【正文】 中國(guó)中醫(yī)研究院施奠邦教授擅長(zhǎng)治療各種內(nèi)科雜病，其辨證及遣方用藥經(jīng)驗(yàn)獨(dú)到，在治療慢性乙型肝炎方面有著豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。他根據(jù)乙型肝炎發(fā)病機(jī)制和臨床表現(xiàn)的不同，將其分為以下四種證型進(jìn)行辨證治療，療效較好。(一)肝郁脾虛型臨床特征為右脅下疼痛久治不愈，疲乏無(wú)力，右脅及腹部脹滿(mǎn)，口干口苦，小便黃，食欲一般尚好，舌質(zhì)淡紅，苔薄白。治療應(yīng)以疏肝健脾，和血調(diào)氣為法，基本方可選用逍遙散加味。常用藥物為柴胡、當(dāng)歸、白芍、白術(shù)、甘草、青皮、陳皮、丹參、郁金、香附。疲乏無(wú)力明顯者加黃芪、黃精；右脅疼痛明顯者加姜黃、雞血藤、丹參；A明顯升高者酌加板藍(lán)根、龍膽草、虎杖、敗醬草等。(二)肝郁血淤型臨床特征為右脅作痛，久治不愈，肝或脾明顯大，面色暗，皮膚有較多血管痣，舌質(zhì)暗紅。治療應(yīng)以疏肝活血軟堅(jiān)為法。常用藥物為柴胡、生地黃、赤芍、當(dāng)歸、川芎、紅花、郁金、丹參、莪術(shù)、鱉甲、黃芪、甘草、雞血藤、牡蠣。全身乏力者加黨參、黃精；脅痛明顯加川楝子。(三)肝腎陰虛型臨床特征為右脅作痛，手足心熱，口干頭暈，心煩失眠，鼻或齒衄較多，舌質(zhì)紅，苔少或黃膩。治療應(yīng)以滋腎養(yǎng)肝清熱為法，處方選用《醫(yī)醇滕義》中的豢龍湯加減。常用藥物為沙參、麥冬、石斛、牡蠣、夏枯草、生地黃、玄參、阿膠珠、白芍、懷牛膝、茜草、白茅根、藕節(jié)。疲乏無(wú)力加黃芪、當(dāng)歸；失眠加五味子、酸棗仁。(四)脾腎陽(yáng)虛型臨床特征為全身乏力，食欲不振，腹脹便溏，頭暈腰酸，面色發(fā)暗，下肢或有輕度水腫，舌質(zhì)淡，苔白，脈細(xì)小無(wú)力。治療應(yīng)以健脾益腎為法，常選《證因方論集要》中培腎元煎加減。常用藥物為炙黃芪、黨參、炒白術(shù)、茯苓、炙甘草、山藥、枸杞子、巴戟天、菟絲子、桑寄生、五味子。右脅痛酌加當(dāng)歸、丹參、雞血藤、白芍、郁金；腹脹加陳皮、砂仁；食欲不振酌加炒谷芽、白扁豆；黃疸加茵陳。十一、曾慶驊辨證治療經(jīng)驗(yàn)曾氏認(rèn)為急性黃疸型肝炎的辨證論治，應(yīng)抓住本病的特點(diǎn)是濕熱相交，病初可有外感病引起的發(fā)熱，黃疸的顏色一般較鮮明如橘子色。臨床可分為陽(yáng)黃、陽(yáng)黃轉(zhuǎn)陰黃以及虛黃進(jìn)行論治。(一)陽(yáng)黃：陽(yáng)黃通常分為濕熱兩盛型、熱重于濕型、濕重于熱型以及濕熱淤阻型4種證型進(jìn)行辨證治療。1．濕熱兩盛型患者感受疫毒、濕熱等外邪，內(nèi)在因素是情志不調(diào)，酒食勞倦等導(dǎo)致正氣不足，病邪乘虛而作。疫毒、濕熱交織，熏灼肝膽，濕與熱結(jié)，出現(xiàn)黃疸、發(fā)熱等濕熱俱盛的癥狀。主要癥狀為身目俱黃如橘子色，發(fā)熱脅痛，腹脹納呆，口苦口干，惡心嘔吐，小便深黃，舌質(zhì)紅，苔黃厚膩，脈弦數(shù)或滑數(shù)。治以清熱化濕退黃為法。處方：龍膽草12g，黃芩10g，梔子10g，澤瀉12g，車(chē)前子20g，當(dāng)歸10g，生地黃10g，柴胡12g，茵陳20g，甘草6g。2．熱重于濕型目黃身黃，其色鮮明如橘子色，口苦口干，腹脹(胃脘脹或臍周脹)，脅痛(肝區(qū)痛或兩脅竄痛)，納呆，惡心嘔吐，發(fā)熱，大便秘結(jié)，尿黃或深黃(或赤黃)，量短少，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈弦數(shù)。治宜清熱利濕，利膽退黃為法。處方：茵陳30～60g(黃疸指數(shù)小于30U用30g，31～50U用40g，大于50 U用60g)，山梔10g，生大黃10g(后下)，板藍(lán)根15g，敗醬草12g，車(chē)前子12g。苔黃而干，熱象明顯(如發(fā)熱38℃以上、口干喜冷飲，尿黃灼熱，量短少)，加蒲公英20g，黃芩(或黃柏)10g；舌質(zhì)紅少津加天花粉15g；舌苔厚膩加佩蘭10g，茯苓15g；肝區(qū)痛(或右脅痛)較甚者加柴胡10g，郁金(或川楝子)10g；胃脘痛或臍周脹較明顯者加川厚樸10g，大腹皮12g；如果大便反稀去大黃；ALT大于400u，加虎杖15g，龍膽草12g；經(jīng)治療后ALT下降轉(zhuǎn)為正常、黃疸未退，加金錢(qián)草30g；經(jīng)治療后黃疸消退，無(wú)自覺(jué)癥狀，但ALT高于200U，改用逍遙散加減。3．濕重于熱型面目發(fā)黃，色澤稍暗，四肢困重(或有沉重感)，全身乏力，脘悶腹脹，納差，惡心或有嘔吐，口黏苦，口干不欲飲，或口淡不渴，大便稀或溏，小便黃，舌苔白或厚膩，或淡黃膩，脈濡或數(shù)或緩。治宜利濕化濁、退黃為法。處方：茵陳30g，山梔10g，茯苓15g，豬苓12g，澤瀉12g，白術(shù)10g，厚樸10g，陳皮10g。惡心或嘔吐明顯者加半夏10g，竹茹10g；脘腹脹悶較甚者加大腹皮12g，木香10g；黃疸較深(黃疸指數(shù)大于30 u)加金錢(qián)草30g；舌苔白厚膩加佩蘭10g，藿香10g，白蔻仁6g，如果大便溏泄再加蒼術(shù)10g、薏苡仁20g。4．濕熱淤阻型多見(jiàn)于淤膽型肝炎或毛細(xì)膽管型肝炎，肝炎經(jīng)過(guò)治療后ALT逐漸下降或正常，而黃疸指數(shù)反上升大于50u，癥狀并不加重，自感皮膚瘙癢，食欲減退，尿色深黃，大便偏干，舌質(zhì)紅或暗紅，苔黃膩，脈弦數(shù)。治宜清熱除濕，佐以活血化淤。處方：茵陳60g，山梔10g，郁金12g，丹參20 g，夏枯草12g，蒲公英20g，板藍(lán)根15g，金錢(qián)草30g，枳實(shí)10g，車(chē)前子12g，山楂15g，茯苓15g，甘草6g。(二)陽(yáng)黃轉(zhuǎn)陰黃、熱去濕從型臨床多見(jiàn)于淤膽型肝炎，常為陽(yáng)黃之變證。起病時(shí)有惡寒發(fā)熱癥狀，繼則雙目及全身皮膚發(fā)黃，尿色深黃，經(jīng)過(guò)一段時(shí)間的治療后，黃疸減輕，全身皮膚稍黃而晦暗，納少脘悶，厭油，大便溏，口淡不渴，神疲畏寒，皮膚瘙癢，舌質(zhì)淡，苔白膩，脈弦細(xì)或濡緩。治宜溫陽(yáng)利水滲濕。處方：茵陳15g，豬苓12g，澤瀉12g，白術(shù)10g，肉桂10g，雞內(nèi)金15g，陳皮10g，枳殼12g。(三)虛黃、氣虛血虧型見(jiàn)于病久脾胃虛弱，氣血生化不足，血敗而色不華，不能營(yíng)養(yǎng)于外，癥見(jiàn)面目及肌膚發(fā)黃而不澤，黃色較淡，神疲乏力，肢軟氣短，納呆便溏，舌質(zhì)淡，苔薄，脈濡細(xì)。治以雙補(bǔ)氣血，利濕退黃。處方：黨參15g，黃芪20g，柴胡10g，當(dāng)歸10g，茯苓15g，白芍12g，棗仁10g，茵陳15g，蒼術(shù)12g。十二、王靈臺(tái)辨證治療經(jīng)驗(yàn)王靈臺(tái)教授系上海中醫(yī)藥大學(xué)博士生導(dǎo)師，上海中醫(yī)藥學(xué)會(huì)副主任，他治療慢性乙型肝炎的經(jīng)驗(yàn)豐富。王教授治肝不囿于肝，治炎不執(zhí)其毒，注重辨證論治，療效確實(shí)，頗具特色。(一)多法聯(lián)用有主次，因病因期治不同慢性乙型肝炎雖已有公布的辨證標(biāo)準(zhǔn)，分為濕熱中阻、肝郁脾虛、肝腎陰虛、淤血阻絡(luò)、脾腎陽(yáng)虛5種證型，然王教授認(rèn)為本病臨床表現(xiàn)復(fù)雜，單一證型極少，多為數(shù)證互見(jiàn)，企冀一種治法愈疾實(shí)不可能，必須一法為主，多法聯(lián)用。因時(shí)、因地、因人制宜是中醫(yī)治療疾病的基本法則，但王教授對(duì)于慢性乙型肝炎更強(qiáng)調(diào)“因病”、“因期”而施治。這里的“病”首先指西醫(yī)的病，認(rèn)為有病方有證，病與證雖非一一照應(yīng)，然確有某些必然聯(lián)系，常謂慢性遷延性乙型肝炎多見(jiàn)肝郁脾虛，慢性活動(dòng)性乙型肝炎多屬肝腎陰虛兼有血淤。明確西醫(yī)的病，對(duì)于辨證施治有一定的指導(dǎo)性，某種程度上減少了辨證施治的盲目性。其次指中醫(yī)的病，即根據(jù)慢性乙型肝炎主癥不同，分別歸于脅痛、黃疸、瘕積之范疇，注意辨病用藥。“因期”是指根據(jù)慢性乙型肝炎病情所處相對(duì)靜止期與活動(dòng)期之不同，施以不同治法，一般活動(dòng)期ALT、AST以及TBiL等指標(biāo)較高，濕熱邪氣較盛，要注意祛邪；靜止期ALT、AST以及TBiL等指標(biāo)多正?；蜉^低，濕熱邪氣已衰，應(yīng)著重扶正。一法為主多法聯(lián)用和因病因期制宜，體現(xiàn)在王教授治療該病活動(dòng)期的幾個(gè)復(fù)合證型中。1．濕熱中阻、肝郁腎虧脘悶腹脹，口干口苦，肝區(qū)不適或脹或痛，便溏黏穢，或目黃身黃，腰膝酸軟，舌苔薄白或黃膩或白膩，脈滑或滑數(shù)或弦數(shù)。治法為清利濕熱為主，輔以疏肝活血益腎。常用藥：虎杖30g，黃芩15g，苦參15g，黃連5g，車(chē)前子30g，制大黃30g，茯苓10g，半夏9g，陳皮9g，桑寄生30g，石斛15g，郁金15g，丹參15g，丹皮15g，雞內(nèi)金10g，甘露消毒丹9g。2．肝郁脾虛、肝腎陰虧肝區(qū)不適，或脹或痛，乏力，腹?jié)M或脹，或有便溏，頭暈耳鳴，口干，齒衄，關(guān)節(jié)酸痛，腰膝酸軟，或有低熱，舌質(zhì)偏紅或紅，苔薄白或膩，脈弦滑。其治療宜以疏肝健脾、滋補(bǔ)肝腎、清利濕熱3法共施，根據(jù)證候偏倚而以其中一法為主，余法為次，藥味亦隨之稍作加減。常用藥：柴胡10g，郁金15g，川楝子15g，枳殼10g，黨參15g，白術(shù)12g，茯苓10g，陳皮6g，白芍12g，女貞子15g，生地黃12g，桑寄生30g，枸杞子30 g，當(dāng)歸15g，丹皮15g，虎杖30g，白花蛇舌草15g，車(chē)前子15g，制大黃10g，黃芩15g，仙鶴草15g，雞血藤20g，甘露消毒丹9g。3．肝腎陰虛、兼有淤血右脅隱痛，腰膝酸軟，面暗或黧黑，或見(jiàn)赤縷紅絲，頭暈?zāi)繚?，齒衄，口干口苦，納差，身黃尿黃，五心煩熱，體瘦，舌紅、有淤斑，脈弦滑或細(xì)數(shù)。該型盡管虛候明顯，但因病情處于活動(dòng)期，乃先以清利濕熱為主，輔以滋補(bǔ)肝腎、活血化淤之品。所用藥物與前述第一型類(lèi)似，略加白芍、生地黃、沙參等養(yǎng)陰藥，隨病情緩解，轉(zhuǎn)而補(bǔ)肝腎之陰為主。4．腎陽(yáng)不足、兼有濕熱疲乏，四肢欠溫，腰酸，足跟痛，苔薄或膩。治法以溫潤(rùn)補(bǔ)腎為主，佐以清化濕熱。常用藥：巴戟天15g，肉蓯蓉15g，枸杞子15g，黨參30g，虎杖30g，青皮10g，川芎10g。慢性乙型肝炎若歸屬“脅痛”，可選柴胡、川楝子、延胡索、郁金、八月札、香附、白芍；若無(wú)效，可用平肝鎮(zhèn)肝藥如夏枯草、牡蠣、代赭石。若歸屬“黃疸”，可選用茵陳、郁金、虎杖、金錢(qián)草、赤芍；不效，可試用青黛、犀黃丸。若歸屬“瘕積”，則宜用峻破消磨之品，如三棱、桃仁、紅花，并注意選加性情緩和之活血軟堅(jiān)藥如丹皮、當(dāng)歸、丹參、夏枯草、鱉甲。(二)治肝不忘治胃肝胃在生理上為制約平衡的相克關(guān)系，一旦失去平衡，必然相互影響，產(chǎn)生臨床癥狀，“肝胃不和”在肝炎病患者中最為多見(jiàn)。仲景言“見(jiàn)肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾”，無(wú)論脾或胃發(fā)生病變，均可導(dǎo)致消化功能的障礙?，F(xiàn)只言“治肝不忘治胃”，而不說(shuō)“治肝不忘治脾”，乃脾胃同屬于土，肝木乘土，必先犯胃，然后傳脾。言“和胃”亦實(shí)寓健脾之意也。肝主疏泄，主宰脾胃氣機(jī)的升降，一旦肝病，則胃氣不達(dá)胃濁不降，必引致脘腹脹滿(mǎn)、胃納呆滯、惡心嘔吐等癥狀。王教授熟諳肝胃之間的生理關(guān)系和病理上的相互影響，強(qiáng)調(diào)“治肝不忘治胃”，指出“治療肝炎不能拘于一臟一法，必須疏肝與和胃兼治，只不過(guò)根據(jù)病程、病證、病情的不同而分主次而已”。王教授認(rèn)為，土生萬(wàn)物，木得土榮，古人也有“人以胃氣為本”的告誡，若土氣一敗，不但正氣不支，而且患者難以接受湯藥之治，端無(wú)肝炎治愈之望。在王教授治療肝炎的醫(yī)案中，幾乎每個(gè)方中都有健胃和胃之品，有不少病例通過(guò)治胃而達(dá)到治愈肝炎之目的，此乃治肝不忘治胃的具體體現(xiàn)。(三)擅長(zhǎng)應(yīng)用通降之藥制大黃慢性乙型肝炎熱盛陽(yáng)明腑結(jié)，或濕熱兩盛胃腸積滯之實(shí)證，遣用大黃以治為醫(yī)者所周知，然該病證候虛實(shí)互見(jiàn)，鮮有純實(shí)者。王教授的經(jīng)驗(yàn)，慢性乙型肝炎無(wú)論虛實(shí)，如臨床出現(xiàn)ALJ、AST和TBiL三項(xiàng)中一項(xiàng)、兩項(xiàng)或全部升高，都是濕熱之邪較盛的表現(xiàn)，皆應(yīng)于方藥內(nèi)加入大黃通降，使?jié)駸嵊钟幸怀雎?，從大便而去。由于大黃性較峻猛，用量稍多則便稀頻頻，不易掌握，且該病素多正虛加之濕熱邪氣非指日可除，而需較長(zhǎng)時(shí)間服用，故而王教授多用性緩之制大黃，以合病情。臨床還常與車(chē)前子配伍，所謂前后分消濕熱。制大黃用量一般在10～30 g之間，總以大便泄瀉如泥如粥，每日2次為佳。即使脾虛便溏，若僅每日1次，也宜加用制大黃，使排便達(dá)到每日2次，以促肅清濕熱。當(dāng)AIL、ASr等指標(biāo)降至正常后，為防止病情反復(fù)，宜續(xù)服含制大黃方藥數(shù)周。(四)重視溫潤(rùn)補(bǔ)腎慢性乙型肝炎乃濕熱疫毒為害，病則肝失疏泄，疏泄不及則腎失氣化，太過(guò)則子盜母氣，呈現(xiàn)肝實(shí)腎虛或肝腎俱虛。乙癸同源，若肝病氣郁化火，或肝火素盛，濕熱久蘊(yùn)，則耗肝陰而汲腎水，或腎陰稟受不足，肝木火旺更損腎陰，表現(xiàn)為腎水不足；若肝病過(guò)用苦寒，濕熱黏滯傷陽(yáng)，或腎陽(yáng)素虧又罹患肝病，出現(xiàn)腎陽(yáng)不足。王教授認(rèn)為慢性乙型肝炎日久多見(jiàn)腎虛證候，如面色暗或黧黑、腰酸、膝軟、足跟酸痛、頭暈耳鳴、齒衄、畏寒、疲乏等。有鑒于此，王教授治療該病甚為重視補(bǔ)腎，并推崇景岳“陰陽(yáng)互求”之說(shuō)。由于肝為剛臟，陰體易傷，用藥宜柔，況該病病因濕熱，若過(guò)用辛熱剛燥，則易傷陰助熱，甚或動(dòng)血，不論腎陰虛、腎陽(yáng)虛，治療上都潛存此種病理機(jī)轉(zhuǎn)。因而若腎陽(yáng)虛，一般不用肉桂、附子，而選用溫而不熱、潤(rùn)而不燥之品，如巴戟天、肉蓯蓉；腎陽(yáng)虛明顯，可配以鎖陽(yáng)、菟絲子、仙茅、仙靈脾，為陰中求陽(yáng)必遣用補(bǔ)腎陰之屬。若腎陰虛，除用補(bǔ)腎陰之生地黃、何首烏、黃精等藥以外，必稍佐巴戟天、肉蓯蓉之溫潤(rùn)，以陽(yáng)中求陰。若腎陰過(guò)虧虛火旺盛，出現(xiàn)口干咽燥、齒衄明顯、舌干紅，則不宜再用溫潤(rùn)之品。(五)肝源疾病有專(zhuān)方慢性乙型肝炎可導(dǎo)致多種肝源性疾病，王教授于此頗有心得，尤其對(duì)肝源性月經(jīng)不調(diào)、肝源性上消化道潰瘍并發(fā)出血療效卓著。1．肝源性月經(jīng)不調(diào)主要表現(xiàn)為月經(jīng)量少，延期，閉經(jīng)，痛經(jīng)等。王教授認(rèn)為此乃肝經(jīng)氣滯，治以行氣活血調(diào)經(jīng)，使用自擬經(jīng)驗(yàn)方奇妙調(diào)經(jīng)湯。處方：益母草30 g，制香附15g，王不留行15g，雞血藤15g，川芎15g，路路通15g。服法為從月經(jīng)周期第一天開(kāi)始，每天煎服1劑，連服5劑止。一般服用3～4個(gè)月，行經(jīng)即轉(zhuǎn)為正常。2．肝源性上消化道潰瘍并發(fā)出血肝源性上消化道潰瘍并發(fā)出血若不能得到及時(shí)有效治療，常導(dǎo)致嚴(yán)重后果，甚至死亡。王教授對(duì)此著眼于濕熱腐潰，脾陽(yáng)失統(tǒng)，治以清化濕熱、溫脾攝血，凡見(jiàn)黑便、舌苔黃膩者，皆可用此。處方：黃連5g，黃芩12g，制大黃15g，制半夏9g，灶心土30g，熟附片6g，白及12g，仙鶴草30g，田三七6g。一般服用2～3天出血量明顯減少，5～7天黑便可以消失。20