【正文】 ０ｍｌ，小便量約為２５００ｍｌ，尿比重１００８，舌苔薄白少津，脈沉細(xì)。繼服１２劑，尿量正常，尿比重１０１５，臨床基本治愈。 本病癥狀以尿頻、尿多為主，為腎開合之權(quán)失衡，關(guān)門不利，水液直趨于下所致?；鹉苌粒㈥栙嚹I陽之溫煦，若腎陽虛久，可致脾陽亦虛，運化失職，故出現(xiàn)納食不佳，后加炒白術(shù)、陳皮，在溫補腎陽的同時，溫運脾陽，則諸癥悉除。經(jīng)治療，左側(cè)肢體活動不利有所改善，生活能自理。神志清楚，表情呆鈍，記憶力差，計算力下降，長谷川癡呆量表（ＨＤＳ）得１８分，簡易智力量表（ＭＭＳＥ）測定得１８分，情緒表現(xiàn)為孤僻，雙瞳孔等大等圓，對光反應(yīng)靈敏，口唇左偏，左下肢肌 力約為Ⅲ級，肌張力正常，左膝腱反射活躍，未引出病理征。 　西醫(yī)診斷：（１）腦梗塞后遺癥期。 ［評析］　血管性癡呆是指繼發(fā)于中風(fēng)之后而出現(xiàn)的以精神呆鈍，遇事善忘，定向不清，計算不能，判斷理解多誤等為主要臨床特征的智能障礙病，是老年期癡呆的一種常見類型。因此，痰瘀是血管性癡呆的主要病機，滌痰開竅是其主要治法。 四、老年慢性膀胱炎案患者陳某某，女，６１歲，８年前在夏末秋初之時，下到魚塘中打撈水草后，即出現(xiàn)發(fā)熱，下腹疼痛，伴有尿急，尿頻，在當(dāng)?shù)剜l(xiāng)衛(wèi)生院就診，診斷為“急性膀胱炎”，經(jīng)給予慶大霉素、吡哌酸等藥物治療后，癥狀緩解出院。精神倦怠，面色萎黃，表情焦慮，心肺無異常，腹平軟，肝脾未觸及，臍下有輕壓痛，無反跳痛。西醫(yī)診斷：慢性膀胱炎。 三診：服藥６劑后，諸癥大減，但下腹部稍感疼痛，舌淡紅，苔薄白，脈弦細(xì)。化驗?zāi)虺Ｒ?guī)正常，尿培養(yǎng)及膀胱鏡檢查均正常，病告痊愈，隨訪３個月，未再復(fù)發(fā)。但是，患者病程長、體質(zhì)弱，每多表現(xiàn)為虛實夾雜，臨證之時，應(yīng)當(dāng)仔細(xì)辨證始為不誤。有感于當(dāng)時本草書多“理道不明，意義不疏”，況有“補不實指，瀉不直論，或以隔一隔二以為附合，反借巧說以為虛喝”的現(xiàn)狀，乃力糾時弊，集平素之治驗，采百家之精萃，著成《本草求真》１０卷，付梓于乾隆己丑年（公元１７６９年）。于每味藥下面注明該藥的部屬和卷首目錄序號，可謂是本草著作中很有進步意義的索引形式，不僅便于查閱，而且有助于學(xué)者辨析藥物的異同，指導(dǎo)臨床遣藥組方。這些認(rèn)識，對藥物的功效和臨床研 究起了積極的作用。經(jīng)解之論，似未可信。黃氏卻力駁其謬，認(rèn)為：“黃柏性稟至陰，味苦性寒，行立肅殺之氣”，“奈今天下之人，不問虛實，竟有為去熱治勞之妙藥，而不知明寒之性能損人氣、減人食，命門真元之火一見而消亡，脾胃運行之職一見而沮喪，元氣既虛，又用苦寒，遏絕生機，莫此為甚。半夏與貝母皆能祛痰，但“半夏兼治脾肺，貝母獨清肺金；半夏用其辛，貝母用其苦；半夏用其溫，貝母用其涼；半夏性速，貝母性緩；半夏散寒，貝母清熱，氣味陰陽，大有不同”。如對“劉寄奴”一藥，除點明其有破瘀通經(jīng)行血的功用外，還指出該藥用于金瘡出血，可使血出頓止。防風(fēng)以“北出地黃潤者佳，泗風(fēng)車風(fēng)不堪入藥”等等。 總之，《本草求真》的特點在于切合實際，不尚空談，是一部醫(yī)藥學(xué)緊密結(jié)合、內(nèi)容精簡扼要、臨床實用價值較高的本草專著，值得進一步學(xué)習(xí)和研究。《素問從我國現(xiàn)存最早的中醫(yī)理論經(jīng)典著作《黃帝內(nèi)經(jīng)》里可以看到有關(guān)治療原則、治療方法、遣藥組方和配伍宜忌等方面大量的理論論述，說明在春秋戰(zhàn)國時期，方劑確已建立了指導(dǎo)再實踐的基本理論，也就是說在春秋戰(zhàn)國時期已有了藥引的應(yīng)用。藥引的應(yīng)用概括起來有以下５ 個方面：①引經(jīng)作用：如白通湯中的蔥白是用來通破格于上之陽下交于腎；當(dāng)歸四逆加吳茱萸生姜湯，雖里有沉寒，但不可用干姜、附子，而用吳茱萸、生姜直走厥陰經(jīng)臟，以散其久滯之陳寒，芪芍桂酒湯中配苦酒引入營分，以增強泄?fàn)I中郁熱，散肌腠水濕之功。⑤調(diào)和諸藥：如麻黃湯中用炙甘草調(diào)和諸藥，等等。漢唐以后，經(jīng)歷１０００多年，藥物和方劑都有了很大發(fā)展，藥物由３６５種發(fā)展到２６００多種，方劑由３００多個發(fā)展到６～７萬個，這就大大促進了藥引發(fā)展，其品種由原來的上十個發(fā)展到上百個，特別是藥引充當(dāng)引藥歸經(jīng)的作用明顯突出了，單調(diào)而有限的藥引逐漸變得豐富多彩起來。故清李東垣說：“主病之為君，兼見何病，則以佐使藥分治之，此制方之要也。主治者，君也；輔治者，臣也；與君藥相反而相助者，佐也；引經(jīng)及治病之藥至病所者，使也。”在這里，引經(jīng)藥既是其他藥物的向?qū)?，同時又能發(fā)揮自己的藥理作用。張確《資蒙醫(yī)經(jīng)》全面總結(jié)了引藥的作用：“酒入經(jīng)為引者，取其活血行經(jīng)；姜入藥為引者，取其發(fā)表注凝；小棗入藥為引者，取其消散開胃；大棗入藥為引者，取其寧心利水；燈芯入藥為引者，取其得睡神歸；蔥白入藥為引者，取其補血健脾；龍眼入藥為引者，取其發(fā)散諸邪勿??；蓮實入藥為引者，取其清心養(yǎng)胃和脾。人類的健康長壽與自然界、先天稟賦、疾病因素以及后天調(diào)攝息息相關(guān)。隨著自然界四時氣候的變化，人體也有相應(yīng)的節(jié)律變化與之適應(yīng)。《素問 七情六欲，人皆有之，屬于正常的精神活動?！闭f明情志異常則損傷人體陰陽與臟腑，產(chǎn)生各種病證。所以，中醫(yī)學(xué)對于情志活動，一再強調(diào)節(jié)制，即主張靜，反對太過?！鹅`樞上古天真論》詳細(xì)論述了腎氣對人體生命活動的重要性。若脾胃不健，后天生化無源，則更易折年損壽。上古天真論》重點提出了“和于術(shù)數(shù)”以養(yǎng)生的重要意義。《素問人體氣血運行、盛衰及臟腑經(jīng)絡(luò)的生理功能也隨之發(fā)生變化，因而，人們的日常起居生活與應(yīng)之相適應(yīng)。因老年人體衰者居多，有的人在青壯年時不重視攝生養(yǎng)性，進入老年又不講究養(yǎng)生之道，都應(yīng)借助藥物，在一定程度上也可以達(dá)到防病延年的目的。一臟或多臟虛損與一種實邪乃至兩種以上實邪合而為病，致使臨床表現(xiàn)撲朔迷離，辨證論治莫衷一是，容易迷失方向。 ２部位：尋求一個明確的發(fā)病部位，往往可以為鑒別診斷提供有價值的參考依據(jù)，從而判定主癥、主因。又如同是頭痛，有痛在前額，如撕如裂，為風(fēng)邪客于陽明經(jīng)脈；有痛在二側(cè)太陽穴為主，遇怒，抑郁而發(fā)者，為少陽頭痛；腦中空痛，隱隱不休，纏綿不止，遇勞即發(fā)者，為氣血虧損之頭痛?！闭f明人體的陽氣隨朝、午、夕、夜半呈現(xiàn)生、長、收、藏的規(guī)律變化，一年四季春溫，夏熱，長夏濕，秋燥，冬寒，亦與人體疾病息息相關(guān)。如同是中風(fēng)，神志不清，肢體偏廢，在安靜或休息時發(fā)病多為氣虛血瘀，而大怒，劇烈運動時發(fā)病，則多為肝陽亢盛，風(fēng)痰上擾；若寒邪凝滯，血脈拘攣，卒發(fā)心痛，其勢較劇，氣血虧虛，心脈失養(yǎng)，血脈不通，心痛綿綿，其勢亦緩。鑒于此，在臨床工作中根據(jù)主癥將疾病分成標(biāo)本兩大系列，從古代文獻和臨床實踐中摸索總結(jié)出不同疾病若干標(biāo)實證型和本虛證型，然后擬定治法方藥。 心痛主要是心脈痹阻，認(rèn)為標(biāo)實者，氣滯、血瘀、痰濁、寒凝、熱結(jié)為主；本虛者，心氣虛、心陰虛、心陽虛、心血虛、脾氣虛、肝腎陰虛、脾腎陽虛為主。 五、“補腎不如補脾”和“補脾不如補腎”辨析“補腎不如補脾”與“補脾不如補腎”，是中醫(yī)學(xué)中爭論頗多的兩大治病法則，后學(xué)者常感撲朔迷離，難得要旨。卷十二》“大效厚樸煎”條下，其曰：“治脾胃虛弱，不入飲食。大補脾腎虛損，溫中降氣化痰進食?！保ā陡裰掠嗾摗罚┖魅嵋舱f：“先天 固有損者，非后天損之，治先天后治后天耳，豈能舍后天治先天。許氏在《普濟本事方五臟門”此說的實質(zhì)，就是通過溫補腎陽以達(dá)到運脾陽而治療脾陽虛的病證。因此，在生理上脾與腎是后天與先天的相互資助、相互促進的關(guān)系；病理上，二者亦相互影響，互為因果。 由于疾病的發(fā)生、發(fā)展是錯綜復(fù)雜的，因此二說在臨床上不能固守拘泥，而應(yīng)靈活變通。清所以，“補脾不如補腎”與“補腎不如補脾”，各有其適用范圍。 例一：李翰林勞而無度，醉而御內(nèi)，汗出痰多，服寬膈化痰之藥，轉(zhuǎn)覺滯悶。李曰：澀脈不減，脈至無根，死期近矣。 例二：江篁南治一人，病瀉困倦，胸滿脹，江切其脈。不效，更醫(yī)，以三黃丸，服過五兩，食減。孰不知該患者并無腎虛，僅脾虛而已，故。所以，知其人脾胃傷者，六脈浮大而右關(guān)尤甚也。病者曰：某嘗夏秋患滯下，已而作瀉腹痛。（《續(xù)名醫(yī)類案》） 按：本案屬腎陰虧虛，虛火灼津為痰，當(dāng)以滋補腎陰，化痰去濁為正治，用六味地黃湯加減。曰痰得澀脈難愈，況尺中澀甚，精傷之象也，用法不治。如果偏執(zhí)一端，一味強調(diào)一說，常會投藥罔效，延誤病情。須知，脾弱而腎不虛者，以補脾為亟；腎弱而脾不弱者，則補腎為先；若脾腎兩虛，則并補之。若脾腎兩虛，又當(dāng)分清何者為主為本。其實，“補腎不如補脾”與“補脾不如補腎”，正是從兩個不同的角度揭示了脾與腎的這種依存關(guān)系，只是由于兩派醫(yī)家的臨床經(jīng)驗不同，對脾腎關(guān)系的理解各有偏重?！保ā夺t(yī)家秘奧》）　?。ㄈ┒f的聯(lián)系與區(qū)別 脾為后天之本，腎為先天之本。人之所生，不善調(diào)養(yǎng)，房勞過度，真陽衰虛，坎火不溫，不能上蒸脾土，沖和失布，中州不運，是致飲食不進，胸膈痞塞，或不食而脹滿，或已食而不消，大腑溏泄，此皆真火衰虛，不能蒸蘊脾土而然。蓋因腎氣怯弱，真元衰劣，自是不能消化飲食，譬如鼎釜之中，置諸米谷，下無火力，雖終日米不熟，其何能化？”最早提出此說者，當(dāng)是宋代嚴(yán)用和?！鄙踔吝€絕對地說：“真正腎虛，必專補脾。這一觀點得到后世醫(yī)家的繼承和發(fā)揮。脾胃既壯，則能飲食既入，能旺榮衛(wèi)，榮衛(wèi)既旺，滋養(yǎng)骨骸，保養(yǎng)精血，是以素問云：精不足補之以味，形不足補之以氣?！　。ㄒ唬把a腎不如補脾”說 明清大多醫(yī)家都稱此說出自唐代孫思邈，但遍查《千金要方》和《千金翼方》，均未見到。若心痛為緩解期，既有脾腎陽虛的表現(xiàn)，又有痰濁、血瘀的表現(xiàn)，此時應(yīng)為脾腎陽虛、痰滯血瘀證，治擬溫補脾腎，化瘀活血，以真武湯、瓜蔞薤白半夏湯、冠心Ⅱ號。標(biāo)本主從的判定，主要考慮疾病是發(fā)作期，還是緩解期，發(fā)作期治標(biāo)為主，兼治本虛，緩解期治本虛為主，兼治標(biāo)實。抓住了主癥、主因，也就抓住了疾病的本質(zhì)和關(guān)鍵致病因素，然后通過主癥、主因，實施辨證施治，實者瀉之，虛者補之，目的明確，方藥有的放矢。又如心絞痛經(jīng)常發(fā)生在夜半，夜半人氣入勝，陽微陰盛，寒氣獨居，血脈拘攣，發(fā)為心痛，斯時當(dāng)責(zé)于寒邪。順氣一日分為四時篇》曰：“夫百病者，多以旦慧晝安，夕加夜甚。痛在左前胸膺部者，胸痹心痛也；有時胸痹心痛可牽引心下痛，但疼痛的程度不如心前區(qū)劇烈，并且呈一種反射性的引痛。 １主訴：主訴是患者就診時最痛苦，亟待醫(yī)者給予解決的癥狀，往往是疾病的主癥。 四、疑難重癥診療思路瑣談疑難重癥的臨床表現(xiàn)錯綜復(fù)雜，引起的原因多種多樣，正確的思維方法，可為臨床診療提供一條簡捷有效的途徑，以取得良好的診療效果?！睆娬{(diào)了作息制度的重要性。 起居有常，就是指生活要有規(guī)律。華佗進一步指出：“人體欲得勞動，但不當(dāng)使極耳，動搖則谷氣得消，血脈流動，病不得生……”所以，中醫(yī)學(xué)雖然重視運動，但也反對過勞，強調(diào)適度，并且要持之以恒才能達(dá)到強身健體的目的。　?。ㄋ模┳⒅劐憻?，勤于運動 生命在于運動。其次要重視脾胃的保養(yǎng)，也是養(yǎng)生學(xué)說的重要內(nèi)容?！闭鏆獗驹从谙忍欤残枰匀唤缰鍤庖约昂筇焖戎畾獾某漯B(yǎng)，才能生生不息。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，排除私欲雜念，保持樂觀的情緒，開朗的性格，高尚的涵養(yǎng)，是防病健身、延年益壽的首要條件。舉痛論》指出七情所傷則產(chǎn)生“氣上、氣緩、氣消、氣下、氣亂、氣結(jié)”等病理變化，而致百 病叢生。陰陽應(yīng)象大論》：“人有五臟化五氣，以生喜怒悲憂恐。血氣者，人之神，不可不謹(jǐn)養(yǎng)。人類若能順應(yīng)自然界的環(huán)境變化，注意適應(yīng)四季的攝生方法及每日晝夜晨昏的調(diào)養(yǎng)，執(zhí)天道生殺之理，法四時運用而行，則疾病不生，益壽延年。養(yǎng)生的方法雖多，歸納起來不外以下原則。 綜上所述，藥引的應(yīng)用可謂源遠(yuǎn)流長，藥引的正確應(yīng)用對引藥入經(jīng)，直達(dá)病所，提高藥效，照顧兼癥，扶助正氣，調(diào)和藥性，降低毒性，矯味矯臭，便于服用等都有著重要作用，是中藥配伍應(yīng)用需要繼承與發(fā)揚的一個重要內(nèi)容，應(yīng)當(dāng)努力發(fā)掘，并加以提高，使之更好地為臨床服務(wù)。序列》中，列有引經(jīng)報使一目，由此可以看出他對引藥的重視。《景岳全書》中記載的玉女煎，其方中用牛膝，則是用以滋補腎水，并可引熱下行。” 明”強調(diào)了引藥的作用。宋代的《太平惠民和劑局方》所載７８８種中成藥中，幾乎每一種都記述了應(yīng)配伍引藥的內(nèi)容及服用方法，涉及中藥達(dá)９０多種，囊括了解表、清熱、利水、祛風(fēng)濕、溫里、消導(dǎo)、行氣、活血、止血、化痰止咳平喘、開竅、安神、補虛、收澀、驅(qū)蟲等各類藥物，受到歷代醫(yī)家的重視，成為中成藥與藥引配伍應(yīng)用的典范。漢代以前，藥物品種比較少，當(dāng)時的藥物學(xué)專著《神農(nóng)本草經(jīng)》僅收載藥物３６５種，方劑的數(shù)量也不多，以《傷寒雜病論》計，也只有３００多個方劑，藥引的種類和數(shù)量也就受到了限制。③反佐作用：如白通加豬膽汁湯中用人尿、豬膽汁，取其性咸苦寒，引陽入陰，使熱藥不被寒邪所格拒，以利發(fā)揮回陽救逆的作用；通脈四逆加豬膽汁湯中用苦寒而性滑之豬膽汁，借其性寒引姜附大辛大熱藥物入陰，以制盛陰對辛熱藥物之格拒不受，具有“甚者從之”之意。從我國現(xiàn)存的幾部較早的醫(yī)學(xué)方書來看，都不同程度地引用了藥引，特別是東漢張仲景“勤求古訓(xùn)，博采眾方”，著《傷寒雜病論》，創(chuàng)造性地融理、法、方、藥于一體，后人尊為“方書之祖”，為方劑學(xué)的形成與發(fā)展奠定了基礎(chǔ)。”《神農(nóng)本草經(jīng)》亦有“藥有君臣佐使，以相宜攝”的記載，這是迄今所見到的有關(guān)藥引最早的文字論述，同時也是其后應(yīng)用藥引的理論依據(jù)。鑒于中藥藥引在方劑中起如此重要的作用，故有必要對其起源和發(fā)展作一番探討。以黃連為例，就有十種制法：“心火生用，虛火醋炒用，膽火豬膽汁炒，上焦火酒炒，中焦火姜汁炒，下焦火鹽水炒或童便炒，食積火黃土炒，濕熱在氣分吳茱萸炒，在血分干漆水炒，眼赤人乳炒。 對于藥物的來源、真?zhèn)魏团谥疲S氏也十分重視。凡此種種，體現(xiàn)了黃氏嚴(yán)謹(jǐn)?shù)闹螌W(xué)態(tài)度和豐富的實踐經(jīng)驗。 有些藥物的某些性用十分相似，極易混淆，黃氏通過辨析，力求盡得深蘊。另外，對于前賢之言，黃氏也不盲目崇拜。如《本經(jīng)》謂白茅根能“補中益氣”，黃氏卻不以為然。 在用藥法象方面，黃氏根據(jù)五色入五臟的理論，結(jié)合自己的學(xué)術(shù)見解，提出以形、色、性、味來區(qū)分用藥。 對于藥物的分類，黃氏頗具獨到之處。清心蓮子飲出自《局方》，方中石蓮子為主藥，清心火，利濕濁，配以黃芩、地骨皮清熱，茯苓、車前子利濕，黃芪、太子參、麥冬益氣養(yǎng)陰，如此補虛泄實，清補并用，對于老年淋證之經(jīng)年不愈，氣陰兩傷者，效果頗佳。”《丹溪心法》也云：“淋者，小便淋漓，欲去不去，不去又來。上方去生地、太子參，易生熟地各１０克、川斷１０克。 再診：服上方６劑后，尿急、尿頻、尿痛、五心