟；腎弱而脾不弱者，則補(bǔ)腎為先；若脾腎兩虛，則并補(bǔ)之。清若脾腎兩虛，又當(dāng)分清何者為主為本。 由于疾病的發(fā)生、發(fā)展是錯(cuò)綜復(fù)雜的，因此二說(shuō)在臨床上不能固守拘泥，而應(yīng)靈活變通。其實(shí)，“補(bǔ)腎不如補(bǔ)脾”與“補(bǔ)脾不如補(bǔ)腎”，正是從兩個(gè)不同的角度揭示了脾與腎的這種依存關(guān)系，只是由于兩派醫(yī)家的臨床經(jīng)驗(yàn)不同，對(duì)脾腎關(guān)系的理解各有偏重。因此，在生理上脾與腎是后天與先天的相互資助、相互促進(jìn)的關(guān)系；病理上，二者亦相互影響，互為因果?！保ā夺t(yī)家秘奧》）　?。ㄈ┒f(shuō)的聯(lián)系與區(qū)別 脾為后天之本，腎為先天之本?！贝苏f(shuō)的實(shí)質(zhì)，就是通過(guò)溫補(bǔ)腎陽(yáng)以達(dá)到運(yùn)脾陽(yáng)而治療脾陽(yáng)虛的病證。人之所生，不善調(diào)養(yǎng)，房勞過(guò)度，真陽(yáng)衰虛，坎火不溫，不能上蒸脾土，沖和失布，中州不運(yùn)，是致飲食不進(jìn)，胸膈痞塞，或不食而脹滿，或已食而不消，大腑溏泄，此皆真火衰虛，不能蒸蘊(yùn)脾土而然。五臟門蓋因腎氣怯弱，真元衰劣，自是不能消化飲食，譬如鼎釜之中，置諸米谷，下無(wú)火力，雖終日米不熟，其何能化？”最早提出此說(shuō)者，當(dāng)是宋代嚴(yán)用和。許氏在《普濟(jì)本事方”甚至還絕對(duì)地說(shuō)：“真正腎虛，必專補(bǔ)脾?！保ā陡裰掠嗾摗罚┖魅嵋舱f(shuō)：“先天 固有損者，非后天損之，治先天后治后天耳，豈能舍后天治先天。這一觀點(diǎn)得到后世醫(yī)家的繼承和發(fā)揮。大補(bǔ)脾腎虛損，溫中降氣化痰進(jìn)食。脾胃既壯，則能飲食既入，能旺榮衛(wèi)，榮衛(wèi)既旺，滋養(yǎng)骨骸，保養(yǎng)精血，是以素問云：精不足補(bǔ)之以味，形不足補(bǔ)之以氣。卷十二》“大效厚樸煎”條下，其曰：“治脾胃虛弱，不入飲食。　?。ㄒ唬把a(bǔ)腎不如補(bǔ)脾”說(shuō) 明清大多醫(yī)家都稱此說(shuō)出自唐代孫思邈，但遍查《千金要方》和《千金翼方》，均未見到。 五、“補(bǔ)腎不如補(bǔ)脾”和“補(bǔ)脾不如補(bǔ)腎”辨析“補(bǔ)腎不如補(bǔ)脾”與“補(bǔ)脾不如補(bǔ)腎”，是中醫(yī)學(xué)中爭(zhēng)論頗多的兩大治病法則，后學(xué)者常感撲朔迷離，難得要旨。若心痛為緩解期，既有脾腎陽(yáng)虛的表現(xiàn)，又有痰濁、血瘀的表現(xiàn)，此時(shí)應(yīng)為脾腎陽(yáng)虛、痰滯血瘀證，治擬溫補(bǔ)脾腎，化瘀活血，以真武湯、瓜蔞薤白半夏湯、冠心Ⅱ號(hào)。 心痛主要是心脈痹阻，認(rèn)為標(biāo)實(shí)者，氣滯、血瘀、痰濁、寒凝、熱結(jié)為主；本虛者，心氣虛、心陰虛、心陽(yáng)虛、心血虛、脾氣虛、肝腎陰虛、脾腎陽(yáng)虛為主。標(biāo)本主從的判定，主要考慮疾病是發(fā)作期，還是緩解期，發(fā)作期治標(biāo)為主，兼治本虛，緩解期治本虛為主，兼治標(biāo)實(shí)。鑒于此，在臨床工作中根據(jù)主癥將疾病分成標(biāo)本兩大系列，從古代文獻(xiàn)和臨床實(shí)踐中摸索總結(jié)出不同疾病若干標(biāo)實(shí)證型和本虛證型，然后擬定治法方藥。抓住了主癥、主因，也就抓住了疾病的本質(zhì)和關(guān)鍵致病因素，然后通過(guò)主癥、主因，實(shí)施辨證施治，實(shí)者瀉之，虛者補(bǔ)之，目的明確，方藥有的放矢。如同是中風(fēng)，神志不清，肢體偏廢，在安靜或休息時(shí)發(fā)病多為氣虛血瘀，而大怒，劇烈運(yùn)動(dòng)時(shí)發(fā)病，則多為肝陽(yáng)亢盛，風(fēng)痰上擾；若寒邪凝滯，血脈拘攣，卒發(fā)心痛，其勢(shì)較劇，氣血虧虛，心脈失養(yǎng)，血脈不通，心痛綿綿，其勢(shì)亦緩。又如心絞痛經(jīng)常發(fā)生在夜半，夜半人氣入勝，陽(yáng)微陰盛，寒氣獨(dú)居，血脈拘攣，發(fā)為心痛，斯時(shí)當(dāng)責(zé)于寒邪。”說(shuō)明人體的陽(yáng)氣隨朝、午、夕、夜半呈現(xiàn)生、長(zhǎng)、收、藏的規(guī)律變化，一年四季春溫，夏熱，長(zhǎng)夏濕，秋燥，冬寒，亦與人體疾病息息相關(guān)。順氣一日分為四時(shí)篇》曰：“夫百病者，多以旦慧晝安，夕加夜甚。又如同是頭痛，有痛在前額，如撕如裂，為風(fēng)邪客于陽(yáng)明經(jīng)脈；有痛在二側(cè)太陽(yáng)穴為主，遇怒，抑郁而發(fā)者，為少陽(yáng)頭痛；腦中空痛，隱隱不休，纏綿不止，遇勞即發(fā)者，為氣血虧損之頭痛。痛在左前胸膺部者，胸痹心痛也；有時(shí)胸痹心痛可牽引心下痛，但疼痛的程度不如心前區(qū)劇烈，并且呈一種反射性的引痛。 ２部位：尋求一個(gè)明確的發(fā)病部位，往往可以為鑒別診斷提供有價(jià)值的參考依據(jù)，從而判定主癥、主因。 １主訴：主訴是患者就診時(shí)最痛苦，亟待醫(yī)者給予解決的癥狀，往往是疾病的主癥。一臟或多臟虛損與一種實(shí)邪乃至兩種以上實(shí)邪合而為病，致使臨床表現(xiàn)撲朔迷離，辨證論治莫衷一是，容易迷失方向。 四、疑難重癥診療思路瑣談疑難重癥的臨床表現(xiàn)錯(cuò)綜復(fù)雜，引起的原因多種多樣，正確的思維方法，可為臨床診療提供一條簡(jiǎn)捷有效的途徑，以取得良好的診療效果。因老年人體衰者居多，有的人在青壯年時(shí)不重視攝生養(yǎng)性，進(jìn)入老年又不講究養(yǎng)生之道，都應(yīng)借助藥物，在一定程度上也可以達(dá)到防病延年的目的?！睆?qiáng)調(diào)了作息制度的重要性。人體氣血運(yùn)行、盛衰及臟腑經(jīng)絡(luò)的生理功能也隨之發(fā)生變化，因而，人們的日常起居生活與應(yīng)之相適應(yīng)。 起居有常，就是指生活要有規(guī)律?！端貑柸A佗進(jìn)一步指出：“人體欲得勞動(dòng)，但不當(dāng)使極耳，動(dòng)搖則谷氣得消，血脈流動(dòng)，病不得生……”所以，中醫(yī)學(xué)雖然重視運(yùn)動(dòng)，但也反對(duì)過(guò)勞，強(qiáng)調(diào)適度，并且要持之以恒才能達(dá)到強(qiáng)身健體的目的。上古天真論》重點(diǎn)提出了“和于術(shù)數(shù)”以養(yǎng)生的重要意義?！　。ㄋ模┳⒅劐憻挘谟谶\(yùn)動(dòng) 生命在于運(yùn)動(dòng)。若脾胃不健，后天生化無(wú)源，則更易折年損壽。其次要重視脾胃的保養(yǎng)，也是養(yǎng)生學(xué)說(shuō)的重要內(nèi)容。上古天真論》詳細(xì)論述了腎氣對(duì)人體生命活動(dòng)的重要性。”真氣本源于先天，但也需要自然界之清氣以及后天水谷之氣的充養(yǎng)，才能生生不息?！鹅`樞中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，排除私欲雜念，保持樂觀的情緒，開朗的性格，高尚的涵養(yǎng)，是防病健身、延年益壽的首要條件。所以，中醫(yī)學(xué)對(duì)于情志活動(dòng)，一再?gòu)?qiáng)調(diào)節(jié)制，即主張靜，反對(duì)太過(guò)。舉痛論》指出七情所傷則產(chǎn)生“氣上、氣緩、氣消、氣下、氣亂、氣結(jié)”等病理變化，而致百 病叢生?！闭f(shuō)明情志異常則損傷人體陰陽(yáng)與臟腑，產(chǎn)生各種病證。陰陽(yáng)應(yīng)象大論》：“人有五臟化五氣，以生喜怒悲憂恐。 七情六欲，人皆有之，屬于正常的精神活動(dòng)。血?dú)庹撸酥?，不可不?jǐn)養(yǎng)?！端貑柸祟惾裟茼槕?yīng)自然界的環(huán)境變化，注意適應(yīng)四季的攝生方法及每日晝夜晨昏的調(diào)養(yǎng)，執(zhí)天道生殺之理，法四時(shí)運(yùn)用而行，則疾病不生，益壽延年。隨著自然界四時(shí)氣候的變化，人體也有相應(yīng)的節(jié)律變化與之適應(yīng)。養(yǎng)生的方法雖多，歸納起來(lái)不外以下原則。人類的健康長(zhǎng)壽與自然界、先天稟賦、疾病因素以及后天調(diào)攝息息相關(guān)。 綜上所述，藥引的應(yīng)用可謂源遠(yuǎn)流長(zhǎng)，藥引的正確應(yīng)用對(duì)引藥入經(jīng)，直達(dá)病所，提高藥效，照顧兼癥，扶助正氣，調(diào)和藥性，降低毒性，矯味矯臭，便于服用等都有著重要作用，是中藥配伍應(yīng)用需要繼承與發(fā)揚(yáng)的一個(gè)重要內(nèi)容，應(yīng)當(dāng)努力發(fā)掘，并加以提高，使之更好地為臨床服務(wù)。張確《資蒙醫(yī)經(jīng)》全面總結(jié)了引藥的作用：“酒入經(jīng)為引者，取其活血行經(jīng)；姜入藥為引者，取其發(fā)表注凝；小棗入藥為引者，取其消散開胃；大棗入藥為引者，取其寧心利水；燈芯入藥為引者，取其得睡神歸；蔥白入藥為引者，取其補(bǔ)血健脾；龍眼入藥為引者，取其發(fā)散諸邪勿住；蓮實(shí)入藥為引者，取其清心養(yǎng)胃和脾。序列》中，列有引經(jīng)報(bào)使一目，由此可以看出他對(duì)引藥的重視?！痹谶@里，引經(jīng)藥既是其他藥物的向?qū)?，同時(shí)又能發(fā)揮自己的藥理作用?！毒霸廊珪分杏涊d的玉女煎，其方中用牛膝，則是用以滋補(bǔ)腎水，并可引熱下行。主治者，君也；輔治者，臣也；與君藥相反而相助者，佐也；引經(jīng)及治病之藥至病所者，使也?！? 明李東垣說(shuō)：“主病之為君，兼見何病，則以佐使藥分治之，此制方之要也?！睆?qiáng)調(diào)了引藥的作用。故清宋代的《太平惠民和劑局方》所載７８８種中成藥中，幾乎每一種都記述了應(yīng)配伍引藥的內(nèi)容及服用方法，涉及中藥達(dá)９０多種，囊括了解表、清熱、利水、祛風(fēng)濕、溫里、消導(dǎo)、行氣、活血、止血、化痰止咳平喘、開竅、安神、補(bǔ)虛、收澀、驅(qū)蟲等各類藥物，受到歷代醫(yī)家的重視，成為中成藥與藥引配伍應(yīng)用的典范。漢唐以后，經(jīng)歷１０００多年，藥物和方劑都有了很大發(fā)展，藥物由３６５種發(fā)展到２６００多種，方劑由３００多個(gè)發(fā)展到６～７萬(wàn)個(gè)，這就大大促進(jìn)了藥引發(fā)展，其品種由原來(lái)的上十個(gè)發(fā)展到上百個(gè)，特別是藥引充當(dāng)引藥歸經(jīng)的作用明顯突出了，單調(diào)而有限的藥引逐漸變得豐富多彩起來(lái)。漢代以前，藥物品種比較少，當(dāng)時(shí)的藥物學(xué)專著《神農(nóng)本草經(jīng)》僅收載藥物３６５種，方劑的數(shù)量也不多，以《傷寒雜病論》計(jì)，也只有３００多個(gè)方劑，藥引的種類和數(shù)量也就受到了限制。⑤調(diào)和諸藥：如麻黃湯中用炙甘草調(diào)和諸藥，等等。③反佐作用：如白通加豬膽汁湯中用人尿、豬膽汁，取其性咸苦寒，引陽(yáng)入陰，使熱藥不被寒邪所格拒，以利發(fā)揮回陽(yáng)救逆的作用；通脈四逆加豬膽汁湯中用苦寒而性滑之豬膽汁，借其性寒引姜附大辛大熱藥物入陰，以制盛陰對(duì)辛熱藥物之格拒不受，具有“甚者從之”之意。藥引的應(yīng)用概括起來(lái)有以下５ 個(gè)方面：①引經(jīng)作用：如白通湯中的蔥白是用來(lái)通破格于上之陽(yáng)下交于腎；當(dāng)歸四逆加吳茱萸生姜湯，雖里有沉寒，但不可用干姜、附子，而用吳茱萸、生姜直走厥陰經(jīng)臟，以散其久滯之陳寒，芪芍桂酒湯中配苦酒引入營(yíng)分，以增強(qiáng)泄?fàn)I中郁熱，散肌腠水濕之功。從我國(guó)現(xiàn)存的幾部較早的醫(yī)學(xué)方書來(lái)看，都不同程度地引用了藥引，特別是東漢張仲景“勤求古訓(xùn)，博采眾方”，著《傷寒雜病論》，創(chuàng)造性地融理、法、方、藥于一體，后人尊為“方書之祖”，為方劑學(xué)的形成與發(fā)展奠定了基礎(chǔ)。從我國(guó)現(xiàn)存最早的中醫(yī)理論經(jīng)典著作《黃帝內(nèi)經(jīng)》里可以看到有關(guān)治療原則、治療方法、遣藥組方和配伍宜忌等方面大量的理論論述，說(shuō)明在春秋戰(zhàn)國(guó)時(shí)期，方劑確已建立了指導(dǎo)再實(shí)踐的基本理論，也就是說(shuō)在春秋戰(zhàn)國(guó)時(shí)期已有了藥引的應(yīng)用。”《神農(nóng)本草經(jīng)》亦有“藥有君臣佐使，以相宜攝”的記載，這是迄今所見到的有關(guān)藥引最早的文字論述，同時(shí)也是其后應(yīng)用藥引的理論依據(jù)。《素問鑒于中藥藥引在方劑中起如此重要的作用，故有必要對(duì)其起源和發(fā)展作一番探討。 總之，《本草求真》的特點(diǎn)在于切合實(shí)際，不尚空談，是一部醫(yī)藥學(xué)緊密結(jié)合、內(nèi)容精簡(jiǎn)扼要、臨床實(shí)用價(jià)值較高的本草專著，值得進(jìn)一步學(xué)習(xí)和研究。以黃連為例，就有十種制法：“心火生用，虛火醋炒用，膽火豬膽汁炒，上焦火酒炒，中焦火姜汁炒，下焦火鹽水炒或童便炒，食積火黃土炒，濕熱在氣分吳茱萸炒，在血分干漆水炒，眼赤人乳炒。防風(fēng)以“北出地黃潤(rùn)者佳，泗風(fēng)車風(fēng)不堪入藥”等等。 對(duì)于藥物的來(lái)源、真?zhèn)魏团谥疲S氏也十分重視。如對(duì)“劉寄奴”一藥，除點(diǎn)明其有破瘀通經(jīng)行血的功用外，還指出該藥用于金瘡出血，可使血出頓止。凡此種種，體現(xiàn)了黃氏嚴(yán)謹(jǐn)?shù)闹螌W(xué)態(tài)度和豐富的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。半夏與貝母皆能祛痰，但“半夏兼治脾肺，貝母獨(dú)清肺金；半夏用其辛，貝母用其苦；半夏用其溫，貝母用其涼；半夏性速，貝母性緩；半夏散寒，貝母清熱，氣味陰陽(yáng)，大有不同”。 有些藥物的某些性用十分相似，極易混淆，黃氏通過(guò)辨析，力求盡得深蘊(yùn)。黃氏卻力駁其謬，認(rèn)為：“黃柏性稟至陰，味苦性寒，行立肅殺之氣”，“奈今天下之人，不問虛實(shí)，竟有為去熱治勞之妙藥，而不知明寒之性能損人氣、減人食，命門真元之火一見而消亡，脾胃運(yùn)行之職一見而沮喪，元?dú)饧忍摚钟每嗪?，遏絕生機(jī)，莫此為甚。另外，對(duì)于前賢之言，黃氏也不盲目崇拜。經(jīng)解之論，似未可信。如《本經(jīng)》謂白茅根能“補(bǔ)中益氣”，黃氏卻不以為然。這些認(rèn)識(shí)，對(duì)藥物的功效和臨床研 究起了積極的作用。 在用藥法象方面，黃氏根據(jù)五色入五臟的理論，結(jié)合自己的學(xué)術(shù)見解，提出以形、色、性、味來(lái)區(qū)分用藥。于每味藥下面注明該藥的部屬和卷首目錄序號(hào)，可謂是本草著作中很有進(jìn)步意義的索引形式，不僅便于查閱，而且有助于學(xué)者辨析藥物的異同，指導(dǎo)臨床遣藥組方。 對(duì)于藥物的分類，黃氏頗具獨(dú)到之處。有感于當(dāng)時(shí)本草書多“理道不明，意義不疏”，況有“補(bǔ)不實(shí)指，瀉不直論，或以隔一隔二以為附合，反借巧說(shuō)以為虛喝”的現(xiàn)狀，乃力糾時(shí)弊，集平素之治驗(yàn)，采百家之精萃，著成《本草求真》１０卷，付梓于乾隆己丑年（公元１７６９年）。清心蓮子飲出自《局方》，方中石蓮子為主藥，清心火，利濕濁，配以黃芩、地骨皮清熱，茯苓、車前子利濕，黃芪、太子參、麥冬益氣養(yǎng)陰，如此補(bǔ)虛泄實(shí)，清補(bǔ)并用，對(duì)于老年淋證之經(jīng)年不愈，氣陰兩傷者，效果頗佳。但是，患者病程長(zhǎng)、體質(zhì)弱，每多表現(xiàn)為虛實(shí)夾雜，臨證之時(shí)，應(yīng)當(dāng)仔細(xì)辨證始為不誤?！薄兜は姆ā芬苍疲骸傲苷撸”懔芾?，欲去不去，不去又來(lái)。化驗(yàn)?zāi)虺Ｒ?guī)正常，尿培養(yǎng)及膀胱鏡檢查均正常，病告痊愈，隨訪３個(gè)月，未再?gòu)?fù)發(fā)。上方去生地、太子參，易生熟地各１０克、川斷１０克。 三診：服藥６劑后，諸癥大減，但下腹部稍感疼痛，舌淡紅，苔薄白，脈弦細(xì)。 再診：服上方６劑后，尿急、尿頻、尿痛、五心煩熱有所緩解，仍感下腹疼痛，呈針刺樣隱痛，腰膝酸軟。西醫(yī)診斷：慢性膀胱炎。實(shí)驗(yàn)室檢查：血、便常規(guī)正常，尿檢：白細(xì)胞＋＋，紅細(xì)胞＋，蛋白＋，尿培養(yǎng)有大腸桿菌生長(zhǎng)，膀胱鏡檢查診斷為膀胱炎。精神倦怠，面色萎黃，表情焦慮，心肺無(wú)異常，腹平軟，肝脾未觸及，臍下有輕壓痛，無(wú)反跳痛。入院時(shí)癥見時(shí)有尿頻、尿急、尿痛，下腹部隱隱作痛，口舌干燥，心慌易汗，納呆乏力，精神倦怠，失眠多夢(mèng)，五心煩熱，腰膝酸軟。 四、老年慢性膀胱炎案患者陳某某，女，６１歲，８年前在夏末秋初之時(shí)，下到魚塘中打撈水草后，即出現(xiàn)發(fā)熱，下腹疼痛，伴有尿急，尿頻，在當(dāng)?shù)剜l(xiāng)衛(wèi)生院就診，診斷為“急性膀胱炎”，經(jīng)給予慶大霉素、吡哌酸等藥物治療后，癥狀緩解出院。氣虛日久，又可導(dǎo)致痰瘀同病，痰瘀阻滯腦竅，神明失用，則發(fā)為癡呆。因此，痰瘀是血管性癡呆的主要病機(jī)，滌痰開竅是其主要治法。卒中之表現(xiàn)除中臟腑不省人事外，多為中經(jīng)絡(luò)，僅表現(xiàn)為肢體功能活動(dòng)障礙，一般不會(huì)立即出現(xiàn)癡呆之證。 ［評(píng)析］　血管性癡呆是指繼發(fā)于中風(fēng)之后而出現(xiàn)的以精神呆鈍，遇事善忘，定向不清，計(jì)算不能，判斷理解多誤等為主要臨床特征的智能障礙病，是老年期癡呆的一種常見類型。治以益氣化瘀，滌痰開竅，方用補(bǔ)陽(yáng)還五湯合菖蒲郁金湯化裁： 黃芪２５克、赤芍１５克、川芎１５克、紅花１０克、桃仁１０克、地龍１０克、川牛膝１０克、石菖蒲１５克、郁金１０克、遠(yuǎn)志１０克、丹參３０克、全蝎１０克、竹茹１０克、膽星１０克