【文章內(nèi)容簡介】 報(bào)社會保險(xiǎn)部門核準(zhǔn)。門診醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行包干使用，住院醫(yī)療費(fèi)用按本市規(guī)定的住地結(jié)算辦法報(bào)銷。第二十九條 職工患病住院，必須嚴(yán)格遵守國家、省、市規(guī)定的《基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥目錄》、《基本醫(yī)療保險(xiǎn)治療項(xiàng)目》、《基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)》的規(guī)定和辦法。第三十條 職工患病住院治療，統(tǒng)籌基金支付醫(yī)療費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)按以下辦法確定：（一）職工本次住院統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)為：一級醫(yī)院350元，二級醫(yī)院2000元，三級醫(yī)院700元（每次住院醫(yī)療費(fèi)用在起付標(biāo)準(zhǔn)以下的由個(gè)人賬戶支付或個(gè)人自付）；統(tǒng)籌基金支付職工住院醫(yī)療費(fèi)用最高限額為20000元。（二）職工住院醫(yī)療費(fèi)用在統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高限額以下的個(gè)人負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用，按下述“分段計(jì)算，累進(jìn)相加”的辦法確定：起付標(biāo)準(zhǔn)以上、20000元以下部分，統(tǒng)籌基金支付80%，個(gè)人負(fù)擔(dān)20%；20000元以上、00元以下部分，統(tǒng)籌基金支付85%，個(gè)人負(fù)擔(dān)15%；00元以上、20000以下部分，統(tǒng)籌基金支付90%，個(gè)人負(fù)擔(dān)10%。退休人員每段個(gè)人負(fù)擔(dān)比例比在職職工低5個(gè)百分點(diǎn)。轉(zhuǎn)往市外醫(yī)院或異地住院的，其個(gè)人負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用比例在上述基礎(chǔ)上每段相應(yīng)增加5個(gè)百分點(diǎn)。各縣區(qū)可根據(jù)上述各段比例，按當(dāng)?shù)亟y(tǒng)籌基金“以收定支、收支平衡”的原則上、下浮動。第三十一條 職工支付醫(yī)療費(fèi)用超過統(tǒng)籌基金最高限額部分，可以通過用人單位補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)或其它商業(yè)性保險(xiǎn)途徑解決。第三十二條 職工內(nèi)多次住院或一次住院醫(yī)療費(fèi)用巨大，且個(gè)人支付醫(yī)療費(fèi)用較多，造成家庭經(jīng)濟(jì)較為困難的，由所在單位情況給予經(jīng)濟(jì)補(bǔ)助。第五章 醫(yī)藥管理第三十三條 社會保險(xiǎn)管理部門可根據(jù)需要在市、縣區(qū)確定若干個(gè)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店，并向社會公布，供參保人員選擇就醫(yī)。各級社會保險(xiǎn)部門會同衛(wèi)生、財(cái)政、藥品監(jiān)督管理、物價(jià)等有關(guān)部門，根據(jù)國家有關(guān)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店管理辦法，對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店的服務(wù)和管理進(jìn)行監(jiān)督檢查。第三十四條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店必須與當(dāng)?shù)厣鐣ｋU(xiǎn)部門簽訂職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)范圍、項(xiàng)目、費(fèi)用結(jié)算辦法協(xié)議書。對違規(guī)操作的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店，一經(jīng)查實(shí)，社會保險(xiǎn)部門責(zé)令其限期改正，情節(jié)嚴(yán)重的，可取消其定點(diǎn)資格。第三十五條 社會保險(xiǎn)部門與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算住院費(fèi)用，根據(jù)醫(yī)院等級類別和“平均人次費(fèi)用定額結(jié)算方式輔以其它辦法”確定。定額標(biāo)準(zhǔn)由當(dāng)?shù)厣鐣ｋU(xiǎn)部門根據(jù)有關(guān)規(guī)定核定。定額標(biāo)準(zhǔn)一般一年核定一次。第三十六條 特定病種（如心臟手術(shù)、腎、骨髓移植等）醫(yī)療費(fèi)用定額可按項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)支付。具體項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)由各級社會保險(xiǎn)部門會同衛(wèi)生、財(cái)政、物價(jià)等有關(guān)部門確定。第三十七條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的業(yè)務(wù)收入實(shí)行“總量控制，結(jié)構(gòu)調(diào)整，分開核算”，由衛(wèi)生部門會同有關(guān)部門嚴(yán)格按國家、省有關(guān)規(guī)定切實(shí)加強(qiáng)管理。各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格遵守職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)各項(xiàng)規(guī)定和管理辦法，堅(jiān)持“因病施治、合理檢查、合理用藥、合理收費(fèi)、結(jié)算公開”的原則，保障廣大職工的基本醫(yī)療。第三十八條 職工患病在門診就醫(yī)，既可持處方在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)購藥，也可持定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開具的處方定點(diǎn)藥店購藥，具體管理辦法另定。第三十九條 職工出院時(shí)，其住院醫(yī)療費(fèi)用中屬個(gè)人自付部分，由醫(yī)院直接同職工結(jié)算，屬統(tǒng)籌基金支付部分，由社會保險(xiǎn)部門每月與醫(yī)院結(jié)算一次。第四十條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的職工住院醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算單，必須分別注明統(tǒng)籌基金及個(gè)人自付費(fèi)用金額，并要取得職工本人或家庭簽字認(rèn)可（對超出基本醫(yī)療范圍的醫(yī)療服務(wù)和用藥，醫(yī)務(wù)人員要先向病人或其家屬說明并征得同意）。職工有權(quán)向醫(yī)療機(jī)構(gòu)查詢住院費(fèi)用的詳細(xì)構(gòu)成，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)提供方便。第四十一條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)健全職工醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算制度，指定專人每月向當(dāng)?shù)厣鐣ｋU(xiǎn)部門報(bào)送《河源市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算單》和職工住院資料。社會保險(xiǎn)部門對每位出院者的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行審核，凡屬職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍外的醫(yī)療費(fèi)用或應(yīng)由職工自付的費(fèi)用，社會保險(xiǎn)部門不予負(fù)責(zé)。第六章 基金管理與監(jiān)督第四十二條 用人單位必須依法參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，按時(shí)足額繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。對拒不參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)或拖欠保險(xiǎn)費(fèi)的，除按本《規(guī)定》第十五條辦理外，同時(shí)按國務(wù)院《社會保險(xiǎn)費(fèi)征繳暫行條例》等有關(guān)規(guī)定對用人單位及其有關(guān)責(zé)任人員給予處罰。第四十三條 用人單位或職工弄虛作假，以冒名頂替等不正當(dāng)手段騙取職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的，一經(jīng)查實(shí)，除如數(shù)追回其所騙取費(fèi)用外，依據(jù)有關(guān)規(guī)定對有關(guān)責(zé)任人給予相應(yīng)的經(jīng)濟(jì)處罰，構(gòu)成犯罪的，移交司法機(jī)關(guān)追究其刑事責(zé)任。第四十四條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員有下列情形之一的，社會保險(xiǎn)部門可報(bào)請當(dāng)?shù)厝嗣裾o予通報(bào)批準(zhǔn)，情節(jié)嚴(yán)重的，取消該醫(yī)療機(jī)構(gòu)的定點(diǎn)資格，并追究有關(guān)當(dāng)事人責(zé)任：（一）不遵守基本醫(yī)療服務(wù)范圍、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)等規(guī)定，或變相擴(kuò)大基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍的；（二）不遵守職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)審批程度的；（三）不執(zhí)行出入院標(biāo)準(zhǔn)的；（四）推諉病人或選擇病人的；（五）不提供或減少病人所需的醫(yī)療服務(wù)的；（六）醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量差的；（七）其它違反職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的行為。第四十五條 社會保險(xiǎn)部門要建立職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)決算制度和內(nèi)部審計(jì)制度，自覺接受同級審計(jì)、財(cái)政等有關(guān)部門的監(jiān)督和社會監(jiān)督。第四十六條 職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金納入財(cái)政專戶，實(shí)行收支兩條線管理，?？顚Ｓ茫魏螁挝痪坏脭D占挪用。社會保險(xiǎn)部門開展職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)所需經(jīng)費(fèi)，列入同級財(cái)政預(yù)算，不得從基金中提取管理費(fèi)。第四十七條 職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金銀行結(jié)算按《決定》要求執(zhí)行，所得利息分別轉(zhuǎn)入統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶基金。第七章 附則第四十八條 本規(guī)定所指“職工”包括干部、固定工、合同制工人、臨時(shí)工，不包括外商投資企業(yè)的外國籍人員和港、澳、臺人員。第四十九條 因突發(fā)性疾病流行和自然災(zāi)害等因素造成的大范圍急、危、重病人搶救醫(yī)療費(fèi)用，由當(dāng)?shù)厝嗣裾C合協(xié)調(diào)解決。第五十條 本《規(guī)定》由各級社會保險(xiǎn)部門制定實(shí)施細(xì)則和管理辦法，報(bào)當(dāng)?shù)厝嗣裾鷾?zhǔn)后實(shí)施。第五十一條 本《規(guī)定》實(shí)施后，若遇國家有關(guān)政策調(diào)整或其他特殊情況，須對本《規(guī)定》內(nèi)容進(jìn)行修改或補(bǔ)充的，由市社會保險(xiǎn)部門會同有關(guān)部門提出修改或補(bǔ)充意見，報(bào)市人民政府批準(zhǔn)后執(zhí)行。第五十二條 本規(guī)定由市社會保險(xiǎn)管理局負(fù)責(zé)解釋。第五十三條 本規(guī)定從二OO一年五月一日起執(zhí)行。河源市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施細(xì)則 河社保[2001]16號 2001年3月30日第一條 為確保我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的順利開展，根據(jù)《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》（國發(fā)[1998]44號）的規(guī)定，制定本實(shí)施細(xì)則。第二條 本細(xì)則適用于河源市境內(nèi)城鎮(zhèn)所有用人單位，包括企業(yè)（國有企業(yè)、集體企業(yè)、外商投資企業(yè)、私營企業(yè)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)等），機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位、城鎮(zhèn)個(gè)體經(jīng)濟(jì)組織及其職工，按屬地管理原則納入我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍，各縣區(qū)根據(jù)實(shí)際可采取分步實(shí)施，逐步推進(jìn)的辦法進(jìn)行。第三條 本《細(xì)則》第二條規(guī)定的“屬地管理原則”，是指中央、省屬單位以及外地駐河機(jī)構(gòu)（含參加省級養(yǎng)老保險(xiǎn)統(tǒng)籌的郵電、電力、金融、鐵路等行業(yè)）及其全部職工，必須按規(guī)定參加本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)。第四條 退休人員必須是符合國家規(guī)定退休條件，辦理了退休手續(xù)，按月領(lǐng)取養(yǎng)老金或退休金的職工。第五條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)征集標(biāo)準(zhǔn)為：參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的單位按全部職工月平均工資總額（統(tǒng)計(jì)口徑，下同）的6%計(jì)征醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，職工個(gè)人按本人月平均工資總額的2%計(jì)征醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。第六條 參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的退休人員個(gè)人不繳費(fèi)，其所在單位必須統(tǒng)一在下列兩種繳費(fèi)方式中選擇一種繳費(fèi)方式，為其繳納過渡性醫(yī)療補(bǔ)償金。（一）一次性繳納：本《細(xì)則》實(shí)施前已退休的人員，由用人單位按當(dāng)?shù)厣下毠ぴ缕骄べY的6%為其繳足10年；本《細(xì)則》實(shí)施后退休的職工，參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)時(shí)間未滿10周年的，用人單位按其退休時(shí)基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)繳滿10周年。（二）逐月繳納：用人單位按當(dāng)?shù)厣下毠て骄鹿べY6%，為退休人員逐月繳納，直至退休人員死亡。轉(zhuǎn)制、關(guān)閉、停產(chǎn)、終止及破產(chǎn)的單位按一次性繳納的方式處理。第七條 為保障依法轉(zhuǎn)制、關(guān)閉、停產(chǎn)、破產(chǎn)、終止單位中距國家法定退休年齡不足5年（含5年）的參保職工的基本醫(yī)療保險(xiǎn)權(quán)益，用人單位應(yīng)從其有效資產(chǎn)中一次性為其繳足未滿10年部分的單位應(yīng)繳的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。上述人員如重新就業(yè)，用人單位可不再為其繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，但個(gè)人應(yīng)繳部分仍由其本人負(fù)責(zé)。第八條 參加醫(yī)療保險(xiǎn)的單位及其職工必須同時(shí)按規(guī)定參加養(yǎng)老保險(xiǎn)其它險(xiǎn)種。醫(yī)療保險(xiǎn)與養(yǎng)老保險(xiǎn)原則上實(shí)行統(tǒng)一申報(bào)、統(tǒng)一繳費(fèi)、分開核算的辦法。第九條 醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由各級地方稅務(wù)機(jī)關(guān)統(tǒng)一征收。單位及其職工必須按時(shí)足額地繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，凡拒不繳納或逾期繳費(fèi)的單位，依法給予處罰。第十條 單位及參保人（指在職職工和退休人員，下同）參加醫(yī)療保險(xiǎn)，并按規(guī)定繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，參保人從次月起享受相應(yīng)的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。用人單位和參保人欠繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，該單位參保人從次月起停止享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，參保人所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由用人單位負(fù)責(zé)支付。第十一條 各級社會保險(xiǎn)部門按規(guī)定為參保人建立醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人帳戶。為便于操作，在社會保險(xiǎn)部門實(shí)行醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)計(jì)算機(jī)管理前，在職人員單位繳費(fèi)劃入個(gè)人賬戶比例暫不分職職工年齡段，均為職工工資總額的1%。個(gè)人賬戶屬參保個(gè)人所有，主要用于門診醫(yī)療費(fèi)用支出，個(gè)人賬戶不足支付的，由本人用現(xiàn)金支付。第十二條 個(gè)人賬戶將使用IC卡管理。在IC卡管理前，個(gè)人賬戶金額由各級社會保險(xiǎn)部門統(tǒng)一撥付給參保人所在單位，再由單位負(fù)責(zé)按規(guī)定支付。職工變換工作單位，必須補(bǔ)繳其個(gè)人所欠的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)（含單位應(yīng)繳部分），其基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)時(shí)間可連續(xù)計(jì)算；職工跨地區(qū)變換工作單位，其個(gè)人賬戶由社會保險(xiǎn)部門按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)移手續(xù)。職工出境定居或死亡，個(gè)人賬戶余額退還給其本人或其法定繼承人。第十三條 參保人患病住院治療，統(tǒng)籌基金支付醫(yī)療費(fèi)用起付標(biāo)準(zhǔn)和最高限額按《河源市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定》第十三條執(zhí)行。但單位繳費(fèi)劃入個(gè)人賬戶比例以及起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下的個(gè)人承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用比例可由各縣區(qū)根據(jù)統(tǒng)籌基金“以收定支、收支平衡”原則確定。市直單位職工負(fù)擔(dān)比例按《河源市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定》第三十條第二項(xiàng)規(guī)定執(zhí)行，即起付標(biāo)準(zhǔn)以上、20000元以下（含20000元）部分，統(tǒng)籌基金支付80%，個(gè)人負(fù)擔(dān)20%；超20000元以上、00元以下（含20000元）部分，統(tǒng)籌基金支付85%，個(gè)人負(fù)擔(dān)15%；超00元以上、20000以下（含20000元）部分，統(tǒng)籌基金支付90%，個(gè)人負(fù)擔(dān)10%。退休人員每段個(gè)人負(fù)擔(dān)比例比在職職工低5個(gè)百分點(diǎn)。第十四條 為體現(xiàn)照顧原則，參保人在同一內(nèi)因病兩次以上（含兩次）住院的，再次住院統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)可適當(dāng)降低，即一級醫(yī)院200元，二級醫(yī)院300元，三級醫(yī)院2000元。第十五條 統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)，共付段分擔(dān)比例以及統(tǒng)籌基金最高支付限額，由各級社會保險(xiǎn)部門根據(jù)國家、省有關(guān)規(guī)定，結(jié)合當(dāng)?shù)亟y(tǒng)籌基金收支狀況和醫(yī)療消費(fèi)水平每兩年調(diào)整一次。遇有特殊情況，可提前或延期調(diào)整。第十六條 參保人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，門診醫(yī)療費(fèi)用采用“項(xiàng)目結(jié)算”辦法，住院醫(yī)療費(fèi)用采用“平均人次費(fèi)用定額結(jié)算”辦法（簡稱“定額結(jié)算”），具體按《河源市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算管理辦法》執(zhí)行。參保人在門診治療，可持處方在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)購藥，也可持處方在定點(diǎn)零售藥店購藥，各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)提供方便。第十七條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店必須嚴(yán)格遵守河源市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的各項(xiàng)規(guī)定和管理辦法，遵守職工道德規(guī)范和技術(shù)規(guī)范，并根據(jù)就醫(yī)參保人的病情，提供相應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)，保障就醫(yī)參保人的基本醫(yī)療。同時(shí)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行國家規(guī)定的藥品價(jià)格和醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，不得擅自提高收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和自定收費(fèi)項(xiàng)目，不得分解收費(fèi)和重復(fù)收費(fèi)。第十八條 參保人就診時(shí)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師必須先核實(shí)其基本醫(yī)療保險(xiǎn)證，人證一致后，方可使用統(tǒng)一醫(yī)療保險(xiǎn)專用復(fù)式處方。如發(fā)現(xiàn)參保人的基本醫(yī)療保險(xiǎn)證件有偽造、冒用或者涂改的，應(yīng)立即通知有關(guān)管理人員扣留證件，并由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理組織及時(shí)報(bào)告社會保險(xiǎn)部門。第十九條 參保人必須自覺遵守基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定，不得將本人基本醫(yī)療保險(xiǎn)證、醫(yī)?？ㄞD(zhuǎn)借他人就醫(yī)購藥，不得偽造、涂改處方和票據(jù)，也不得利用基本醫(yī)療保險(xiǎn)證件在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開藥后進(jìn)行非法倒賣。一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，社會保險(xiǎn)部門將依法進(jìn)行處理，處理期間，停止享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。第二十條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師應(yīng)將所開藥品及所作的各項(xiàng)檢查、治療紀(jì)錄在基本醫(yī)療保險(xiǎn)專用病歷或住院醫(yī)囑上。第