【正文】 脾?！彼幰膽迷诿髑鍟r期日趨完善。 綜上所述，藥引的應用可謂源遠流長，藥引的正確應用對引藥入經，直達病所，提高藥效，照顧兼癥，扶助正氣，調和藥性，降低毒性，矯味矯臭，便于服用等都有著重要作用，是中藥配伍應用需要繼承與發(fā)揚的一個重要內容，應當努力發(fā)掘，并加以提高，使之更好地為臨床服務。 三、淺談養(yǎng)生六原則生、長、壯、老、已，是人類生命的自然規(guī)律，健康和長壽從古至今就是人類普遍的愿望。人類的健康長壽與自然界、先天稟賦、疾病因素以及后天調攝息息相關。即使先天稟賦過人，如果不注意后天保養(yǎng)，也會早衰和夭折。養(yǎng)生的方法雖多，歸納起來不外以下原則。　?。ㄒ唬╉槕匀?，法于陰陽 人與自然息息相通。隨著自然界四時氣候的變化，人體也有相應的節(jié)律變化與之適應。只有按照自然界春溫春生，夏熱夏長，長夏濕、長夏化，秋涼秋收，冬寒冬藏的規(guī)律養(yǎng)生，才能祛病延年，歷代養(yǎng)生家均把順應自然作為防病保健的重要措施。人類若能順應自然界的環(huán)境變化，注意適應四季的攝生方法及每日晝夜晨昏的調養(yǎng)，執(zhí)天道生殺之理，法四時運用而行，則疾病不生，益壽延年。　?。ǘ┬紊窈弦?，精神調攝 醫(yī)學強調精神因素對人體健康的影響，提出了“形神相因”說，認為良好的精神狀態(tài)可以促進人體健康與延年益壽，不良的精神刺激可使人致病?！端貑柊苏衩髡摗罚骸梆B(yǎng)神者，必知形之肥瘦，榮衛(wèi)氣血之盛衰。血氣者，人之神，不可不謹養(yǎng)?！闭f明養(yǎng)神必須首先養(yǎng)形，同時，養(yǎng)形也必須注意養(yǎng)神。 七情六欲，人皆有之，屬于正常的精神活動。正常的情志活動有益于身心健康，《素問陰陽應象大論》：“人有五臟化五氣，以生喜怒悲憂恐。故喜怒傷氣……暴怒傷陰，暴喜傷陽?！闭f明情志異常則損傷人體陰陽與臟腑，產生各種病證。《內經》將情志生害概括為氣機的逆亂，《素問舉痛論》指出七情所傷則產生“氣上、氣緩、氣消、氣下、氣亂、氣結”等病理變化，而致百 病叢生。五志過激還可直接傷及臟腑，《內經》反復強調“和喜怒”是“智者之養(yǎng)生”之道。所以，中醫(yī)學對于情志活動，一再強調節(jié)制，即主張靜，反對太過?！秲冉洝愤€首次從醫(yī)學角度提出了靜神以攝生防病的思想。中醫(yī)學認為，排除私欲雜念，保持樂觀的情緒，開朗的性格，高尚的涵養(yǎng)，是防病健身、延年益壽的首要條件?！　。ㄈ┳⒅貎纫颍a脾益腎 中醫(yī)學認為，養(yǎng)生的根本問題在于充實人體的正氣，即真氣。《靈樞刺節(jié)真邪》：“真氣者，所受于天，與谷氣并而充身者也。”真氣本源于先天，但也需要自然界之清氣以及后天水谷之氣的充養(yǎng)，才能生生不息。養(yǎng)生學說尤其重視腎氣的保養(yǎng)，如《素問上古天真論》詳細論述了腎氣對人體生命活動的重要性?，F(xiàn)代許多研究都表明，腎虛與衰老有著極其重要的關系。其次要重視脾胃的保養(yǎng)，也是養(yǎng)生學說的重要內容。由于老年人先天腎氣已衰，必須依賴后天水谷精微來補養(yǎng)。若脾胃不健，后天生化無源，則更易折年損壽。因此，無論腎氣、脾胃之氣，都是從顧護人體正氣出發(fā)，從而提高機體自我調節(jié)的機能和抗病能力，保持陰陽的動態(tài)平衡，達到延年益壽的目的。　?。ㄋ模┳⒅劐憻挘谟谶\動 生命在于運動?！端貑柹瞎盘煺嬲摗分攸c提出了“和于術數(shù)”以養(yǎng)生的重要意義。所謂“術數(shù)”，據(jù)王冰注“術數(shù)者，保生之大倫”，即指各種養(yǎng)生之道，其中包括各種鍛煉身體的方法在內。華佗進一步指出：“人體欲得勞動，但不當使極耳，動搖則谷氣得消，血脈流動，病不得生……”所以，中醫(yī)學雖然重視運動，但也反對過勞，強調適度，并且要持之以恒才能達到強身健體的目的。　?。ㄎ澹╋嬍秤泄?jié)，起居有常 食物是供給人體營養(yǎng)的來源，脾胃是人體運化、吸收營養(yǎng)的重要器官?！端貑柹瞎盘煺嬲摗窂娬{“食飲有節(jié)”，維護脾胃化源，是重要的養(yǎng)生方法。 起居有常，就是指生活要有規(guī)律。自然界的氣候環(huán)境，在四季與晝夜之間都是在變化的。人體氣血運行、盛衰及臟腑經絡的生理功能也隨之發(fā)生變化，因而，人們的日常起居生活與應之相適應?！秹塾H養(yǎng)老新書》：“行處坐臥，晏處居處，皆須巧立制度?！睆娬{了作息制度的重要性?！　。┭幽暌鎵鄯剿幍暮侠響? 中醫(yī)學除用上述養(yǎng)生方法來強調強身防病、延年益壽外，還輔以藥物調養(yǎng)。因老年人體衰者居多，有的人在青壯年時不重視攝生養(yǎng)性，進入老年又不講究養(yǎng)生之道，都應借助藥物，在一定程度上也可以達到防病延年的目的。但依靠藥物畢竟是被動的、消極的，主要還是靠自身的鍛煉和攝養(yǎng)，藥物僅起輔助作用而已。 四、疑難重癥診療思路瑣談疑難重癥的臨床表現(xiàn)錯綜復雜，引起的原因多種多樣，正確的思維方法，可為臨床診療提供一條簡捷有效的途徑，以取得良好的診療效果?！　。ㄒ唬┳ブ髯C，求主因 疑難重癥往往是多種因素綜合作用的結果，既可以因于臟腑虛損，亦可因于邪氣亢盛，如心、肝、脾、肺、腎的陰陽氣血虛損，氣滯，血瘀，寒凝，熱結，痰濁……等邪氣的亢盛。一臟或多臟虛損與一種實邪乃至兩種以上實邪合而為病，致使臨床表現(xiàn)撲朔迷離，辨證論治莫衷一是，容易迷失方向。但是，如果能夠透過復雜的表面現(xiàn)象，抓住主證，根據(jù)方證，綜合分析四診所收集到的材料，尋求關鍵病因，亦能駕馭疾病朝康復方向發(fā)展。 １主訴：主訴是患者就診時最痛苦，亟待醫(yī)者給予解決的癥狀，往往是疾病的主癥。如心痛，注意詢問疼痛的性質和程度，悶重痛輕，心胸憋悶，氣滯為患；若苔膩咳唾痰涎，痰濁為患；血瘀者，胸痛如刺，固定不移；絞痛者，心痛徹背，背痛徹心，如絞似割，又為寒凝之象；胸前灼痛，如火如燎，為邪熱蘊結；胸痛隱隱，時作時休，纏綿不休，為氣陰兩虧，如此等等。 ２部位：尋求一個明確的發(fā)病部位，往往可以為鑒別診斷提供有價值的參考依據(jù)，從而判定主癥、主因。如同為心痛，有痛在心前和痛在心下之別，痛在心下者胃脘痛也。痛在左前胸膺部者，胸痹心痛也；有時胸痹心痛可牽引心下痛，但疼痛的程度不如心前區(qū)劇烈，并且呈一種反射性的引痛。若心痛徹背，背痛徹心，為寒凝血脈，心脈痹阻不通之象。又如同是頭痛，有痛在前額，如撕如裂，為風邪客于陽明經脈；有痛在二側太陽穴為主，遇怒，抑郁而發(fā)者，為少陽頭痛；腦中空痛，隱隱不休，纏綿不止，遇勞即發(fā)者，為氣血虧損之頭痛。 ３時間：《靈樞順氣一日分為四時篇》曰：“夫百病者，多以旦慧晝安，夕加夜甚。朝則人氣始生，病氣衰，故旦慧；日中人氣長，長則勝邪，故安；夕則人氣始衰，邪氣始生，故加；夜半人氣入勝，邪氣獨居于身，故甚也?！闭f明人體的陽氣隨朝、午、夕、夜半呈現(xiàn)生、長、收、藏的規(guī)律變化，一年四季春溫，夏熱，長夏濕，秋燥，冬寒，亦與人體疾病息息相關。如同是咳嗽，春天從溫，夏天從熱，長夏從濕，秋天從燥，冬天從寒，執(zhí)簡馭繁，頗中病之要害。又如心絞痛經常發(fā)生在夜半，夜半人氣入勝，陽微陰盛，寒氣獨居，血脈拘攣，發(fā)為心痛，斯時當責于寒邪。 ４方式：不同的疾病，由于個體不同，病因不同，有各自不同的發(fā)病方式，從發(fā)病方式亦可推求主癥和主因。如同是中風，神志不清，肢體偏廢，在安靜或休息時發(fā)病多為氣虛血瘀，而大怒，劇烈運動時發(fā)病，則多為肝陽亢盛，風痰上擾；若寒邪凝滯，血脈拘攣，卒發(fā)心痛，其勢較劇，氣血虧虛，心脈失養(yǎng)，血脈不通，心痛綿綿，其勢亦緩。 總之，能從主訴、疾病部位、發(fā)病時間、發(fā)病方式，結合脈象、舌象，絕大多數(shù)的疾病均能探明主癥、主因。抓住了主癥、主因，也就抓住了疾病的本質和關鍵致病因素，然后通過主癥、主因，實施辨證施治，實者瀉之，虛者補之，目的明確，方藥有的放矢。　?。ǘ┓智鍢吮?，治有主從 疑難重癥，尤其是病程較長的慢性疾病，往往是本虛標實，只不過是不同疾病在不同階段表現(xiàn)為標本緩急輕重不同而已。鑒于此，在臨床工作中根據(jù)主癥將疾病分成標本兩大系列，從古代文獻和臨床實踐中摸索總結出不同疾病若干標實證型和本虛證型，然后擬定治法方藥。在辨證上既考慮各證型的相對獨立性，又考慮到各證型之間的內在聯(lián)系，根據(jù)不同疾病各階段的不同臨床表現(xiàn)，可以組合成不同的新證型，然后根據(jù)新組合的證型，從擬定的方藥中組合成新的方藥。標本主從的判定，主要考慮疾病是發(fā)作期，還是緩解期，發(fā)作期治標為主，兼治本虛，緩解期治本虛為主，兼治標實。試以心痛為例加以說明。 心痛主要是心脈痹阻，認為標實者，氣滯、血瘀、痰濁、寒凝、熱結為主；本虛者，心氣虛、心陰虛、心陽虛、心血虛、脾氣虛、肝腎陰虛、脾腎陽虛為主。氣滯者理氣，金鈴子散主之；血瘀者活血，冠心Ⅱ號主之；寒凝者溫散，細辛、蓽撥、良姜、烏蛇肉、川草烏、附子主之；痰濁者化痰，瓜蔞薤白半夏湯主之；熱結者寒之，黃連、黃芩，或瓜蔞子潤之，大黃通之；心氣虛者益氣，生脈散重用黨參；心陰虛者養(yǎng)陰，生脈散重用麥冬；心血虛者補血，四物湯主之；心陽虛者溫陽，四逆湯主之；脾氣虛者健脾，四君子湯主之；肝腎陰虛者，養(yǎng)肝腎之陰，加減一貫煎主之；脾腎陽虛者溫陽，真武湯或右歸飲主之。若心痛為緩解期，既有脾腎陽虛的表現(xiàn)，又有痰濁、血瘀的表現(xiàn)，此時應為脾腎陽虛、痰滯血瘀證，治擬溫補脾腎，化瘀活血，以真武湯、瓜蔞薤白半夏湯、冠心Ⅱ號。這樣，面對復雜的臨床表現(xiàn)，抓住主癥、主因，以各證型之間的內在聯(lián)系為紐帶，通過證型組合的方法適應之，可望提高診斷符合率和疾病的治愈率。 五、“補腎不如補脾”和“補脾不如補腎”辨析“補腎不如補脾”與“補脾不如補腎”，是中醫(yī)學中爭論頗多的兩大治病法則，后學者常感撲朔迷離，難得要旨。為此，筆者瀏覽前人典籍，廣尋諸家之言，以定其確切之意，勉力成文，尚祈教于同道。　?。ㄒ唬把a腎不如補脾”說 明清大多醫(yī)家都稱此說出自唐代孫思邈，但遍查《千金要方》和《千金翼方》，均未見到。其說最早提出者，當是宋代孫兆，原著可能已佚，僅載于張銳《雞鳴普濟方卷十二》“大效厚樸煎”條下，其曰：“治脾胃虛弱，不入飲食。孫兆云：補腎不如補脾。脾胃既壯，則能飲食既入，能旺榮衛(wèi)，榮衛(wèi)既旺，滋養(yǎng)骨骸，保養(yǎng)精血，是以素問云：精不足補之以味，形不足補之以氣。宜服此藥。大補脾腎虛損，溫中降氣化痰進食?！逼浠居^點就是，脾為后天之本，津血精液生化之源，腎須脾的供養(yǎng)，才能充盛，腎虛則補脾。這一觀點得到后世醫(yī)家的繼承和發(fā)揮。如朱丹溪云：“補腎不如補脾，脾得溫則化而食味進，下雖暫虛，亦可少回?！保ā陡裰掠嗾摗罚┖魅嵋舱f：“先天 固有損者，非后天損之，治先天后治后天耳，豈能舍后天治先天?！保ā渡魅嵛鍟罚╆愋迗@亦曰：“人之既生，全賴中宮輸及腎后腎得補益”，“真陰精血虧損，必救太陰陽明。”甚至還絕對地說：“真正腎虛，必專補脾?！保ā毒霸佬路巾尽罚? 　?。ǘ把a脾不如補腎”說 明清醫(yī)家都稱此說出自宋代許霞微，但查許氏著作，均未見到。許氏在《普濟本事方卷二》“二神園”條下僅說：“有人全不進食，服補脾藥皆不驗，予授此方即服之欣然能食，此病不可全作脾虛。蓋因腎氣怯弱，真元衰劣，自是不能消化飲食，譬如鼎釜之中，置諸米谷，下無火力，雖終日米不熟，其何能化？”最早提出此說者，當是宋代嚴用和。嚴氏在《濟生方五臟門脾胃虛實論治》“補真丸”條下說：“大抵不進食，以脾胃之藥治之多不效者，亦所謂焉。人之所生，不善調養(yǎng)，房勞過度，真陽衰虛，坎火不溫，不能上蒸脾土，沖和失布，中州不運，是致飲食不進，胸膈痞塞，或不食而脹滿，或已食而不消，大腑溏泄，此皆真火衰虛，不能蒸蘊脾土而然。古人云：補腎不如補脾，余謂補脾不如腎，腎氣若壯，丹田火經上蒸脾土，脾土溫和，中焦自治，膈能開矣?！贝苏f的實質，就是通過溫補腎陽以達到運脾陽而治療脾陽虛的病證。周慎齋也云：“火乃生土，故知非此火，則土亦無生?！保ā夺t(yī)家秘奧》）　　（三）二說的聯(lián)系與區(qū)別 脾為后天之本，腎為先天之本。脾主運化，須借腎中陽氣以溫煦；腎藏精氣，又賴脾化精微以充養(yǎng)。因此，在生理上脾與腎是后天與先天的相互資助、相互促進的關系；病理上，二者亦相互影響，互為因果。如腎陽不足，不能溫煦，或脾陽久虛，損及腎陽，均可導致腹中冷痛、下利清谷等脾腎陽虛證。其實，“補腎不如補脾”與“補脾不如補腎”，正是從兩個不同的角度揭示了脾與腎的這種依存關系，只是由于兩派醫(yī)家的臨床經驗不同，對脾腎關系的理解各有偏重。因此，他們在著作中不遺余力地闡述各自的學術觀點，重此而略彼，從而形成了歷史上的門戶之見。 由于疾病的發(fā)生、發(fā)展是錯綜復雜的，因此二說在臨床上不能固守拘泥，而應靈活變通。脾虛腎不虛者，宜直截補脾，無須補火生土；腎虛脾不虛者，宜直接補腎，無須補土生火。若脾腎兩虛，又當分清何者為主為本。如腎虛為本，當補火生土；如脾虛為本，又當補土生水。清程鐘齡在《醫(yī)學心悟》中云：“脾腎兩臟，皆為根本不可偏廢，古人或謂補脾不如補腎者，以命門之火，可生脾土也；或謂補腎不如補脾，從飲食之精自能下注于腎也。須知，脾弱而腎不虛者，以補脾為亟；腎弱而脾不弱者，則補腎為先；若脾腎兩虛，則并補之?！贝搜灶H為中肯。所以，“補脾不如補腎”與“補腎不如補脾”，各有其適用范圍?！把a脾不如補腎”是針對那些由于腎陽虧虛，不能溫運脾土的情況而設的，如五更泄瀉等，并非脾虛病人一律補腎；“補腎不如補脾”也僅就長期脾胃虛弱，生化乏源而致腎虛失藏而言的，如某些虛勞病等，也非腎虛一概補脾。如果偏執(zhí)一端，一味強調一說，常會投藥罔效，延誤病情。以下所舉二例病案，即為明證。 例一：李翰林勞而無度，醉而御內，汗出痰多，服寬膈化痰之藥，轉覺滯悶。診其脈沉而澀，兩尺尤甚。曰痰得澀脈難愈，況尺中澀甚，精傷之象也，用法不治。乞投劑，勉用補中益氣湯加半夏、茯苓，兩帖有小效。李曰：澀脈不減，脈至無根，死期近矣。果十日而歿。（《續(xù)名醫(yī)類案》） 按：本案屬腎陰虧虛，虛火灼津為痰，當以滋補腎陰，化痰去濁為正治，用六味地黃湯加減。取補中益氣湯，腎陰已虛又投以溫燥劫陰之品，豈能無虞。 例二：江篁南治一人，病瀉困倦，胸滿脹，江切其脈。告曰四君子加陳皮、香附、山楂、棗姜、蓮實，數(shù)劑而安。病者曰：某嘗夏秋患滯下，已而作瀉腹痛。醫(yī)以茱萸、補骨脂作丸，服三、四兩。不效，更醫(yī)，以三黃丸，服過五兩，食減。又更一醫(yī)，以菊花芩連等藥投之，一日作七八度，遂病如是。所以，知其人脾胃傷者，六脈浮大而右關尤甚也。（《名醫(yī)類案》） 按：病人先患滯下，后又泄瀉腹痛，此乃脾虛濕盛、氣機阻滯所致，故治法當為健脾化濕、斡旋氣機，選用四君子湯、理中湯加減，而醫(yī)投茱萸、補骨脂，意在溫腎陽以暖脾陽。孰不知該患者并無腎虛，僅脾虛而已，故