深度：大數(shù)據(jù)分析對于中國醫(yī)療保險管理的價值23doc(編輯修改稿)
2025-08-14 11:15 本頁面
【文章內(nèi)容簡介】 以有效幫助解決這一難題。以乳腺癌為例，通過對北京、上海和成都三個城市的醫(yī)保理賠數(shù)據(jù)庫中抽取的乳腺癌病例的深度分析，輔以病人及醫(yī)生的調(diào)研信息，我們看到，乳腺癌的治療方案及相關(guān)費用與其癌癥類型緊密相關(guān)（圖 1a， b）：● A 類原位癌以手術(shù)為主，住院時間短，費用相對較低；● B 類 IIII 期患者的治療除手術(shù)外需輔以相當(dāng)?shù)幕?，費用明顯增高；● C、 D 類 IV 期患者的治療方案以化療為主，所需費用更高；患者家庭經(jīng)濟情況也是影響治療費用的一大因素， 家境富裕的患者多選用靶向型生物制，其治療費用大大增高（圖1c）； 由于不同城市消費水平及具體醫(yī)保保險政策的不同，也導(dǎo)致城市間的差異性， 但與由癌癥類型及治療方案導(dǎo)致的費用差異相比，地域性的影響相對較?。▓D 1c）。以上對腫瘤費用的深度分析結(jié)果，結(jié)合不同年齡群體的發(fā)病率及疾病演變信息（可從疾病學(xué)研究中獲得），即可為真正理賠型大病保障設(shè)計及相關(guān)精算定價提供有力支持，促進醫(yī)療保險產(chǎn)品的創(chuàng)新并提升產(chǎn)品的競爭力。 理賠運營管理在醫(yī)療保險理賠運營管理中至關(guān)重要的一個環(huán)節(jié)是及時發(fā)現(xiàn)欺詐、浪費、濫用等費用風(fēng)險。欺詐雖案例不多，但常涉及較大金額；浪費與濫用屬于過度醫(yī)療與不合理醫(yī)療，單筆金額也許不高但是數(shù)量龐大，很難根據(jù)經(jīng)驗判斷，因此屬于數(shù)據(jù)挖掘的重要應(yīng)用領(lǐng)域。大數(shù)據(jù)分析可以幫助找出一些典型的理賠費用風(fēng)險問題，例如分解住院、不合理醫(yī)療檢查項目或者不合理高值醫(yī)用耗材、診斷和處方藥品指征不匹配、藥品劑量超標等。此類分析對臨床知識要求很高，需要專業(yè)分析技術(shù)和引擎才能完成。案例分析以某地區(qū)幾千名門診患者的基本醫(yī)療和企業(yè)團體補充險為例， 通過深度分析其 1 年理賠數(shù)據(jù)，我們發(fā)現(xiàn)多類理賠風(fēng)險：● 藥品劑量超標： 醫(yī)保報銷規(guī)則通常要求每次處方量不超過7 天或 14 天，但在實際理賠中，因為普通醫(yī)保運營系統(tǒng)無法判斷具體到每個藥品的標準日用量，難以就理賠信息加以識別，因此超劑量用藥頻有發(fā)生，并為代開藥品、倒賣藥品等欺詐行為提供了便利。我們根據(jù)各類藥品最大日用量分析計算了相應(yīng)給藥天數(shù)，從單次處方天數(shù)來看，某些中藥處方的給藥天數(shù)超過一個月（表 1a） 。 從一年中累計給藥天數(shù)來看，若干患者配藥總量遠遠超過一年 ( 表 1b)。因為現(xiàn)有理賠數(shù)據(jù)不含有藥品用量信息，所以以上僅為保守估計。若能結(jié)合電子病例以實際處方的日用量計算，可以發(fā)掘出更多的潛在問題案例?！裼盟幣c醫(yī)療服務(wù)不匹配： 現(xiàn)今醫(yī)保藥品報銷通常要求診斷與用藥相匹配，因此醫(yī)生在處方時往往會根據(jù)所處方藥品填寫診斷信息。分析發(fā)現(xiàn)，少數(shù)患者使用了 10 種以上藥品，相應(yīng)的診斷名稱也眾多。眾所周知，某些疾病的診斷往往需要一些必要的檢查或者化驗來確診，但我們所分析的理賠數(shù)據(jù)中顯示的檢查和化驗項目并不能支持患者的眾多診斷（表 2）。這說明，在實際醫(yī)療行為中，可能存在醫(yī)生為配合患者開藥而“人為”填寫診斷名稱的現(xiàn)象。理賠工作人員可相應(yīng)對此要求患者提供病例詳情以確認是否有借開藥以套保費的現(xiàn)象?！?由保障方案誘導(dǎo)的“非必要”醫(yī)療： 目前不少團體補充險保障涵蓋門診福利，且常設(shè)幾千元的封頂線。我們的分析表明，在有門診保障的情況下，如果起付線不高（1 千元以內(nèi)），常會導(dǎo)致相當(dāng)?shù)摹胺潜匾贬t(yī)療。如表 3a 所示，該團體門診封頂線在4000 元左右，一年內(nèi) 1290 出險人中 800 人門診費用在 30005000 元之間，明顯有誘導(dǎo)消費嫌疑。深入分析各月份及醫(yī)院就診分布顯示，年底 1112 月間就診次數(shù)明顯增長，且主要出現(xiàn)在較容易掛號的一二級醫(yī)院，說明其增長主要由誘導(dǎo)消費導(dǎo)致的“非必要”醫(yī)療（表 3b）。那么所誘導(dǎo)的“非必要”醫(yī)療都包括哪些內(nèi)容呢？通常而言，一方面為可用可不用的藥品，諸如中成藥、中藥營養(yǎng)品等；另一大類為可有可無的診療項目，例如檢查化驗，中醫(yī)針灸按摩等。進一步分析中藥及診療服務(wù)費用按月的分布，可以清晰的看到年底中成藥、中藥飲片（含中藥營養(yǎng)品）、及診療項目使用頻率及涉及費用明顯上升（表 3c/d） . 當(dāng)然從根本上解決誘導(dǎo)消費的問題需要從保障方案設(shè)計著手，但以上分析結(jié)果也可為理賠提供信息支持，幫助理賠工作人員簡單便利的找出此類誘導(dǎo)消費的嫌疑，有針對性的加以審核。以上發(fā)現(xiàn)可幫助醫(yī)療保險機構(gòu)的理賠審核部門快速找出潛在問題案例及其明細信息，提高理賠處理的效率并降低賠付率。此外，醫(yī)療保險機構(gòu)也可以針對這些問題的根源和相關(guān)醫(yī)療機構(gòu)進行溝通，尋求從根本上降低費用和提高運營水平的機會。 對醫(yī)療機構(gòu)的管理在現(xiàn)今醫(yī)療保障仍為政府醫(yī)保為主導(dǎo)的環(huán)境下，商業(yè)保險對醫(yī)療機構(gòu)的話語權(quán)不大，對醫(yī)療機構(gòu)的管控仍以政府醫(yī)保為主。人社部于 2012 年出臺的《關(guān)于開展基本醫(yī)療保險付費總額控制的意見》，將“逐步建立以保證質(zhì)量、控制成本、規(guī)范診療為核心的醫(yī)療服務(wù)評價體系與監(jiān)管體系”作為任務(wù)目標。但實際操作中，由于缺乏有力的臨床分析
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