深度：大數(shù)據(jù)分析對(duì)于中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)管理的價(jià)值23doc(編輯修改稿)
2025-08-14 11:15 本頁(yè)面
【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 以有效幫助解決這一難題。以乳腺癌為例，通過(guò)對(duì)北京、上海和成都三個(gè)城市的醫(yī)保理賠數(shù)據(jù)庫(kù)中抽取的乳腺癌病例的深度分析，輔以病人及醫(yī)生的調(diào)研信息，我們看到，乳腺癌的治療方案及相關(guān)費(fèi)用與其癌癥類型緊密相關(guān)（圖 1a， b）：● A 類原位癌以手術(shù)為主，住院時(shí)間短，費(fèi)用相對(duì)較低；● B 類 IIII 期患者的治療除手術(shù)外需輔以相當(dāng)?shù)幕煟M(fèi)用明顯增高；● C、 D 類 IV 期患者的治療方案以化療為主，所需費(fèi)用更高；患者家庭經(jīng)濟(jì)情況也是影響治療費(fèi)用的一大因素， 家境富裕的患者多選用靶向型生物制，其治療費(fèi)用大大增高（圖1c）； 由于不同城市消費(fèi)水平及具體醫(yī)保保險(xiǎn)政策的不同，也導(dǎo)致城市間的差異性， 但與由癌癥類型及治療方案導(dǎo)致的費(fèi)用差異相比，地域性的影響相對(duì)較?。▓D 1c）。以上對(duì)腫瘤費(fèi)用的深度分析結(jié)果，結(jié)合不同年齡群體的發(fā)病率及疾病演變信息（可從疾病學(xué)研究中獲得），即可為真正理賠型大病保障設(shè)計(jì)及相關(guān)精算定價(jià)提供有力支持，促進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品的創(chuàng)新并提升產(chǎn)品的競(jìng)爭(zhēng)力。 理賠運(yùn)營(yíng)管理在醫(yī)療保險(xiǎn)理賠運(yùn)營(yíng)管理中至關(guān)重要的一個(gè)環(huán)節(jié)是及時(shí)發(fā)現(xiàn)欺詐、浪費(fèi)、濫用等費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)。欺詐雖案例不多，但常涉及較大金額；浪費(fèi)與濫用屬于過(guò)度醫(yī)療與不合理醫(yī)療，單筆金額也許不高但是數(shù)量龐大，很難根據(jù)經(jīng)驗(yàn)判斷，因此屬于數(shù)據(jù)挖掘的重要應(yīng)用領(lǐng)域。大數(shù)據(jù)分析可以幫助找出一些典型的理賠費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)題，例如分解住院、不合理醫(yī)療檢查項(xiàng)目或者不合理高值醫(yī)用耗材、診斷和處方藥品指征不匹配、藥品劑量超標(biāo)等。此類分析對(duì)臨床知識(shí)要求很高，需要專業(yè)分析技術(shù)和引擎才能完成。案例分析以某地區(qū)幾千名門診患者的基本醫(yī)療和企業(yè)團(tuán)體補(bǔ)充險(xiǎn)為例， 通過(guò)深度分析其 1 年理賠數(shù)據(jù)，我們發(fā)現(xiàn)多類理賠風(fēng)險(xiǎn)：● 藥品劑量超標(biāo)： 醫(yī)保報(bào)銷規(guī)則通常要求每次處方量不超過(guò)7 天或 14 天，但在實(shí)際理賠中，因?yàn)槠胀ㄡt(yī)保運(yùn)營(yíng)系統(tǒng)無(wú)法判斷具體到每個(gè)藥品的標(biāo)準(zhǔn)日用量，難以就理賠信息加以識(shí)別，因此超劑量用藥頻有發(fā)生，并為代開(kāi)藥品、倒賣藥品等欺詐行為提供了便利。我們根據(jù)各類藥品最大日用量分析計(jì)算了相應(yīng)給藥天數(shù)，從單次處方天數(shù)來(lái)看，某些中藥處方的給藥天數(shù)超過(guò)一個(gè)月（表 1a） 。 從一年中累計(jì)給藥天數(shù)來(lái)看，若干患者配藥總量遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)一年 ( 表 1b)。因?yàn)楝F(xiàn)有理賠數(shù)據(jù)不含有藥品用量信息，所以以上僅為保守估計(jì)。若能結(jié)合電子病例以實(shí)際處方的日用量計(jì)算，可以發(fā)掘出更多的潛在問(wèn)題案例?！裼盟幣c醫(yī)療服務(wù)不匹配： 現(xiàn)今醫(yī)保藥品報(bào)銷通常要求診斷與用藥相匹配，因此醫(yī)生在處方時(shí)往往會(huì)根據(jù)所處方藥品填寫診斷信息。分析發(fā)現(xiàn)，少數(shù)患者使用了 10 種以上藥品，相應(yīng)的診斷名稱也眾多。眾所周知，某些疾病的診斷往往需要一些必要的檢查或者化驗(yàn)來(lái)確診，但我們所分析的理賠數(shù)據(jù)中顯示的檢查和化驗(yàn)項(xiàng)目并不能支持患者的眾多診斷（表 2）。這說(shuō)明，在實(shí)際醫(yī)療行為中，可能存在醫(yī)生為配合患者開(kāi)藥而“人為”填寫診斷名稱的現(xiàn)象。理賠工作人員可相應(yīng)對(duì)此要求患者提供病例詳情以確認(rèn)是否有借開(kāi)藥以套保費(fèi)的現(xiàn)象?！?由保障方案誘導(dǎo)的“非必要”醫(yī)療： 目前不少團(tuán)體補(bǔ)充險(xiǎn)保障涵蓋門診福利，且常設(shè)幾千元的封頂線。我們的分析表明，在有門診保障的情況下，如果起付線不高（1 千元以內(nèi)），常會(huì)導(dǎo)致相當(dāng)?shù)摹胺潜匾贬t(yī)療。如表 3a 所示，該團(tuán)體門診封頂線在4000 元左右，一年內(nèi) 1290 出險(xiǎn)人中 800 人門診費(fèi)用在 30005000 元之間，明顯有誘導(dǎo)消費(fèi)嫌疑。深入分析各月份及醫(yī)院就診分布顯示，年底 1112 月間就診次數(shù)明顯增長(zhǎng)，且主要出現(xiàn)在較容易掛號(hào)的一二級(jí)醫(yī)院，說(shuō)明其增長(zhǎng)主要由誘導(dǎo)消費(fèi)導(dǎo)致的“非必要”醫(yī)療（表 3b）。那么所誘導(dǎo)的“非必要”醫(yī)療都包括哪些內(nèi)容呢？通常而言，一方面為可用可不用的藥品，諸如中成藥、中藥營(yíng)養(yǎng)品等；另一大類為可有可無(wú)的診療項(xiàng)目，例如檢查化驗(yàn)，中醫(yī)針灸按摩等。進(jìn)一步分析中藥及診療服務(wù)費(fèi)用按月的分布，可以清晰的看到年底中成藥、中藥飲片（含中藥營(yíng)養(yǎng)品）、及診療項(xiàng)目使用頻率及涉及費(fèi)用明顯上升（表 3c/d） . 當(dāng)然從根本上解決誘導(dǎo)消費(fèi)的問(wèn)題需要從保障方案設(shè)計(jì)著手，但以上分析結(jié)果也可為理賠提供信息支持，幫助理賠工作人員簡(jiǎn)單便利的找出此類誘導(dǎo)消費(fèi)的嫌疑，有針對(duì)性的加以審核。以上發(fā)現(xiàn)可幫助醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的理賠審核部門快速找出潛在問(wèn)題案例及其明細(xì)信息，提高理賠處理的效率并降低賠付率。此外，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)也可以針對(duì)這些問(wèn)題的根源和相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行溝通，尋求從根本上降低費(fèi)用和提高運(yùn)營(yíng)水平的機(jī)會(huì)。 對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理在現(xiàn)今醫(yī)療保障仍為政府醫(yī)保為主導(dǎo)的環(huán)境下，商業(yè)保險(xiǎn)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的話語(yǔ)權(quán)不大，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管控仍以政府醫(yī)保為主。人社部于 2012 年出臺(tái)的《關(guān)于開(kāi)展基本醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)總額控制的意見(jiàn)》，將“逐步建立以保證質(zhì)量、控制成本、規(guī)范診療為核心的醫(yī)療服務(wù)評(píng)價(jià)體系與監(jiān)管體系”作為任務(wù)目標(biāo)。但實(shí)際操作中，由于缺乏有力的臨床分析
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