xx市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)規(guī)定最終版(編輯修改稿)
2024-09-28 13:00 本頁(yè)面
【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 負(fù)擔(dān)15%；00元以上、20000以下部分，統(tǒng)籌基金支付90%，個(gè)人負(fù)擔(dān)10%。退休人員每段個(gè)人負(fù)擔(dān)比例比在職職工低5個(gè)百分點(diǎn)。 轉(zhuǎn)往市外醫(yī)院或異地住院的，其個(gè)人負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用比例在上述基礎(chǔ)上每段相應(yīng)增加5個(gè)百分點(diǎn)。 各縣區(qū)可根據(jù)上述各段比例，按當(dāng)?shù)亟y(tǒng)籌基金以收定支、收支平衡的原則上、下浮動(dòng)。 第三十一條職工支付年度醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)統(tǒng)籌基金最高限額部分，可以通過(guò)用人單位補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)或其它商業(yè)性保險(xiǎn)途徑解決。 第三十二條職工年度內(nèi)多次住院或一次住院醫(yī)療費(fèi)用巨大，且個(gè)人支付醫(yī)療費(fèi)用較多，造成家庭經(jīng)濟(jì)較為困難的，由所在單位情況給予經(jīng)濟(jì)補(bǔ)助。 第五章醫(yī)藥管理 第三十三條社會(huì)保險(xiǎn)管理部門(mén)可根據(jù)需要在市、縣區(qū)確定若干個(gè)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店，并向社會(huì)公布，供參保人員選擇就醫(yī)。各級(jí)社會(huì)保險(xiǎn)部門(mén)會(huì)同衛(wèi)生、財(cái)政、藥品監(jiān)督管理、物價(jià)等有關(guān)部門(mén)，根據(jù)國(guó)家有關(guān)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店管理辦法，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店的服務(wù)和管理進(jìn)行監(jiān)督檢查。 第三十四條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店必須與當(dāng)?shù)厣鐣?huì)保險(xiǎn)部門(mén)簽訂職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)范圍、項(xiàng)目、費(fèi)用結(jié)算辦法協(xié)議書(shū)。對(duì)違規(guī)操作的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店，一經(jīng)查實(shí)，社會(huì)保險(xiǎn)部門(mén)責(zé)令其限期改正，情節(jié)嚴(yán)重的，可取消其定點(diǎn)資格。 第三十五條社會(huì)保險(xiǎn)部門(mén)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算住院費(fèi)用，根據(jù)醫(yī)院等級(jí)類(lèi)別和平均人次費(fèi)用定額結(jié)算方式輔以其它辦法確定。定額標(biāo)準(zhǔn)由當(dāng)?shù)厣鐣?huì)保險(xiǎn)部門(mén)根據(jù)有關(guān)規(guī)定核定。定額標(biāo)準(zhǔn)一般一年核定一次。 第三十六條特定病種（如心臟手術(shù)、腎、骨髓移植等）醫(yī)療費(fèi)用定額可按項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)支付。具體項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)由各級(jí)社會(huì)保險(xiǎn)部門(mén)會(huì)同衛(wèi)生、財(cái)政、物價(jià)等有關(guān)部門(mén)確定。 第三十七條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的業(yè)務(wù)收入實(shí)行總量控制，結(jié)構(gòu)調(diào)整，分開(kāi)核算，由衛(wèi)生部門(mén)會(huì)同有關(guān)部門(mén)嚴(yán)格按國(guó)家、省有關(guān)規(guī)定切實(shí)加強(qiáng)管理。各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格遵守職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)各項(xiàng)規(guī)定和管理辦法，堅(jiān)持因病施治、合理檢查、合理用藥、合理收費(fèi)、結(jié)算公開(kāi)的原則，保障廣大職工的基本醫(yī)療。 第三十八條職工患病在門(mén)診就醫(yī)，既可持處方在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)購(gòu)藥，也可持定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)具的處方定點(diǎn)藥店購(gòu)藥，具體管理辦法另定。 第三十九條職工出院時(shí)，其住院醫(yī)療費(fèi)用中屬個(gè)人自付部分，由醫(yī)院直接同職工結(jié)算，屬統(tǒng)籌基金支付部分，由社會(huì)保險(xiǎn)部門(mén)每月與醫(yī)院結(jié)算一次。 第四十條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的職工住院醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算單，必須分別注明統(tǒng)籌基金及個(gè)人自付費(fèi)用金額，并要取得職工本人或家庭簽字認(rèn)可（對(duì)超出基本醫(yī)療范圍的醫(yī)療服務(wù)和用藥，醫(yī)務(wù)人員要先向病人或其家屬說(shuō)明并征得同意）。職工有權(quán)向醫(yī)療機(jī)構(gòu)查詢(xún)住院費(fèi)用的詳細(xì)構(gòu)成，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)提供方便。 第四十一條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)健全職工醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算制度，指定專(zhuān)人每月向當(dāng)?shù)厣鐣?huì)保險(xiǎn)部門(mén)報(bào)送《XX市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算單》和職工住院資料。社會(huì)保險(xiǎn)部門(mén)對(duì)每位出院者的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行審核，凡屬職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍外的醫(yī)療費(fèi)用或應(yīng)由職工自付的費(fèi)用，社會(huì)保險(xiǎn)部門(mén)不予負(fù)責(zé)。 第六章基金管理與監(jiān)督 第四十二條用人單位必須依法參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，按時(shí)足額繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。對(duì)拒不參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)或拖欠保險(xiǎn)費(fèi)的，除按本《規(guī)定》第十五條辦理外，同時(shí)按國(guó)務(wù)院《社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征繳暫行條例》等有關(guān)規(guī)定對(duì)用人單位及其有關(guān)責(zé)任人員給予處罰。 第四十三條用人單位或職工弄虛作假，以冒名頂替等不正當(dāng)手段騙取職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的，一經(jīng)查實(shí)，除如數(shù)追回其所騙取費(fèi)用外，依據(jù)有關(guān)規(guī)定對(duì)有關(guān)責(zé)任人給予相應(yīng)的經(jīng)濟(jì)處罰，構(gòu)成犯罪的，移交司法機(jī)關(guān)追究其刑事責(zé)任。 第四十四條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員有下列情形之一的，社會(huì)保險(xiǎn)部門(mén)可報(bào)請(qǐng)當(dāng)?shù)厝嗣裾o予通報(bào)批準(zhǔn)，情節(jié)嚴(yán)重的，取消該醫(yī)療機(jī)構(gòu)的定點(diǎn)資格，并追究有關(guān)當(dāng)事人責(zé)任： （一）不遵守基本醫(yī)療服務(wù)范圍、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)等規(guī)定，或變相擴(kuò)大基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍的； （二）不遵守職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)審批程度的； （三）不執(zhí)行出入院標(biāo)準(zhǔn)的； （四）推諉病人或選擇病人的； （五）不提供或減少病人所需的醫(yī)療服務(wù)的； （六）醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量差的； （七）其它違反職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)
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