深度：大數(shù)據(jù)分析對于中國醫(yī)療保險管理的價值23-文庫吧
2025-07-03 11:15 本頁面
【正文】 為定價基礎(chǔ)，從而幫助監(jiān)管部門及醫(yī)療支付方科學(xué)制定新藥的上市及報銷政策?！?在醫(yī)療保險領(lǐng)域， 大數(shù)據(jù)分析可有多方面的應(yīng)用，包括保障設(shè)計及精算定價、理賠運營管理、對醫(yī)療機構(gòu)的管理、市場和銷售推廣、及對跨多個領(lǐng)域的決策支持。本文將聚焦于中國醫(yī)療保險業(yè)務(wù)，重點闡述大數(shù)據(jù)分析在此領(lǐng)域可發(fā)揮的作用。中國醫(yī)療保險管理的現(xiàn)狀在中國現(xiàn)有的醫(yī)療保險管理體制下，基本醫(yī)療保險仍然以政府為主導(dǎo)，各地分散管理。基本醫(yī)療保險可以分為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新農(nóng)村合作醫(yī)療保險（簡稱新農(nóng)合），通常由各地人社和衛(wèi)計部門管理。目前，商業(yè)醫(yī)療保險作為政府基本醫(yī)療保險的補充，市場規(guī)模有限。 2013 年， 3 種基本醫(yī)療保險的籌資總額已經(jīng)超過 1 萬億元 2 ，而商業(yè)健康險的保費收入為 億元，僅為前者的 10% 左右?？紤]到真正的賠付型醫(yī)療保險只是商業(yè)健康險的一部分，實際上真正意義上的商業(yè)醫(yī)療保險的市場規(guī)模更小一些?，F(xiàn)今商業(yè)健康險中約 30% 為團(tuán)體業(yè)務(wù)，主要包括面向企業(yè)的團(tuán)體醫(yī)療補充保險；另 ~70% 為個人業(yè)務(wù)，其中一大部分為儲蓄理財型。雖然規(guī)模與政府醫(yī)保相比尚小，但在市場需求和政策支持的推動下，今年發(fā)展趨勢良好，以年均 2530% 的速度增長。2012 年發(fā)布的《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導(dǎo)意見》，試點由商業(yè)醫(yī)療保險機構(gòu)通過招投標(biāo)方式承辦大病補充保險的運營并承擔(dān)費用風(fēng)險，為商業(yè)醫(yī)療保險公司帶來了業(yè)務(wù)拓展的新方向，也為其介入到政府醫(yī)保的運營管理提供了契機。 2013 年十八屆三中全會 的《中共中央關(guān)于全面深化改革若干重大問題的決定》和 2014 年國務(wù)院發(fā)布的《關(guān)于加快發(fā)展現(xiàn)代保險服務(wù)業(yè)的若干意見》（又稱“國十條”），進(jìn)一步規(guī)劃了健康保險業(yè)在城鄉(xiāng)社會保障一體化和參與更多醫(yī)療衛(wèi)生體制改革中的作用，提出了“把商業(yè)保險建成社會保障體系的重要支柱，充分發(fā)揮商業(yè)保險對基本養(yǎng)老、醫(yī)療保險的補充作用”，并且“按照全面開展城鄉(xiāng)居民大病保險的要求，做好受托承辦工作”。這無疑對商業(yè)保險行業(yè)來說又是重大利好消息。此外，針對商業(yè)健康保險的個人稅收優(yōu)惠政策也正在研究中，雖然優(yōu)惠幅度和政策細(xì)節(jié)尚待確定，但政策的方向已無疑問?？梢哉f，隨著政策的推動和市場潛在需求的釋放，商業(yè)健康險業(yè)大有商機，將在不久的將來成為我國醫(yī)療保障系統(tǒng)中不可或缺的重要組成部分。而商業(yè)保險機構(gòu)自身精細(xì)化經(jīng)營管理水平將是決定其市場競爭力的一大關(guān)鍵。然而，由于包括市場結(jié)構(gòu)限制在內(nèi)的種種歷史原因，無論是政府醫(yī)療保險機構(gòu)還是商業(yè)保險公司，整體來看在業(yè)務(wù)經(jīng)營管理方面仍然比較粗放，還沒有充分實現(xiàn)大數(shù)據(jù)分析可以為管理和企業(yè)發(fā)展帶來的價值，主要表現(xiàn)在：● 保障設(shè)計與精算定價：產(chǎn)品同質(zhì)化現(xiàn)象普遍，缺乏對客戶需求及醫(yī)療風(fēng)險的準(zhǔn)確把握；精算定價基礎(chǔ)薄弱，缺乏對疾病治療費用的深度分析數(shù)據(jù)及對參保群體醫(yī)療費用風(fēng)險的科學(xué)評估?！?理賠運營管理：精細(xì)化不足，往往僅根據(jù)保險責(zé)任條款及醫(yī)保報銷目錄進(jìn)行理賠，缺乏對醫(yī)療服務(wù)臨床合理性的判斷，從而漏失對大部分欺詐、不合理醫(yī)療行為的監(jiān)測。此外，商業(yè)醫(yī)療保險機構(gòu)的理賠數(shù)據(jù)往往停留在費用類別層面，缺乏項目費用明細(xì)，導(dǎo)致理賠精細(xì)化管理的數(shù)據(jù)基礎(chǔ)薄弱?！?醫(yī)療機構(gòu)的管理：技術(shù)手段落后，政府醫(yī)保雖對定點醫(yī)院有話語權(quán)，但缺乏對醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量及費用的合理評估，因而難以設(shè)定執(zhí)行科學(xué)有效的支付方案與激勵機制，粗線條的總額控制雖能短期控制費用，但導(dǎo)致一系列弊端（包括醫(yī)院推諉重病人等），且長期控費效果欠佳?！?市場與銷售拓展：缺乏以數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)的客觀分析。以商業(yè)企業(yè)補充險為例，未能對企業(yè)理賠數(shù)據(jù)進(jìn)行深入挖掘，以分析結(jié)果支持指導(dǎo)市場銷售，并據(jù)此為客戶量身定制相關(guān)增值產(chǎn)品，導(dǎo)致市場競爭停留于價格上的競爭，壓低整個行業(yè)的收益回報。備注：隨著國家醫(yī)療保障體系的健全、商業(yè)醫(yī)療保險的發(fā)展、及整個行業(yè)對于控制醫(yī)療費用過快增長的重視，精細(xì)化管理，尤其是以大數(shù)據(jù)分析挖掘來指導(dǎo)決策制定，無疑將成為醫(yī)療保險管理今后的發(fā)展方向。2013 年，城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險基金總收入 8248 億元，新農(nóng)合籌資總額 億元，共計 億元。大數(shù)據(jù)分析對于醫(yī)療保險管理的價值 保障設(shè)計和精算定價目前商業(yè)保險業(yè)務(wù)分團(tuán)體險與個人險，其中個人險中以儲蓄理財型產(chǎn)品為主，少部分是消費理賠型，即真正意義上的醫(yī)療保險。此間很大原因在于缺乏對實際醫(yī)療費用的估算把控能力，在保障設(shè)計及精算定價方面無據(jù)可依，從而限制了產(chǎn)品的開發(fā)。案例分析以腫瘤類大病保險為例，由于政府醫(yī)保以?；緸樵瓌t，支付額度經(jīng)常不足以覆蓋治療腫瘤疾病治療的全部費用，且報銷目錄通常不收錄現(xiàn)今市場上療效顯著但價格昂貴的靶向型生物制劑，導(dǎo)致這一領(lǐng)域的市場空缺，為商業(yè)保險提供了明確的發(fā)展機會。商業(yè)保險公司雖看到市場契機，但往往因不了解腫瘤治療的實際費用，而對產(chǎn)品設(shè)計與定價無從下手。分析挖掘腫瘤類疾病理賠數(shù)據(jù)可
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