深度：大數(shù)據(jù)分析對于中國醫(yī)療保險管理的價值23doc-免費閱讀
【正文】 這一方面限制了數(shù)據(jù)共享、不同數(shù)據(jù)之間的鏈接、及數(shù)據(jù)分析的廣泛應(yīng)用，另一方面導(dǎo)致個人隱私的泄漏。在此之前，應(yīng)用龐大的臨床字典庫及人工語言分析等專業(yè)技術(shù)可將絕大部分編碼工作自動化。2)信息不準(zhǔn)確：此外從精算定價上，識別前糖尿病患者或糖尿病多發(fā)群體，并將其考慮進精算模型中。 戰(zhàn)略決策支持從上文可見，大數(shù)據(jù)分析在保障設(shè)計及精算定價、理賠運營管理、醫(yī)療機構(gòu)管理、市場和銷售拓展等醫(yī)療保險經(jīng)營的各個領(lǐng)域均有很大的應(yīng)用價值；在戰(zhàn)略決策支持上，大數(shù)據(jù)應(yīng)用同樣有著舉足輕重的作用。應(yīng)用大數(shù)據(jù)挖掘可以剖析客戶參保人群的費用驅(qū)動因素及健康情況，不僅可以為優(yōu)化保障設(shè)計與精算定價提供有力支持，更可以以深度分析結(jié)果報告作為業(yè)務(wù)洽談的基礎(chǔ)，增進與客戶的溝通，贏得客戶對保險公司專業(yè)水平的信賴，并據(jù)此為客戶量身定制相關(guān)增值服務(wù)。事實上，三級醫(yī)院由于醫(yī)療水平高，收治的危重患者較多，導(dǎo)致治療同一疾病的費用比一二級醫(yī)院偏高的現(xiàn)象是正常的。而且， 總額控制支付方式下的總額基數(shù)和調(diào)整系數(shù)的確定在很大程度上參考?xì)v史數(shù)據(jù)和變化趨勢，也就是在往年的額度基礎(chǔ)上簡單地加上增長空間，超值分擔(dān)、結(jié)余分享的比例和調(diào)節(jié)過于依賴經(jīng)驗而非科學(xué)測算，導(dǎo)致醫(yī)療機構(gòu)對于總額控制的認(rèn)可度不高。那么所誘導(dǎo)的“非必要”醫(yī)療都包括哪些內(nèi)容呢？通常而言，一方面為可用可不用的藥品，諸如中成藥、中藥營養(yǎng)品等；另一大類為可有可無的診療項目，例如檢查化驗，中醫(yī)針灸按摩等。分析發(fā)現(xiàn)，少數(shù)患者使用了 10 種以上藥品，相應(yīng)的診斷名稱也眾多。大數(shù)據(jù)分析可以幫助找出一些典型的理賠費用風(fēng)險問題，例如分解住院、不合理醫(yī)療檢查項目或者不合理高值醫(yī)用耗材、診斷和處方藥品指征不匹配、藥品劑量超標(biāo)等。案例分析以腫瘤類大病保險為例，由于政府醫(yī)保以?；緸樵瓌t，支付額度經(jīng)常不足以覆蓋治療腫瘤疾病治療的全部費用，且報銷目錄通常不收錄現(xiàn)今市場上療效顯著但價格昂貴的靶向型生物制劑，導(dǎo)致這一領(lǐng)域的市場空缺，為商業(yè)保險提供了明確的發(fā)展機會。技術(shù)手段落后，政府醫(yī)保雖對定點醫(yī)院有話語權(quán)，但缺乏對醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量及費用的合理評估，因而難以設(shè)定執(zhí)行科學(xué)有效的支付方案與激勵機制，粗線條的總額控制雖能短期控制費用，但導(dǎo)致一系列弊端（包括醫(yī)院推諉重病人等），且長期控費效果欠佳?？梢哉f，隨著政策的推動和市場潛在需求的釋放，商業(yè)健康險業(yè)大有商機，將在不久的將來成為我國醫(yī)療保障系統(tǒng)中不可或缺的重要組成部分。 2013 年， 3 種基本醫(yī)療保險的籌資總額已經(jīng)超過 1 萬億元 2 ，而商業(yè)健康險的保費收入為 億元，僅為前者的 10% 左右?！?在醫(yī)藥產(chǎn)品研發(fā)上， 制藥公司可以通過大數(shù)據(jù)分析有效判斷研發(fā)項目成功的可能型，以供支持投資決策?！?Value — 價值高價值的體現(xiàn)的是大數(shù)據(jù)分析應(yīng)用的目的意義所在。雖然目前這樣的“鏈接”還未廣泛實現(xiàn)，但小范圍的“鏈接”已體現(xiàn)出其重要作用（如將電子病歷與理賠數(shù)據(jù)鏈接幫助確認(rèn)欺詐、過度醫(yī)療的行為），對更大規(guī)模的以患者或個人為中心、相互關(guān)聯(lián)的多類數(shù)據(jù)的深度分析將幫助我們更有效的挖掘出大數(shù)據(jù)潛在的巨大價值。包括從醫(yī)療機構(gòu)獲得的電子病歷(EMR)、醫(yī)療影像數(shù)據(jù)、處方信息等。在醫(yī)療領(lǐng)域，大數(shù)據(jù)包括的數(shù)據(jù)和信息類型非常廣泛，可以大致分為以下四種。由于數(shù)據(jù)量大、種類繁雜，不同類型的數(shù)據(jù)之間會有交叉或者交集。舉例來說，檢測醫(yī)療支付中的欺詐行為可以事后追溯，也可以實時檢測；如果能夠?qū)崿F(xiàn)實時檢測，即在支付發(fā)生前甚至在醫(yī)療服務(wù)發(fā)生前就識別出欺詐行為，則可有效避免重大經(jīng)濟損失。大數(shù)據(jù)還可以應(yīng)用于臨床決策支持系統(tǒng)，分析醫(yī)生輸入的醫(yī)囑，比較其與醫(yī)學(xué)指南的差異，提醒醫(yī)生防止?jié)撛诘腻e誤（如藥物間相互作用等），從而降低醫(yī)療事故率。中國醫(yī)療保險管理的現(xiàn)狀在中國現(xiàn)有的醫(yī)療保險管理體制下，基本醫(yī)療保險仍然以政府為主導(dǎo)，各地分散管理。 2013 年十八屆三中全會 的《中共中央關(guān)于全面深化改革若干重大問題的決定》和 2014 年國務(wù)院發(fā)布的《關(guān)于加快發(fā)展現(xiàn)代保險服務(wù)業(yè)的若干意見》（又稱“國十條”），進一步規(guī)劃了健康保險業(yè)在城鄉(xiāng)社會保障一體化和參與更多醫(yī)療衛(wèi)生體制改革中的作用，提出了“把商業(yè)保險建成社會保障體系的重要支柱，充分發(fā)揮商業(yè)保險對基本養(yǎng)老、醫(yī)療保險的補充作用”，并且“按照全面開展城鄉(xiāng)居民大病保險的要求，做好受托承辦工作”。精細(xì)化不足，往往僅根據(jù)保險責(zé)任條款及醫(yī)保報銷目錄進行理賠，缺乏對醫(yī)療服務(wù)臨床合理性的判斷，從而漏失對大部分欺詐、不合理醫(yī)療行為的監(jiān)測。2013 年，城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險基金總收入 8248 億元，新農(nóng)合籌資總額 億元，共計 億元。以上對腫瘤費用的深度分析結(jié)果，結(jié)合不同年齡群體的發(fā)病率及疾病演變信息（可從疾病學(xué)研究中獲得），即可為真正理賠型大病保障設(shè)計及相關(guān)精算定價提供有力支持，促進醫(yī)療保險產(chǎn)品的創(chuàng)新并提升產(chǎn)品的競爭力。因為現(xiàn)有理賠數(shù)據(jù)不含有藥品用量信息，所以以上僅為保守估計
環(huán)評公示相關(guān)推薦
鄂ICP備17016276號-1