【正文】 、炙甘草６克。 　西醫(yī)診斷：（１）腦梗塞后遺癥期。 中醫(yī)診斷：（１）中風后遺癥，屬氣虛血瘀，痰濁阻竅。神志清楚，表情呆鈍，記憶力差，計算力下降，長谷川癡呆量表（ＨＤＳ）得１８分，簡易智力量表（ＭＭＳＥ）測定得１８分，情緒表現(xiàn)為孤僻，雙瞳孔等大等圓，對光反應靈敏，口唇左偏，左下肢肌 力約為Ⅲ級，肌張力正常，左膝腱反射活躍，未引出病理征。曾服用都可喜、喜得鎮(zhèn)等藥，效果不佳，遂來我院治療。經(jīng)治療，左側(cè)肢體活動不利有所改善，生活能自理。５年前在家中無明顯誘因，突感頭暈，左側(cè)肢體麻木，繼之活動不利?；鹉苌?，脾陽賴腎陽之溫煦，若腎陽虛久，可致脾陽亦虛，運化失職，故出現(xiàn)納食不佳，后加炒白術(shù)、陳皮，在溫補腎陽的同時，溫運脾陽，則諸癥悉除。本案患者癥見皮膚干燥，身體消瘦，口干喜飲，口唇干裂，舌苔少津，乃為無陽則陰無以生之故，且臨床所見腰膝酸軟，形寒肢冷，語音低微，皆為一派腎陽虛之象。 本病癥狀以尿頻、尿多為主，為腎開合之權(quán)失衡，關(guān)門不利，水液直趨于下所致。目前雖有尿崩停、氯磺丙脲等藥物治療，但可發(fā)生水中毒或肝損害等副作用。繼服１２劑，尿量正常，尿比重１０１５，臨床基本治愈。 三診：上方服用３０劑，口已不渴，尿量基本恢復正常，每天飲水量約２０００ｍｌ，小便量每天約１７００ｍｌ，納食欠佳，舌淡紅，苔薄白，脈沉緩。 再診：上方連服１２劑，口渴、多飲、尿多、怕冷等癥減輕，精神好轉(zhuǎn)，每天飲水量約為３０００ｍｌ，小便量約為２５００ｍｌ，尿比重１００８，舌苔薄白少津，脈沉細。西醫(yī)診斷：尿崩癥。禁水試驗陽性，血、尿常規(guī)正常。舌質(zhì)淡，苔薄白，脈沉細無力。查體：Ｔ：３６５℃，Ｐ：９５次／分，Ｒ：２５次／分，ＢＰ：１１０／８０ｋＰａ。 二、尿崩癥案患者王某某，男，５４歲，２年前無明顯誘因出現(xiàn)口干渴多飲，尿量多，飲食大減，日漸消瘦，并伴有心慌，乏力，曾在北京某醫(yī)院檢查，診斷為“尿崩癥”，經(jīng)用氯磺丙脲治療，因發(fā)生一次水中毒而停用，遂來我院求助于中醫(yī)治療。同理，肺胃津液不足者，亦可在滋養(yǎng)津液的基礎(chǔ)上用麻黃，不取其發(fā)汗，而用其溫陽通脈，發(fā)揮肺主治節(jié)，協(xié)助心君通調(diào)血脈之作用，與附子、細辛一起共同振奮心陽。但是現(xiàn)代藥理研究表明，麻黃具有興奮心臟，增加心肌收縮，增快心率的作用。本案中運用麥門冬湯，即考慮病人平素心煩易怒，木郁化火，一方面木火刑金，耗傷肺氣；另一方面，熱邪煎爍津液而為痰，痰氣互結(jié)，上逆咽喉而作梅核氣，故仿麥門冬湯法，以西洋參、麥門冬、天門冬益氣養(yǎng)陰；以半夏、川貝、桔梗、枇杷葉下氣化痰散結(jié)，共奏養(yǎng)陰潤肺、化痰散結(jié)之功。”顯然，麥門冬湯是針對肺胃津液虧損，虛火上炎，肺氣上逆之咽喉不利而設(shè)，它的主要功效是止逆下氣。 ［評析］　《金匱要略６劑后，病情大為改善，唯痰少而粘，此為溫陽育陰之藥用量應適當調(diào)整之兆。前投潤肺化痰，咽部癥狀有所減輕，而心悸癥狀反而加重，蓋因育陰而陽虛更甚之故，當溫陽育陰，心肺同治，以麻黃附子細辛湯化裁： 麥門冬１５克、天門冬１０克、西洋參１０克、半夏１０克、桔梗１０克、枇杷葉１５克、川貝１０克、炙麻黃１０克、制附子（先煎）１２克、細辛３克、龍眼肉１２克。 再診：甫進２劑，自感咽部痰已上移，有輕松感，痰易咯出。治療先擬潤肺化痰散結(jié)以緩其急，次視病情而再議治法。西醫(yī)診斷：（１）病態(tài)竇房結(jié)綜合征。 中醫(yī)診斷：（１）心悸：心腎陽虛。查體：體溫、呼吸正常，血壓 １０７／８０ｋＰａ，心率５０次／分，律齊，心臟各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，余未見明顯的陽性體征，舌質(zhì)暗，苔薄白，脈弦細。３天前因家事糾紛，怒后手足發(fā)涼，麻木，旋即不省人事，經(jīng)針刺人中、內(nèi)關(guān)等穴位后蘇醒，次日又作昏厥，數(shù)分鐘后蘇醒。曾在我院及外院門診治療，服用中藥湯劑及復方丹參片等，效果不顯。心電圖示：竇性心律不齊，竇性心動過緩。再次，老年之人，身體虛弱，元氣不足，通過食療可以增強抵抗力，預防疾病的發(fā)生。重視食療，首先要考慮食物在疾病治療過程中，與藥物的配合作用?！薄短绞セ莘健芬苍疲骸笆衬芘判岸才K腑。 ４調(diào)養(yǎng)當重食療：注重飲食調(diào)攝，不僅是健身長壽的一項重要措施，同時也是治療老年病的一大療法。痹論》所云：“病久入深，營衛(wèi)之行澀，經(jīng)絡(luò)時疏，故不通。 ３用藥以疏通為貴：年邁之人，氣血多有郁滯，即所謂“老年多瘀”。再如治療老年便秘，常以潤下通便之麻仁潤腸丸為主方，配以益氣、滋陰增液之品，如黃芪、肉蓯蓉、熟地、當歸等藥。 ２祛邪宜攻補兼施：老年臟腑機能衰退，虛證固多，但因抗邪之力減弱，機體調(diào)節(jié)適應能力銳減，易受外邪侵襲，故病則寒熱虛實夾雜，陰陽平衡失調(diào)，所以，治療老年病應做到“寓攻于補，攻補兼施”。常以四君子湯、香砂六君子湯、參苓白術(shù)散等方以治脾，以腎氣丸、六味地黃丸、左歸丸、右歸丸等方以治腎。治療老年病，脾腎二臟功能保持正常，則其他臟腑病變就容易恢復。但是五臟之中，尤以脾腎為關(guān)鍵。天年》論述人自５０歲后，五臟功能逐漸減退的征象。 １補虛重在脾腎：老年病與臟器組織功能減退密切相關(guān)。大凡年老之體，身體抵抗能力低下者多，有陰陽失調(diào)，氣血不足，臟腑虛損之情況。且老年人臟腑功能虛弱，感受外邪，每易致生痰濁瘀血等病理產(chǎn)物，而成虛實夾雜之證，故有“老年多虛”、“老年多瘀”之說。 ４易受外邪，虛實夾雜：四時氣候變化無常，風、寒、暑、濕、燥、火在正常情況下可以適應，而老年人身體本虛，腠理不密，順應能力低下，易于受邪，正常人與老年人相異之處亦在于此，所謂“邪之所湊，其氣必虛”（《素問年邁之人，陰陽失調(diào)乃至兩虛，或陽氣虛而累及陰精生化不足；或因陰精虧損而波及陽氣生化無源，均可導致體力虛衰，偶因外邪侵襲，或緣于七情不遂，或緣于飲食勞倦，便可致病。寶命全形論》：“人生有形，不離陰陽。 ３陰陽失調(diào)，易生突變：年高之人，或陰虛陽盛，或陰陽失和，或陰陽兩虛等等，均可致體內(nèi)陰陽失調(diào)。陰陽應象大論》）等七情所傷，亦可導致臟腑虧損，而致諸病叢生。 ２多病相兼，病勢纏綿：年高之人，臟腑虧損，氣血不足，患病容易去病難，一病尚未愈，而另一病又生，常波及它臟。如氣虛不用，或血虧失于濡養(yǎng)，則致身體狀況低下；或衛(wèi)外失固，邪氣乘虛侵犯人體；或生化不及，精乏氣養(yǎng)而臟腑功能益損，均可招致疾病發(fā)生。天年》所謂：“五臟堅固，血脈和調(diào)，肌肉解利，皮膚致密，營衛(wèi)之行，不失其常。雖然病仍不外緣于外感、內(nèi)傷所致，但因其“年力俱衰，真陰內(nèi)乏，不能灌溉營衛(wèi)，漸至衰羸”（《顧松園醫(yī)鏡》），故大凡老年人與常人不盡相同。若兼見氣血不足者，可合以八珍湯。病在中期，虛實并見，陰虛陽亢，痰瘀阻竅并重，治以平肝潛陽，化痰逐瘀，以鎮(zhèn)肝熄風湯合菖蒲郁金湯化裁。 ②痰瘀阻竅：體稟豐腴，表情淡漠，動作遲緩，痰多吐涎，言語謇澀，舌強或不利，或肢體麻木，納呆脘痞，舌質(zhì)暗，苔白膩，脈弦滑，方選菖蒲郁金湯酌加地龍、赤芍、雞血藤、路路通、水蛭等活血通絡(luò)之品。③ＣＴ檢查證明有“腦梗塞”存在。 兼證：①行動遲緩，抑郁寡歡，或煩亂多語，二便失禁，或兼有功能障礙。②智能障礙。痰瘀蒙閉清竅，氣血凝于上，神失所養(yǎng)則智能障礙?！憋@然，瘀乃虛所致。 ２痰瘀阻竅：“老年多虛”是老年病的特點，也是中風之因，因虛而致瘀。且肝氣肆虐，乘克脾土，脾虛不運，釀濕成痰，痰瘀同源，痰瘀同病，肝風遂夾痰瘀，閉塞腦絡(luò)，發(fā)為中風。從中不難看出，在血管性癡呆發(fā)病機制中，包含著肝腎陰虛和痰瘀阻竅兩個方面。但是，在血管性癡呆的發(fā)病過程中，醫(yī)者應注意虛實的演變規(guī)律。正如王清任所言：“高年無記性者，腦髓漸空也。　?。ǘ┍嫖霭l(fā)病機理的異同 周氏認為，老年性癡呆與血管性癡呆在中醫(yī)病機上有顯著不同?！薄峨s病源流犀燭調(diào)經(jīng)論》云：“血并于下，氣并于上，亂而善忘。另外，對于血管性癡呆的中醫(yī)病名，周氏認為冠以“中風后癡呆”更為貼切。因此，周氏指出，在臨床上要注意二者的鑒別。 老年期癡呆主要包括阿爾采默型癡呆和血管性癡呆，約占９０％以上。老年期癡呆已被認為是引起老年人致殘的三大疾病之一。 三、治療血管性癡呆的經(jīng)驗　?。ㄒ唬┙缍ú》N的范疇 老年期癡呆目前已成為老年人的常見病和疑難病，國外的統(tǒng)計資料顯示，６５歲以上的人群中，癡呆的患病率約為４％～５％。石類藥如生磁石、紫石英，宜用于肝火上擾之實熱證；介類藥如生龍牡、玳瑁、珍珠母、石決明之類，其味咸寒具有滋陰潛陽之功，適用于腎水不足之陰虛陽亢證；化石類藥如生龍骨、生龍齒類，具有安神除煩作用，適用于陰虛陽亢，神明被擾而見多夢易驚、煩躁不安者。 葉天士云：“凡肝陽上亢，必須用介類以潛。常用健脾和胃藥有陳皮、茯苓、山楂、枳實。脾胃損傷，中濕不化，濕聚生痰，痰壅肝郁，可致肝風夾痰上擾而發(fā)病，故治療本病，調(diào)理脾胃也十分重要。理脾法常用健脾和胃，升清降濁之品。”因此，補腎是治療本病的關(guān)鍵，尤其是長年不愈，病勢纏綿者，補腎不僅可養(yǎng)肝以斂其亢陽，而且在鞏固療效方面作用顯著。腎為肝之母，腎陰為各臟陰液的源泉，對肝的滋養(yǎng)尤為重要。苦寒瀉肝藥主要有龍膽草、夏枯草、白蒺藜、黃芩、梔子；甘寒柔肝藥主要有生地、白芍、玄參、枸杞子、麥冬、五味子；降氣平肝藥常用天麻、鉤藤、生龍牡、石決明?！　。ㄈ┝⒅畏ā{(diào)肝、補腎、理脾 高血壓病的病機重在肝脾腎，其治療以調(diào)肝、補腎、理脾為重點，知常達變，靈活運用。 肝火、肝陽、肝風三者之間存在有相互轉(zhuǎn)化的關(guān)系，如“熱極生風”、“肝陽化風”、“風火相煽”。 ３肝風：肝陽亢極而化生肝風，如葉天士所云：“內(nèi)風乃身中陽氣之變動。由于火性上炎，其癥見于上，以頭痛，頭脹，頭面烘熱，口苦，面赤，耳鳴為常見。 １肝火：肝為剛臟，性喜條達而惡抑郁。而在其病機演變過程中的乘侮關(guān)系，往往涉及于脾，產(chǎn)生痰濁、痰火、瘀血等證，導致虛實夾雜，正如《玉機微義》云：“眩暈一證……所謂虛者，血與氣也，所謂實者痰涎風火也。上實表現(xiàn)為肝陽、肝火、肝風，癥如煩躁易怒，火升面赤；下虛指腎水不足，如腰膝酸軟，夜尿頻多。本病的病機可概括為“病位在肝，根源在腎，變化在脾”，臨證時，宜多從肝脾腎三臟進行考慮，復其陰陽調(diào)其氣血，則證合病機，法中肯綮。而腎陰虧虛，水不涵木，肝失所養(yǎng)，肝氣橫逆，又可乘犯脾土，脾虛不運，釀濕成痰，痰郁日久，化生痰火，灼傷腎陰，陰虛陽亢。脾為后天之本，升清之樞，過食肥甘厚味，釀成濕熱，熱盛傷陰，如《醫(yī)門法律》云：“醇酒厚味……久之釀成內(nèi)熱。而腎陰虧虛，水不涵木，肝失所養(yǎng)，則肝陽更亢，如此形成惡性的病理循環(huán)，經(jīng)久不愈。如七情傷肝，肝郁化火，火盛灼津，則肝陽上亢；勞欲過度，高年腎衰，陰精虧耗，水不涵木，則肝用失于承制，亢而為害；恣食肥甘或飲酒過度，損傷脾胃，脾失運化，痰濁內(nèi)生，夾肝風而上擾清竅，皆可導致高血壓之眩暈頭痛。 二、治療高血壓病的經(jīng)驗　?。ㄒ唬┎觳C———重視肝脾腎 周氏指出，高血壓病屬中醫(yī)“眩暈”、“頭痛”的范疇。癥見頭暈氣短，汗出心慌，四肢厥冷，神疲乏力，甚至神志昏朦，面色白光白，唇舌淡，脈微欲絕，以獨參湯、四逆湯、參附湯等方加減為治。癥見氣喘咳嗽，面浮肢腫，脘腹痞滿，納呆乏力，唇舌紫暗，脈沉細數(shù)，治以生脈散、參附湯、真武湯等方加減，常用人參、玉竹、麥冬、制附片、五味子、葶藶子、茯苓皮、丹參、北五加皮等藥治之，常能改善心衰癥狀。以炙甘草湯加減，參以活血通絡(luò)之品。常用生脈散，合丹參飲、冠心Ⅱ號方（川芎、赤芍、紅花、降香）。因此，應當善于掌握虛實主次，見微知著，及時施治。對本病的救治，固然西藥勢在必用，但在其病情演變過程中，及時辨證論治，亦大有裨益。所以，臨床除了辨證施治外，還常以散劑，服用方便，如人參三七粉、人參琥珀血竭散等。周氏認為，在冠心病緩解期，氣血陰陽處于一個暫時的相對平衡穩(wěn)定狀態(tài)，只有在嚴重的陰陽失衡狀態(tài)下，才表現(xiàn)出陣發(fā)的胸痹心痛。心氣虛或氣陰兩虛者，以生脈散為主，心陰虛者用天王補心丹，心陽虛者用保元湯，再視氣滯、血瘀、痰濁情況，酌加理氣、活血、化痰之品，共奏補虛瀉實之功。但此類芳香溫通藥不宜久服，以免耗傷心氣心陰，有時可佐以保元湯加炒棗仁、淮小麥等。痰濁化熱而見痰熱證候者，多仿黃連溫膽湯意，用黃連、竹瀝、半夏、竹茹、膽星、菖蒲、郁金、枳實等藥。氣滯較重者，選用元胡、沉香、冰片等藥以理氣止痛。理氣活血法，常選丹參飲、川芎、失笑散、當歸、紅花、郁金為基本方藥。 １心絞痛發(fā)作期：此期多表現(xiàn)為氣滯、血瘀、痰濁、寒凝之標實之證，緩解疼痛，為其當務(wù)之急，治療當以通為主。然而，在本病的發(fā)展過程中，由于外邪、情志、飲食等諸多因素的影響，各個階段所表現(xiàn)的輕重緩急也有所不同，非執(zhí)一法一方能獲全效。一般而言，疼痛屬實證者，多急驟而劇烈；疼痛屬虛證者，多緩慢而較輕，且伴有氣陽虛衰或陰血不足的全身證候。本虛，是因陽氣溫運無力，陰血濡養(yǎng)不足而導致的“不榮則痛”；標實，是因臟腑經(jīng)絡(luò)氣滯、血瘀、痰阻、寒凝等邪氣痹阻所導致的“不通則痛”。冠心病主要的局部癥狀為心前區(qū)疼痛。在臨證過程中，除了著眼整體辨證外，冠心病的局部癥狀有時也會上升為主要矛盾，成為影響整體的重要因素。氣陽虛衰者常表現(xiàn)為疲乏無力，汗出氣短，精神疲憊，畏寒肢冷，舌質(zhì)淡胖，脈虛弱或沉遲；陰血不足者常表現(xiàn)為頭暈心悸，心煩失眠，唇舌干燥，舌紅少苔，脈虛數(shù)無力等。辨析全身證候?qū)Ρ孀C論治具有重要意義。其次，還要注意辨析全身證候和局部癥狀。冠心病的主要臨床表現(xiàn)為虛實兩方面，一是氣滯、血瘀、痰阻、寒凝之實證；一是氣陽虛弱和陰血不足為主的虛證。因此，就標本而言，情志失調(diào)、飲食失節(jié)、寒邪內(nèi)侵等致病因素引起人體內(nèi)部陰陽失調(diào)，氣血失和的病理變化，貫穿于冠心病的全過程，這是病之本；由陰陽失調(diào)、氣血失和所致的氣滯、血瘀、痰阻、寒凝為病之標，標本相兼，虛實轉(zhuǎn)化為病之變。由此可見，以上因素可直接或間接地影響人體心肝脾腎等臟器的陰陽氣血及經(jīng)絡(luò)功能失調(diào)，從而產(chǎn)生氣滯、血瘀、寒凝等病理變化，痹阻心脈，發(fā)生“不通則痛”的胸痹心痛之證。 臨證特色一、治療冠心病的經(jīng)驗　?。ㄒ唬┓智鍢吮?，重視整體局部 周氏認為，冠心病的病因病機比較復雜，歸納起來主要與情志失調(diào)、飲食失節(jié)、寒邪內(nèi)侵和年老體衰等因素有關(guān)。目前這些評定標準，已普遍運用于中醫(yī)臨床和科研工作中。作為主要執(zhí)筆者，起草了《冠心?。ㄐ慕g痛、心肌梗塞）中醫(yī)辨證試行標準》（１９８０年５月廣東新會冠心病辨證施治研究座談會制