【正文】 萬某某，男６２歲，工程師。遂由家人送至某醫(yī)院就診，查頭顱ＣＴ示：右基底節(jié)區(qū)腦梗塞。但近半年來，逐漸神情呆滯，面容呆鈍，記憶力銳減，常與家人爭(zhēng)吵，思維遲鈍，言語謇澀，行動(dòng)遲緩，步履不穩(wěn)，經(jīng)常木呆枯坐，懶于動(dòng)作，間或二便失禁。入院查體：ＢＰ：２２０１／１２０ｋＰａ。舌淡黯，苔白膩，脈弦滑。（２）癡呆，屬氣虛血瘀，痰濁阻竅。（２）血管性癡呆。 以上為基本方，隨證加減，連服２月余，患者精神明顯好轉(zhuǎn)，逐漸有表情，主動(dòng)與人交談，喜歡散步、聊天，二便能自控，記憶力和計(jì)算力均有恢復(fù)，ＨＤＳ得２４分，ＭＭＳＥ得２３分，后出院鞏固療效。從中醫(yī)發(fā)病學(xué)的觀點(diǎn)來看，年邁之人，陰氣至半，氣血漸衰，若將息失宜，或情志所傷，肝陽化風(fēng)，氣血上逆，夾痰夾火，直沖于腦，蒙蔽清竅，遂成卒中。若中風(fēng)日久，病久入絡(luò)，風(fēng)痰瘀阻于清竅，阻礙神明，才會(huì)出現(xiàn)神情呆鈍，精神抑郁，行為孤僻等癡呆表現(xiàn)。本病案患者系中風(fēng)之后，肢體活動(dòng)不利，為氣虛血瘀所致。故以補(bǔ)陽還五湯益氣活血，用菖蒲郁金湯滌痰開竅，全蝎搜風(fēng)逐絡(luò)，遠(yuǎn)志益智健腦，共奏益氣活血，化痰開竅之功。但從此以后，經(jīng)常出現(xiàn)尿急、尿頻、尿痛，腰酸痛，下腹陣發(fā)性疼痛，曾服用氟哌酸、環(huán)丙沙星和清熱利濕中藥，效果不明顯，病情纏綿難愈，痛苦萬狀。查體：Ｔ：３６５℃，Ｐ：９２次／分，Ｒ：２０次／分，ＢＰ：１８０／９０ｋＰａ。舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)。 中醫(yī)診斷：淋證，屬氣陰兩虛，濕熱下注。治以益氣養(yǎng)陰，清利濕熱，方以清心蓮子飲化裁： 石蓮子１５克、茯苓１０克、車前子（包）１５克、黃芩１０克、生地１０克、麥冬１０克、黃芪１０克、地骨皮１５克、滑石１０克、太子參１０克、生甘草６克。上方去車前子、黃芩，加香附６克、赤芍１０克?；?yàn)：尿膿細(xì)胞＋，紅細(xì)胞＋。 四診：服藥９劑，腰酸，下腹痛，及尿急、尿頻、尿痛等癥狀均愈，飲食如常，精神明顯好轉(zhuǎn)，舌淡紅，苔薄白，脈沉緩。 ［評(píng)析］　泌尿系感染屬中醫(yī)的“淋證”、“腰痛”等病范疇，其主要臨床表現(xiàn)，歷代醫(yī)籍均有論述，如《中藏經(jīng)》中云：“熱淋者，小便澀，而色素如血?！币话阏J(rèn)為，本病的病機(jī)多為濕熱蘊(yùn)結(jié)膀胱所致，治療上以清利濕熱為首選，如八正散、導(dǎo)赤散、五淋散之屬。 本案之淋證，患?。改?，病勢(shì)纏綿病久多虛，見口干欲飲，五心煩熱，腰膝酸軟，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)，可知其陰分已傷，而神疲乏力，心悸易汗，可知其氣分亦傷，故選清利濕熱，益氣養(yǎng)陰之方，尤為契合病機(jī)。 醫(yī)論醫(yī)話一、《本草求真》評(píng)介　　黃宮繡（約公元１７３６～１７９５年），字錦芳，清代江西撫州宜黃人，出身于儒醫(yī)世家，學(xué)識(shí)淵博，精通醫(yī)藥。該書載藥５２０味，分上下兩編，上編對(duì)藥物的形態(tài)、性味、功能、主治以及禁忌，記載甚詳，下編分列臟腑病證主藥、六淫病證主藥和藥物總義三部分，該書于藥物意義“無不搜剔靡盡，牽引混說，概為刪除，俾令真處悉見”，故冠以“求真”之名。他沒有采用歷代本草諸書所延用的部屬分類法，亦不將藥物以草木谷菜金石等為編次，而采用藥物功效分類法，按藥之品性分為補(bǔ)、澀、散、瀉、血、雜、食物七類，各類又分為若干子目，如補(bǔ)劑中又分為溫中、平補(bǔ)、補(bǔ)火、滋水、溫腎等；瀉劑又分為滲濕、瀉濕、瀉水、降痰、瀉熱、瀉火、下氣、平瀉等。例如，山藥和白術(shù)雖同屬補(bǔ)劑，但山藥為平補(bǔ)，白術(shù)為溫中，臨床運(yùn)用，自當(dāng)有別。認(rèn)為“凡藥色青、味酸、氣臊、性屬木者，皆入足厥陰肝、足少陽膽經(jīng)”；“凡藥色赤、味苦、氣焦、性屬火者，皆入手少陰心、手太陽小腸經(jīng)”；“凡藥色黃、味甘、氣香、性屬土者，皆入足太陰脾、足陽明胃經(jīng)”；“凡藥色白、味辛、氣腥、性屬金者，皆入手太陰肺、手陽明大腸經(jīng)”；“凡藥色黑、味咸、氣腐、性屬水者，皆入足少陰腎、足太陽膀胱經(jīng)”，并明確提出藥有“形性氣質(zhì)”、“氣味升降浮沉”、“根梢上中下”、“五傷”、“五走”、“五過”。 黃氏十分重視前人的理論和經(jīng)驗(yàn)，對(duì)成無己、張潔古、朱丹溪、李東垣、李時(shí)珍、喻嘉言等人的精湛論述一一采擷，然卻師古而不泥。他說：“至云能以補(bǔ)中益氣，雖出本經(jīng)，然亦不過因其胃熱既除而中氣自復(fù)，豈真補(bǔ)益之謂哉?！贝苏f頗為成理。如張潔古、朱丹溪、李東垣咸謂黃柏為滋陰之品，后人遂翕然學(xué)之，視為補(bǔ)品。”此精辟的論述，對(duì)喜用苦寒，欲通過“堅(jiān)陰”而收補(bǔ)益之功的醫(yī)者，無疑于當(dāng)頭棒喝。如麥冬與天冬均屬養(yǎng)陰清熱之品，但黃氏強(qiáng)調(diào)“麥冬甘味甚多，寒性差少，天冬所主在肺，而麥冬所主在肺，更在心”。另外，辨芍藥赤白之異，赤者能瀉能散而白者善補(bǔ)善收，分當(dāng)歸有頭尾等，皆予以詳論。 黃氏在長(zhǎng)期的臨證中，還發(fā)展了一些藥物的新功能。實(shí)為黃氏的經(jīng)驗(yàn)之談。如謂“山西太行新出黨參，其性止能清肺，并不能補(bǔ)益，與久經(jīng)封禁真正之黨參（人參）絕不相同”。對(duì)藥物炮制，強(qiáng)調(diào)“制藥貴乎適中”，“不及則功效難求，太過則氣味反失”，并把藥物配伍理論引申為“以藥制藥”的炮制方法?！边@些敘述，對(duì)于中藥炮制方面，頗有實(shí)踐意義。 二、中藥藥引源流探析中藥藥引為中醫(yī)處方中的輔佐藥物，是中醫(yī)處方用藥的特色，其應(yīng)用很廣泛。 藥引屬方劑中的佐使藥，起源甚早。至真要大論》指出：“主病之謂君，佐君之謂臣，應(yīng)臣之謂使。藥引的形成與應(yīng)用實(shí)際上遠(yuǎn)較上述二書為早，藥引是伴隨方劑的出現(xiàn)而產(chǎn)生的，并隨著方劑的發(fā)展而發(fā)展。至于究竟起源于什么時(shí)期，尚難作出具體回答，但有一點(diǎn)是可以肯定的，即它起源于藥物配伍之后，方劑形成之時(shí)。在《傷寒論》中，１１２個(gè)方劑就有５２個(gè)應(yīng)用了藥引，占總數(shù)的４６％。②佐助作用：如炙甘草湯，藥用清酒煎煮，可增強(qiáng)疏通經(jīng)絡(luò)，利血脈的作用；葶藶大棗瀉肺湯，方中主藥葶藶子降肺氣，瀉水逐痰，佐以大棗能收安中以防傷正之功；栝蔞薤白白酒湯用白酒助藥上行，周達(dá)氣血。④制約作用：如十棗湯中用大棗益氣護(hù)胃，緩和毒性。 由此可見，藥引是伴隨方劑發(fā)展起來的，而方劑的發(fā)展又離不開藥物，因而，藥引與藥物和方劑的關(guān)系，有如毛與皮的關(guān)系，離開了藥物和方劑來談藥引，是不可想象的。當(dāng)時(shí)的藥引主要有甘草、生姜、大棗、粳米、膽汁、白蜜、酒、醋和童子尿等，且多作輔助性治療藥，其引藥歸經(jīng)的作用顯示得并不充分。 自宋代以來，不少醫(yī)籍都詳細(xì)記載了藥引的配伍目的和具體使用方法，藥引不僅和湯劑配伍，而且還廣泛地和成藥配伍應(yīng)用。如八正散用燈芯導(dǎo)熱下行；失笑散用醋調(diào)服，引藥入肝經(jīng)，對(duì)因肝經(jīng)瘀血所致之疼痛尤為有效；涼膈散用白蜜，既可緩和硝黃之峻下，又能存胃津，潤(rùn)燥結(jié)，收以下為清之功；菟絲子丸，其服法是以酒煮面糊為丸，如梧桐子大，每服３０丸，溫酒或鹽湯下，空腹服，如腰膝無力，木瓜湯下，晚食前再服，此方中的酒和木瓜即為藥引；小活絡(luò)丹其服法是空腹冷酒送下，冷酒以助藥勢(shì)，可引諸藥直達(dá)病所。尤在涇《醫(yī)學(xué)讀書記》云：“兵無向?qū)?，則不達(dá)賊境，藥無引使，則不通病所。元”又說：“君藥分量最多，臣藥次之，佐使藥又次之，不可令臣過于君，君臣有序，相與宣攝，則可以御邪治病也。何柏齋更進(jìn)一步地說：“大抵藥之治病，各有所主?！泵鞔_提出了佐使藥的作用。洪基《攝生秘剖》中記載的天王補(bǔ)心丹，方中的桔梗，則是用來載藥上行，柯韻伯在論天王補(bǔ)心丹時(shí)說：“假桔梗為舟楫，遠(yuǎn)志為向?qū)В椭T藥入心經(jīng)而安神明。李時(shí)珍《本草綱目清”藥引的應(yīng)用在明清時(shí)期日趨完善。 三、淺談養(yǎng)生六原則生、長(zhǎng)、壯、老、已，是人類生命的自然規(guī)律，健康和長(zhǎng)壽從古至今就是人類普遍的愿望。即使先天稟賦過人，如果不注意后天保養(yǎng)，也會(huì)早衰和夭折?！　。ㄒ唬╉槕?yīng)自然，法于陰陽 人與自然息息相通。只有按照自然界春溫春生，夏熱夏長(zhǎng)，長(zhǎng)夏濕、長(zhǎng)夏化，秋涼秋收，冬寒冬藏的規(guī)律養(yǎng)生，才能祛病延年，歷代養(yǎng)生家均把順應(yīng)自然作為防病保健的重要措施。　?。ǘ┬紊窈弦?，精神調(diào)攝 醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)精神因素對(duì)人體健康的影響，提出了“形神相因”說，認(rèn)為良好的精神狀態(tài)可以促進(jìn)人體健康與延年益壽，不良的精神刺激可使人致病。八正神明論》：“養(yǎng)神者，必知形之肥瘦，榮衛(wèi)氣血之盛衰?！闭f明養(yǎng)神必須首先養(yǎng)形，同時(shí)，養(yǎng)形也必須注意養(yǎng)神。正常的情志活動(dòng)有益于身心健康，《素問故喜怒傷氣……暴怒傷陰，暴喜傷陽?！秲?nèi)經(jīng)》將情志生害概括為氣機(jī)的逆亂，《素問五志過激還可直接傷及臟腑，《內(nèi)經(jīng)》反復(fù)強(qiáng)調(diào)“和喜怒”是“智者之養(yǎng)生”之道?！秲?nèi)經(jīng)》還首次從醫(yī)學(xué)角度提出了靜神以攝生防病的思想?！　。ㄈ┳⒅貎?nèi)因，補(bǔ)脾益腎 中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，養(yǎng)生的根本問題在于充實(shí)人體的正氣，即真氣。刺節(jié)真邪》：“真氣者，所受于天，與谷氣并而充身者也。養(yǎng)生學(xué)說尤其重視腎氣的保養(yǎng)，如《素問現(xiàn)代許多研究都表明，腎虛與衰老有著極其重要的關(guān)系。由于老年人先天腎氣已衰，必須依賴后天水谷精微來補(bǔ)養(yǎng)。因此，無論腎氣、脾胃之氣，都是從顧護(hù)人體正氣出發(fā)，從而提高機(jī)體自我調(diào)節(jié)的機(jī)能和抗病能力，保持陰陽的動(dòng)態(tài)平衡，達(dá)到延年益壽的目的?！端貑査^“術(shù)數(shù)”，據(jù)王冰注“術(shù)數(shù)者，保生之大倫”，即指各種養(yǎng)生之道，其中包括各種鍛煉身體的方法在內(nèi)?！　。ㄎ澹╋嬍秤泄?jié)，起居有常 食物是供給人體營(yíng)養(yǎng)的來源，脾胃是人體運(yùn)化、吸收營(yíng)養(yǎng)的重要器官。上古天真論》強(qiáng)調(diào)“食飲有節(jié)”，維護(hù)脾胃化源，是重要的養(yǎng)生方法。自然界的氣候環(huán)境，在四季與晝夜之間都是在變化的?！秹塾H養(yǎng)老新書》：“行處坐臥，晏處居處，皆須巧立制度。　?。┭幽暌鎵鄯剿幍暮侠響?yīng)用 中醫(yī)學(xué)除用上述養(yǎng)生方法來強(qiáng)調(diào)強(qiáng)身防病、延年益壽外，還輔以藥物調(diào)養(yǎng)。但依靠藥物畢竟是被動(dòng)的、消極的，主要還是靠自身的鍛煉和攝養(yǎng)，藥物僅起輔助作用而已。　?。ㄒ唬┳ブ髯C，求主因 疑難重癥往往是多種因素綜合作用的結(jié)果，既可以因于臟腑虛損，亦可因于邪氣亢盛，如心、肝、脾、肺、腎的陰陽氣血虛損，氣滯，血瘀，寒凝，熱結(jié)，痰濁……等邪氣的亢盛。但是，如果能夠透過復(fù)雜的表面現(xiàn)象，抓住主證，根據(jù)方證，綜合分析四診所收集到的材料，尋求關(guān)鍵病因，亦能駕馭疾病朝康復(fù)方向發(fā)展。如心痛，注意詢問疼痛的性質(zhì)和程度，悶重痛輕，心胸憋悶，氣滯為患；若苔膩咳唾痰涎，痰濁為患；血瘀者，胸痛如刺，固定不移；絞痛者，心痛徹背，背痛徹心，如絞似割，又為寒凝之象；胸前灼痛，如火如燎，為邪熱蘊(yùn)結(jié)；胸痛隱隱，時(shí)作時(shí)休，纏綿不休，為氣陰兩虧，如此等等。如同為心痛，有痛在心前和痛在心下之別，痛在心下者胃脘痛也。若心痛徹背，背痛徹心，為寒凝血脈，心脈痹阻不通之象。 ３時(shí)間：《靈樞朝則人氣始生，病氣衰，故旦慧；日中人氣長(zhǎng)，長(zhǎng)則勝邪，故安；夕則人氣始衰，邪氣始生，故加；夜半人氣入勝，邪氣獨(dú)居于身，故甚也。如同是咳嗽，春天從溫，夏天從熱，長(zhǎng)夏從濕，秋天從燥，冬天從寒，執(zhí)簡(jiǎn)馭繁，頗中病之要害。 ４方式：不同的疾病，由于個(gè)體不同，病因不同，有各自不同的發(fā)病方式，從發(fā)病方式亦可推求主癥和主因。 總之，能從主訴、疾病部位、發(fā)病時(shí)間、發(fā)病方式，結(jié)合脈象、舌象，絕大多數(shù)的疾病均能探明主癥、主因?！　。ǘ┓智鍢?biāo)本，治有主從 疑難重癥，尤其是病程較長(zhǎng)的慢性疾病，往往是本虛標(biāo)實(shí)，只不過是不同疾病在不同階段表現(xiàn)為標(biāo)本緩急輕重不同而已。在辨證上既考慮各證型的相對(duì)獨(dú)立性，又考慮到各證型之間的內(nèi)在聯(lián)系，根據(jù)不同疾病各階段的不同臨床表現(xiàn)，可以組合成不同的新證型，然后根據(jù)新組合的證型，從擬定的方藥中組合成新的方藥。試以心痛為例加以說明。氣滯者理氣，金鈴子散主之；血瘀者活血，冠心Ⅱ號(hào)主之；寒凝者溫散，細(xì)辛、蓽撥、良姜、烏蛇肉、川草烏、附子主之；痰濁者化痰，瓜蔞薤白半夏湯主之；熱結(jié)者寒之，黃連、黃芩，或瓜蔞子潤(rùn)之，大黃通之；心氣虛者益氣，生脈散重用黨參；心陰虛者養(yǎng)陰，生脈散重用麥冬；心血虛者補(bǔ)血，四物湯主之；心陽虛者溫陽，四逆湯主之；脾氣虛者健脾，四君子湯主之；肝腎陰虛者，養(yǎng)肝腎之陰，加減一貫煎主之；脾腎陽虛者溫陽，真武湯或右歸飲主之。這樣，面對(duì)復(fù)雜的臨床表現(xiàn)，抓住主癥、主因，以各證型之間的內(nèi)在聯(lián)系為紐帶，通過證型組合的方法適應(yīng)之，可望提高診斷符合率和疾病的治愈率。為此，筆者瀏覽前人典籍，廣尋諸家之言，以定其確切之意，勉力成文，尚祈教于同道。其說最早提出者，當(dāng)是宋代孫兆，原著可能已佚，僅載于張銳《雞鳴普濟(jì)方孫兆云：補(bǔ)腎不如補(bǔ)脾。宜服此藥?！逼浠居^點(diǎn)就是，脾為后天之本，津血精液生化之源，腎須脾的供養(yǎng)，才能充盛，腎虛則補(bǔ)脾。如朱丹溪云：“補(bǔ)腎不如補(bǔ)脾，脾得溫則化而食味進(jìn)，下雖暫虛，亦可少回。”（《慎柔五書》）陳修園亦曰：“人之既生，全賴中宮輸及腎后腎得補(bǔ)益”，“真陰精血虧損，必救太陰陽明?！保ā毒霸佬路巾尽罚? 　?。ǘ把a(bǔ)脾不如補(bǔ)腎”說 明清醫(yī)家都稱此說出自宋代許霞微，但查許氏著作，均未見到。卷二》“二神園”條下僅說：“有人全不進(jìn)食，服補(bǔ)脾藥皆不驗(yàn)，予授此方即服之欣然能食，此病不可全作脾虛。嚴(yán)氏在《濟(jì)生方脾胃虛實(shí)論治》“補(bǔ)真丸”條下說：“大抵不進(jìn)食，以脾胃之藥治之多不效者，亦所謂焉。古人云：補(bǔ)腎不如補(bǔ)脾，余謂補(bǔ)脾不如腎，腎氣若壯，丹田火經(jīng)上蒸脾土，脾土溫和，中焦自治，膈能開矣。周慎齋也云：“火乃生土，故知非此火，則土亦無生。脾主運(yùn)化，須借腎中陽氣以溫煦；腎藏精氣，又賴脾化精微以充養(yǎng)。如腎陽不足，不能溫煦，或脾陽久虛，損及腎陽，均可導(dǎo)致腹中冷痛、下利清谷等脾腎陽虛證。因此，他們?cè)谥髦胁贿z余力地闡述各自的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)，重此而略彼，從而形成了歷史上的門戶之見。脾虛腎不虛者，宜直截補(bǔ)脾，無須補(bǔ)火生土；腎虛脾不虛者，宜直接補(bǔ)腎，無須補(bǔ)土生火。如腎虛為本，當(dāng)補(bǔ)火生土；如脾虛為本，又當(dāng)補(bǔ)土生水。程鐘齡在《醫(yī)學(xué)心悟》中云：“脾腎兩臟，皆為根本不可偏廢，古人或謂補(bǔ)脾不如補(bǔ)腎者，以命門之火，可生脾土也；或謂補(bǔ)腎不如補(bǔ)脾，從飲食之精自能下注于腎也。”此言頗為中肯?！把a(bǔ)脾不如補(bǔ)腎”是針對(duì)那些由于腎陽虧虛，不能溫運(yùn)脾土的情況而設(shè)的，如五更泄瀉等，并非脾虛病人一律補(bǔ)腎；“補(bǔ)腎不如補(bǔ)脾”也僅就長(zhǎng)期脾胃虛弱，生化乏源而致腎虛失藏而言的，如某些虛勞病等，也非腎虛一概補(bǔ)脾。以下所舉二例病案，即為明證。診其脈沉而澀，兩尺尤甚。乞投劑，勉用補(bǔ)中益氣湯加半夏、茯苓，兩帖有小效。果十日而歿。取補(bǔ)中益氣湯，腎陰已虛又投以溫燥劫陰之品，豈能無虞。告曰四君子加陳皮、香附、山楂、棗姜、蓮實(shí)，數(shù)劑而安。醫(yī)以茱萸、補(bǔ)骨脂作丸，服三、四兩。又更一醫(yī)，以菊花芩連等藥投之，一日作七八度，遂病如是。（《名醫(yī)類案》） 按：病人先患滯下，后又泄瀉腹痛，此乃脾虛濕盛、氣機(jī)阻滯所致，故治法當(dāng)為健脾化濕、斡旋氣機(jī)，選用四君子湯、理中湯加減，而醫(yī)投茱萸、補(bǔ)骨脂，意在溫腎陽以暖脾陽