【正文】 脾?！彼幰膽?yīng)用在明清時期日趨完善。 綜上所述，藥引的應(yīng)用可謂源遠流長，藥引的正確應(yīng)用對引藥入經(jīng)，直達病所，提高藥效，照顧兼癥，扶助正氣，調(diào)和藥性，降低毒性，矯味矯臭，便于服用等都有著重要作用，是中藥配伍應(yīng)用需要繼承與發(fā)揚的一個重要內(nèi)容，應(yīng)當努力發(fā)掘，并加以提高，使之更好地為臨床服務(wù)。 三、淺談養(yǎng)生六原則生、長、壯、老、已，是人類生命的自然規(guī)律，健康和長壽從古至今就是人類普遍的愿望。人類的健康長壽與自然界、先天稟賦、疾病因素以及后天調(diào)攝息息相關(guān)。即使先天稟賦過人，如果不注意后天保養(yǎng)，也會早衰和夭折。養(yǎng)生的方法雖多，歸納起來不外以下原則?！　。ㄒ唬╉槕?yīng)自然，法于陰陽 人與自然息息相通。隨著自然界四時氣候的變化，人體也有相應(yīng)的節(jié)律變化與之適應(yīng)。只有按照自然界春溫春生，夏熱夏長，長夏濕、長夏化，秋涼秋收，冬寒冬藏的規(guī)律養(yǎng)生，才能祛病延年，歷代養(yǎng)生家均把順應(yīng)自然作為防病保健的重要措施。人類若能順應(yīng)自然界的環(huán)境變化，注意適應(yīng)四季的攝生方法及每日晝夜晨昏的調(diào)養(yǎng)，執(zhí)天道生殺之理，法四時運用而行，則疾病不生，益壽延年。　?。ǘ┬紊窈弦唬裾{(diào)攝 醫(yī)學(xué)強調(diào)精神因素對人體健康的影響，提出了“形神相因”說，認為良好的精神狀態(tài)可以促進人體健康與延年益壽，不良的精神刺激可使人致病?！端貑柊苏衩髡摗罚骸梆B(yǎng)神者，必知形之肥瘦，榮衛(wèi)氣血之盛衰。血氣者，人之神，不可不謹養(yǎng)。”說明養(yǎng)神必須首先養(yǎng)形，同時，養(yǎng)形也必須注意養(yǎng)神。 七情六欲，人皆有之，屬于正常的精神活動。正常的情志活動有益于身心健康，《素問陰陽應(yīng)象大論》：“人有五臟化五氣，以生喜怒悲憂恐。故喜怒傷氣……暴怒傷陰，暴喜傷陽。”說明情志異常則損傷人體陰陽與臟腑，產(chǎn)生各種病證。《內(nèi)經(jīng)》將情志生害概括為氣機的逆亂，《素問舉痛論》指出七情所傷則產(chǎn)生“氣上、氣緩、氣消、氣下、氣亂、氣結(jié)”等病理變化，而致百 病叢生。五志過激還可直接傷及臟腑，《內(nèi)經(jīng)》反復(fù)強調(diào)“和喜怒”是“智者之養(yǎng)生”之道。所以，中醫(yī)學(xué)對于情志活動，一再強調(diào)節(jié)制，即主張靜，反對太過。《內(nèi)經(jīng)》還首次從醫(yī)學(xué)角度提出了靜神以攝生防病的思想。中醫(yī)學(xué)認為，排除私欲雜念，保持樂觀的情緒，開朗的性格，高尚的涵養(yǎng)，是防病健身、延年益壽的首要條件?！　。ㄈ┳⒅貎?nèi)因，補脾益腎 中醫(yī)學(xué)認為，養(yǎng)生的根本問題在于充實人體的正氣，即真氣?！鹅`樞刺節(jié)真邪》：“真氣者，所受于天，與谷氣并而充身者也?！闭鏆獗驹从谙忍?，但也需要自然界之清氣以及后天水谷之氣的充養(yǎng)，才能生生不息。養(yǎng)生學(xué)說尤其重視腎氣的保養(yǎng)，如《素問上古天真論》詳細論述了腎氣對人體生命活動的重要性?，F(xiàn)代許多研究都表明，腎虛與衰老有著極其重要的關(guān)系。其次要重視脾胃的保養(yǎng)，也是養(yǎng)生學(xué)說的重要內(nèi)容。由于老年人先天腎氣已衰，必須依賴后天水谷精微來補養(yǎng)。若脾胃不健，后天生化無源，則更易折年損壽。因此，無論腎氣、脾胃之氣，都是從顧護人體正氣出發(fā)，從而提高機體自我調(diào)節(jié)的機能和抗病能力，保持陰陽的動態(tài)平衡，達到延年益壽的目的。　?。ㄋ模┳⒅劐憻?，勤于運動 生命在于運動?！端貑柹瞎盘煺嬲摗分攸c提出了“和于術(shù)數(shù)”以養(yǎng)生的重要意義。所謂“術(shù)數(shù)”，據(jù)王冰注“術(shù)數(shù)者，保生之大倫”，即指各種養(yǎng)生之道，其中包括各種鍛煉身體的方法在內(nèi)。華佗進一步指出：“人體欲得勞動，但不當使極耳，動搖則谷氣得消，血脈流動，病不得生……”所以，中醫(yī)學(xué)雖然重視運動，但也反對過勞，強調(diào)適度，并且要持之以恒才能達到強身健體的目的。　?。ㄎ澹╋嬍秤泄?jié)，起居有常 食物是供給人體營養(yǎng)的來源，脾胃是人體運化、吸收營養(yǎng)的重要器官?！端貑柹瞎盘煺嬲摗窂娬{(diào)“食飲有節(jié)”，維護脾胃化源，是重要的養(yǎng)生方法。 起居有常，就是指生活要有規(guī)律。自然界的氣候環(huán)境，在四季與晝夜之間都是在變化的。人體氣血運行、盛衰及臟腑經(jīng)絡(luò)的生理功能也隨之發(fā)生變化，因而，人們的日常起居生活與應(yīng)之相適應(yīng)?！秹塾H養(yǎng)老新書》：“行處坐臥，晏處居處，皆須巧立制度。”強調(diào)了作息制度的重要性?！　。┭幽暌鎵鄯剿幍暮侠響?yīng)用 中醫(yī)學(xué)除用上述養(yǎng)生方法來強調(diào)強身防病、延年益壽外，還輔以藥物調(diào)養(yǎng)。因老年人體衰者居多，有的人在青壯年時不重視攝生養(yǎng)性，進入老年又不講究養(yǎng)生之道，都應(yīng)借助藥物，在一定程度上也可以達到防病延年的目的。但依靠藥物畢竟是被動的、消極的，主要還是靠自身的鍛煉和攝養(yǎng)，藥物僅起輔助作用而已。 四、疑難重癥診療思路瑣談疑難重癥的臨床表現(xiàn)錯綜復(fù)雜，引起的原因多種多樣，正確的思維方法，可為臨床診療提供一條簡捷有效的途徑，以取得良好的診療效果。　?。ㄒ唬┳ブ髯C，求主因 疑難重癥往往是多種因素綜合作用的結(jié)果，既可以因于臟腑虛損，亦可因于邪氣亢盛，如心、肝、脾、肺、腎的陰陽氣血虛損，氣滯，血瘀，寒凝，熱結(jié)，痰濁……等邪氣的亢盛。一臟或多臟虛損與一種實邪乃至兩種以上實邪合而為病，致使臨床表現(xiàn)撲朔迷離，辨證論治莫衷一是，容易迷失方向。但是，如果能夠透過復(fù)雜的表面現(xiàn)象，抓住主證，根據(jù)方證，綜合分析四診所收集到的材料，尋求關(guān)鍵病因，亦能駕馭疾病朝康復(fù)方向發(fā)展。 １主訴：主訴是患者就診時最痛苦，亟待醫(yī)者給予解決的癥狀，往往是疾病的主癥。如心痛，注意詢問疼痛的性質(zhì)和程度，悶重痛輕，心胸憋悶，氣滯為患；若苔膩咳唾痰涎，痰濁為患；血瘀者，胸痛如刺，固定不移；絞痛者，心痛徹背，背痛徹心，如絞似割，又為寒凝之象；胸前灼痛，如火如燎，為邪熱蘊結(jié)；胸痛隱隱，時作時休，纏綿不休，為氣陰兩虧，如此等等。 ２部位：尋求一個明確的發(fā)病部位，往往可以為鑒別診斷提供有價值的參考依據(jù)，從而判定主癥、主因。如同為心痛，有痛在心前和痛在心下之別，痛在心下者胃脘痛也。痛在左前胸膺部者，胸痹心痛也；有時胸痹心痛可牽引心下痛，但疼痛的程度不如心前區(qū)劇烈，并且呈一種反射性的引痛。若心痛徹背，背痛徹心，為寒凝血脈，心脈痹阻不通之象。又如同是頭痛，有痛在前額，如撕如裂，為風(fēng)邪客于陽明經(jīng)脈；有痛在二側(cè)太陽穴為主，遇怒，抑郁而發(fā)者，為少陽頭痛；腦中空痛，隱隱不休，纏綿不止，遇勞即發(fā)者，為氣血虧損之頭痛。 ３時間：《靈樞順氣一日分為四時篇》曰：“夫百病者，多以旦慧晝安，夕加夜甚。朝則人氣始生，病氣衰，故旦慧；日中人氣長，長則勝邪，故安；夕則人氣始衰，邪氣始生，故加；夜半人氣入勝，邪氣獨居于身，故甚也?！闭f明人體的陽氣隨朝、午、夕、夜半呈現(xiàn)生、長、收、藏的規(guī)律變化，一年四季春溫，夏熱，長夏濕，秋燥，冬寒，亦與人體疾病息息相關(guān)。如同是咳嗽，春天從溫，夏天從熱，長夏從濕，秋天從燥，冬天從寒，執(zhí)簡馭繁，頗中病之要害。又如心絞痛經(jīng)常發(fā)生在夜半，夜半人氣入勝，陽微陰盛，寒氣獨居，血脈拘攣，發(fā)為心痛，斯時當責(zé)于寒邪。 ４方式：不同的疾病，由于個體不同，病因不同，有各自不同的發(fā)病方式，從發(fā)病方式亦可推求主癥和主因。如同是中風(fēng)，神志不清，肢體偏廢，在安靜或休息時發(fā)病多為氣虛血瘀，而大怒，劇烈運動時發(fā)病，則多為肝陽亢盛，風(fēng)痰上擾；若寒邪凝滯，血脈拘攣，卒發(fā)心痛，其勢較劇，氣血虧虛，心脈失養(yǎng)，血脈不通，心痛綿綿，其勢亦緩。 總之，能從主訴、疾病部位、發(fā)病時間、發(fā)病方式，結(jié)合脈象、舌象，絕大多數(shù)的疾病均能探明主癥、主因。抓住了主癥、主因，也就抓住了疾病的本質(zhì)和關(guān)鍵致病因素，然后通過主癥、主因，實施辨證施治，實者瀉之，虛者補之，目的明確，方藥有的放矢?！　。ǘ┓智鍢吮?，治有主從 疑難重癥，尤其是病程較長的慢性疾病，往往是本虛標實，只不過是不同疾病在不同階段表現(xiàn)為標本緩急輕重不同而已。鑒于此，在臨床工作中根據(jù)主癥將疾病分成標本兩大系列，從古代文獻和臨床實踐中摸索總結(jié)出不同疾病若干標實證型和本虛證型，然后擬定治法方藥。在辨證上既考慮各證型的相對獨立性，又考慮到各證型之間的內(nèi)在聯(lián)系，根據(jù)不同疾病各階段的不同臨床表現(xiàn)，可以組合成不同的新證型，然后根據(jù)新組合的證型，從擬定的方藥中組合成新的方藥。標本主從的判定，主要考慮疾病是發(fā)作期，還是緩解期，發(fā)作期治標為主，兼治本虛，緩解期治本虛為主，兼治標實。試以心痛為例加以說明。 心痛主要是心脈痹阻，認為標實者，氣滯、血瘀、痰濁、寒凝、熱結(jié)為主；本虛者，心氣虛、心陰虛、心陽虛、心血虛、脾氣虛、肝腎陰虛、脾腎陽虛為主。氣滯者理氣，金鈴子散主之；血瘀者活血，冠心Ⅱ號主之；寒凝者溫散，細辛、蓽撥、良姜、烏蛇肉、川草烏、附子主之；痰濁者化痰，瓜蔞薤白半夏湯主之；熱結(jié)者寒之，黃連、黃芩，或瓜蔞子潤之，大黃通之；心氣虛者益氣，生脈散重用黨參；心陰虛者養(yǎng)陰，生脈散重用麥冬；心血虛者補血，四物湯主之；心陽虛者溫陽，四逆湯主之；脾氣虛者健脾，四君子湯主之；肝腎陰虛者，養(yǎng)肝腎之陰，加減一貫煎主之；脾腎陽虛者溫陽，真武湯或右歸飲主之。若心痛為緩解期，既有脾腎陽虛的表現(xiàn)，又有痰濁、血瘀的表現(xiàn)，此時應(yīng)為脾腎陽虛、痰滯血瘀證，治擬溫補脾腎，化瘀活血，以真武湯、瓜蔞薤白半夏湯、冠心Ⅱ號。這樣，面對復(fù)雜的臨床表現(xiàn)，抓住主癥、主因，以各證型之間的內(nèi)在聯(lián)系為紐帶，通過證型組合的方法適應(yīng)之，可望提高診斷符合率和疾病的治愈率。 五、“補腎不如補脾”和“補脾不如補腎”辨析“補腎不如補脾”與“補脾不如補腎”，是中醫(yī)學(xué)中爭論頗多的兩大治病法則，后學(xué)者常感撲朔迷離，難得要旨。為此，筆者瀏覽前人典籍，廣尋諸家之言，以定其確切之意，勉力成文，尚祈教于同道?！　。ㄒ唬把a腎不如補脾”說 明清大多醫(yī)家都稱此說出自唐代孫思邈，但遍查《千金要方》和《千金翼方》，均未見到。其說最早提出者，當是宋代孫兆，原著可能已佚，僅載于張銳《雞鳴普濟方卷十二》“大效厚樸煎”條下，其曰：“治脾胃虛弱，不入飲食。孫兆云：補腎不如補脾。脾胃既壯，則能飲食既入，能旺榮衛(wèi)，榮衛(wèi)既旺，滋養(yǎng)骨骸，保養(yǎng)精血，是以素問云：精不足補之以味，形不足補之以氣。宜服此藥。大補脾腎虛損，溫中降氣化痰進食?！逼浠居^點就是，脾為后天之本，津血精液生化之源，腎須脾的供養(yǎng)，才能充盛，腎虛則補脾。這一觀點得到后世醫(yī)家的繼承和發(fā)揮。如朱丹溪云：“補腎不如補脾，脾得溫則化而食味進，下雖暫虛，亦可少回?！保ā陡裰掠嗾摗罚┖魅嵋舱f：“先天 固有損者，非后天損之，治先天后治后天耳，豈能舍后天治先天。”（《慎柔五書》）陳修園亦曰：“人之既生，全賴中宮輸及腎后腎得補益”，“真陰精血虧損，必救太陰陽明。”甚至還絕對地說：“真正腎虛，必專補脾?！保ā毒霸佬路巾尽罚? 　?。ǘ把a脾不如補腎”說 明清醫(yī)家都稱此說出自宋代許霞微，但查許氏著作，均未見到。許氏在《普濟本事方卷二》“二神園”條下僅說：“有人全不進食，服補脾藥皆不驗，予授此方即服之欣然能食，此病不可全作脾虛。蓋因腎氣怯弱，真元衰劣，自是不能消化飲食，譬如鼎釜之中，置諸米谷，下無火力，雖終日米不熟，其何能化？”最早提出此說者，當是宋代嚴用和。嚴氏在《濟生方五臟門脾胃虛實論治》“補真丸”條下說：“大抵不進食，以脾胃之藥治之多不效者，亦所謂焉。人之所生，不善調(diào)養(yǎng)，房勞過度，真陽衰虛，坎火不溫，不能上蒸脾土，沖和失布，中州不運，是致飲食不進，胸膈痞塞，或不食而脹滿，或已食而不消，大腑溏泄，此皆真火衰虛，不能蒸蘊脾土而然。古人云：補腎不如補脾，余謂補脾不如腎，腎氣若壯，丹田火經(jīng)上蒸脾土，脾土溫和，中焦自治，膈能開矣。”此說的實質(zhì)，就是通過溫補腎陽以達到運脾陽而治療脾陽虛的病證。周慎齋也云：“火乃生土，故知非此火，則土亦無生。”（《醫(yī)家秘奧》）　?。ㄈ┒f的聯(lián)系與區(qū)別 脾為后天之本，腎為先天之本。脾主運化，須借腎中陽氣以溫煦；腎藏精氣，又賴脾化精微以充養(yǎng)。因此，在生理上脾與腎是后天與先天的相互資助、相互促進的關(guān)系；病理上，二者亦相互影響，互為因果。如腎陽不足，不能溫煦，或脾陽久虛，損及腎陽，均可導(dǎo)致腹中冷痛、下利清谷等脾腎陽虛證。其實，“補腎不如補脾”與“補脾不如補腎”，正是從兩個不同的角度揭示了脾與腎的這種依存關(guān)系，只是由于兩派醫(yī)家的臨床經(jīng)驗不同，對脾腎關(guān)系的理解各有偏重。因此，他們在著作中不遺余力地闡述各自的學(xué)術(shù)觀點，重此而略彼，從而形成了歷史上的門戶之見。 由于疾病的發(fā)生、發(fā)展是錯綜復(fù)雜的，因此二說在臨床上不能固守拘泥，而應(yīng)靈活變通。脾虛腎不虛者，宜直截補脾，無須補火生土；腎虛脾不虛者，宜直接補腎，無須補土生火。若脾腎兩虛，又當分清何者為主為本。如腎虛為本，當補火生土；如脾虛為本，又當補土生水。清程鐘齡在《醫(yī)學(xué)心悟》中云：“脾腎兩臟，皆為根本不可偏廢，古人或謂補脾不如補腎者，以命門之火，可生脾土也；或謂補腎不如補脾，從飲食之精自能下注于腎也。須知，脾弱而腎不虛者，以補脾為亟；腎弱而脾不弱者，則補腎為先；若脾腎兩虛，則并補之?！贝搜灶H為中肯。所以，“補脾不如補腎”與“補腎不如補脾”，各有其適用范圍。“補脾不如補腎”是針對那些由于腎陽虧虛，不能溫運脾土的情況而設(shè)的，如五更泄瀉等，并非脾虛病人一律補腎；“補腎不如補脾”也僅就長期脾胃虛弱，生化乏源而致腎虛失藏而言的，如某些虛勞病等，也非腎虛一概補脾。如果偏執(zhí)一端，一味強調(diào)一說，常會投藥罔效，延誤病情。以下所舉二例病案，即為明證。 例一：李翰林勞而無度，醉而御內(nèi)，汗出痰多，服寬膈化痰之藥，轉(zhuǎn)覺滯悶。診其脈沉而澀，兩尺尤甚。曰痰得澀脈難愈，況尺中澀甚，精傷之象也，用法不治。乞投劑，勉用補中益氣湯加半夏、茯苓，兩帖有小效。李曰：澀脈不減，脈至無根，死期近矣。果十日而歿。（《續(xù)名醫(yī)類案》） 按：本案屬腎陰虧虛，虛火灼津為痰，當以滋補腎陰，化痰去濁為正治，用六味地黃湯加減。取補中益氣湯，腎陰已虛又投以溫燥劫陰之品，豈能無虞。 例二：江篁南治一人，病瀉困倦，胸滿脹，江切其脈。告曰四君子加陳皮、香附、山楂、棗姜、蓮實，數(shù)劑而安。病者曰：某嘗夏秋患滯下，已而作瀉腹痛。醫(yī)以茱萸、補骨脂作丸，服三、四兩。不效，更醫(yī)，以三黃丸，服過五兩，食減。又更一醫(yī)，以菊花芩連等藥投之，一日作七八度，遂病如是。所以，知其人脾胃傷者，六脈浮大而右關(guān)尤甚也。（《名醫(yī)類案》） 按：病人先患滯下，后又泄瀉腹痛，此乃脾虛濕盛、氣機阻滯所致，故治法當為健脾化濕、斡旋氣機，選用四君子湯、理中湯加減，而醫(yī)投茱萸、補骨脂，意在溫腎陽以暖脾陽。孰不知該患者并無腎虛，僅脾虛而已，故