深度：大數(shù)據(jù)分析對(duì)于中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)管理的價(jià)值23-文庫(kù)吧
2025-07-03 11:15 本頁(yè)面
【正文】 為定價(jià)基礎(chǔ)，從而幫助監(jiān)管部門及醫(yī)療支付方科學(xué)制定新藥的上市及報(bào)銷政策?！?在醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域， 大數(shù)據(jù)分析可有多方面的應(yīng)用，包括保障設(shè)計(jì)及精算定價(jià)、理賠運(yùn)營(yíng)管理、對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理、市場(chǎng)和銷售推廣、及對(duì)跨多個(gè)領(lǐng)域的決策支持。本文將聚焦于中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，重點(diǎn)闡述大數(shù)據(jù)分析在此領(lǐng)域可發(fā)揮的作用。中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)管理的現(xiàn)狀在中國(guó)現(xiàn)有的醫(yī)療保險(xiǎn)管理體制下，基本醫(yī)療保險(xiǎn)仍然以政府為主導(dǎo)，各地分散管理?；踞t(yī)療保險(xiǎn)可以分為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)（簡(jiǎn)稱新農(nóng)合），通常由各地人社和衛(wèi)計(jì)部門管理。目前，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)作為政府基本醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)充，市場(chǎng)規(guī)模有限。 2013 年， 3 種基本醫(yī)療保險(xiǎn)的籌資總額已經(jīng)超過(guò) 1 萬(wàn)億元 2 ，而商業(yè)健康險(xiǎn)的保費(fèi)收入為 億元，僅為前者的 10% 左右?？紤]到真正的賠付型醫(yī)療保險(xiǎn)只是商業(yè)健康險(xiǎn)的一部分，實(shí)際上真正意義上的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的市場(chǎng)規(guī)模更小一些?，F(xiàn)今商業(yè)健康險(xiǎn)中約 30% 為團(tuán)體業(yè)務(wù)，主要包括面向企業(yè)的團(tuán)體醫(yī)療補(bǔ)充保險(xiǎn)；另 ~70% 為個(gè)人業(yè)務(wù)，其中一大部分為儲(chǔ)蓄理財(cái)型。雖然規(guī)模與政府醫(yī)保相比尚小，但在市場(chǎng)需求和政策支持的推動(dòng)下，今年發(fā)展趨勢(shì)良好，以年均 2530% 的速度增長(zhǎng)。2012 年發(fā)布的《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見(jiàn)》，試點(diǎn)由商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)通過(guò)招投標(biāo)方式承辦大病補(bǔ)充保險(xiǎn)的運(yùn)營(yíng)并承擔(dān)費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)，為商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)公司帶來(lái)了業(yè)務(wù)拓展的新方向，也為其介入到政府醫(yī)保的運(yùn)營(yíng)管理提供了契機(jī)。 2013 年十八屆三中全會(huì) 的《中共中央關(guān)于全面深化改革若干重大問(wèn)題的決定》和 2014 年國(guó)務(wù)院發(fā)布的《關(guān)于加快發(fā)展現(xiàn)代保險(xiǎn)服務(wù)業(yè)的若干意見(jiàn)》（又稱“國(guó)十條”），進(jìn)一步規(guī)劃了健康保險(xiǎn)業(yè)在城鄉(xiāng)社會(huì)保障一體化和參與更多醫(yī)療衛(wèi)生體制改革中的作用，提出了“把商業(yè)保險(xiǎn)建成社會(huì)保障體系的重要支柱，充分發(fā)揮商業(yè)保險(xiǎn)對(duì)基本養(yǎng)老、醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)充作用”，并且“按照全面開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的要求，做好受托承辦工作”。這無(wú)疑對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)行業(yè)來(lái)說(shuō)又是重大利好消息。此外，針對(duì)商業(yè)健康保險(xiǎn)的個(gè)人稅收優(yōu)惠政策也正在研究中，雖然優(yōu)惠幅度和政策細(xì)節(jié)尚待確定，但政策的方向已無(wú)疑問(wèn)?？梢哉f(shuō)，隨著政策的推動(dòng)和市場(chǎng)潛在需求的釋放，商業(yè)健康險(xiǎn)業(yè)大有商機(jī)，將在不久的將來(lái)成為我國(guó)醫(yī)療保障系統(tǒng)中不可或缺的重要組成部分。而商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)自身精細(xì)化經(jīng)營(yíng)管理水平將是決定其市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)力的一大關(guān)鍵。然而，由于包括市場(chǎng)結(jié)構(gòu)限制在內(nèi)的種種歷史原因，無(wú)論是政府醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)還是商業(yè)保險(xiǎn)公司，整體來(lái)看在業(yè)務(wù)經(jīng)營(yíng)管理方面仍然比較粗放，還沒(méi)有充分實(shí)現(xiàn)大數(shù)據(jù)分析可以為管理和企業(yè)發(fā)展帶來(lái)的價(jià)值，主要表現(xiàn)在：● 保障設(shè)計(jì)與精算定價(jià)：產(chǎn)品同質(zhì)化現(xiàn)象普遍，缺乏對(duì)客戶需求及醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的準(zhǔn)確把握；精算定價(jià)基礎(chǔ)薄弱，缺乏對(duì)疾病治療費(fèi)用的深度分析數(shù)據(jù)及對(duì)參保群體醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)的科學(xué)評(píng)估?！?理賠運(yùn)營(yíng)管理：精細(xì)化不足，往往僅根據(jù)保險(xiǎn)責(zé)任條款及醫(yī)保報(bào)銷目錄進(jìn)行理賠，缺乏對(duì)醫(yī)療服務(wù)臨床合理性的判斷，從而漏失對(duì)大部分欺詐、不合理醫(yī)療行為的監(jiān)測(cè)。此外，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的理賠數(shù)據(jù)往往停留在費(fèi)用類別層面，缺乏項(xiàng)目費(fèi)用明細(xì)，導(dǎo)致理賠精細(xì)化管理的數(shù)據(jù)基礎(chǔ)薄弱。● 醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理：技術(shù)手段落后，政府醫(yī)保雖對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院有話語(yǔ)權(quán)，但缺乏對(duì)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量及費(fèi)用的合理評(píng)估，因而難以設(shè)定執(zhí)行科學(xué)有效的支付方案與激勵(lì)機(jī)制，粗線條的總額控制雖能短期控制費(fèi)用，但導(dǎo)致一系列弊端（包括醫(yī)院推諉重病人等），且長(zhǎng)期控費(fèi)效果欠佳?！?市場(chǎng)與銷售拓展：缺乏以數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)的客觀分析。以商業(yè)企業(yè)補(bǔ)充險(xiǎn)為例，未能對(duì)企業(yè)理賠數(shù)據(jù)進(jìn)行深入挖掘，以分析結(jié)果支持指導(dǎo)市場(chǎng)銷售，并據(jù)此為客戶量身定制相關(guān)增值產(chǎn)品，導(dǎo)致市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)停留于價(jià)格上的競(jìng)爭(zhēng)，壓低整個(gè)行業(yè)的收益回報(bào)。備注：隨著國(guó)家醫(yī)療保障體系的健全、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展、及整個(gè)行業(yè)對(duì)于控制醫(yī)療費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng)的重視，精細(xì)化管理，尤其是以大數(shù)據(jù)分析挖掘來(lái)指導(dǎo)決策制定，無(wú)疑將成為醫(yī)療保險(xiǎn)管理今后的發(fā)展方向。2013 年，城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金總收入 8248 億元，新農(nóng)合籌資總額 億元，共計(jì) 億元。大數(shù)據(jù)分析對(duì)于醫(yī)療保險(xiǎn)管理的價(jià)值 保障設(shè)計(jì)和精算定價(jià)目前商業(yè)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)分團(tuán)體險(xiǎn)與個(gè)人險(xiǎn)，其中個(gè)人險(xiǎn)中以儲(chǔ)蓄理財(cái)型產(chǎn)品為主，少部分是消費(fèi)理賠型，即真正意義上的醫(yī)療保險(xiǎn)。此間很大原因在于缺乏對(duì)實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用的估算把控能力，在保障設(shè)計(jì)及精算定價(jià)方面無(wú)據(jù)可依，從而限制了產(chǎn)品的開發(fā)。案例分析以腫瘤類大病保險(xiǎn)為例，由于政府醫(yī)保以?；緸樵瓌t，支付額度經(jīng)常不足以覆蓋治療腫瘤疾病治療的全部費(fèi)用，且報(bào)銷目錄通常不收錄現(xiàn)今市場(chǎng)上療效顯著但價(jià)格昂貴的靶向型生物制劑，導(dǎo)致這一領(lǐng)域的市場(chǎng)空缺，為商業(yè)保險(xiǎn)提供了明確的發(fā)展機(jī)會(huì)。商業(yè)保險(xiǎn)公司雖看到市場(chǎng)契機(jī)，但往往因不了解腫瘤治療的實(shí)際費(fèi)用，而對(duì)產(chǎn)品設(shè)計(jì)與定價(jià)無(wú)從下手。分析挖掘腫瘤類疾病理賠數(shù)據(jù)可
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