【正文】 的參保人或參保單位申報確認后，需在提供的賬戶中存入足夠的金額確?；?醫(yī)保費扣繳成功。 居民身份參保人因扣費賬戶的儲存額不足等參保人 自身 原因造成扣繳失敗的，視為自動放棄本年度參加基本醫(yī)保 12 的權(quán)利。 第十九條 本市轄區(qū)內(nèi)各科研院（所）、高等院校、中職技校在新學(xué)期開學(xué)繳費時，把非本市戶籍大學(xué)生在校期間參保個人應(yīng)繳納的保險費（新生按一年半的繳費標準繳納個人部分），納入學(xué)校代收費項目，與學(xué)費一并收取，一次性繳納次年 1 月至 12 月的基本醫(yī)保費。大 中專 學(xué)生參保所需財政補貼資金和低保學(xué)生個人繳費部分，按照學(xué)校行政隸屬關(guān)系由同級財政負責(zé)， 由學(xué)校 向同級財政申請參保補助（新生按一年半的繳費標準申請財 政補助部分）。 省屬學(xué)校學(xué)生參保所需財政補助由各區(qū)社?；鸸芾砭謺鲄^(qū)人力資源社會保障局、財政局核定后，報市人力資源社會保障局會同市財政局向省財政廳申請資金補助。 第二十條 居民身份參保人在保險年度內(nèi)已繳納的保險費不予退還；但已繳交新保險年度基本醫(yī)保費的居民身份參保人，在新保險年度開始前發(fā)生死亡、戶口遷出、轉(zhuǎn)按職工身份參加基本醫(yī)保、按月享受 基本養(yǎng)老保險 待遇且符合在我市享受基本醫(yī)療保險待遇條件人員重復(fù)參保的除外。 第二十一條 以下人員可在保險年度中途參加基本醫(yī)保：新生兒、 中途停止在單位參加基本醫(yī)療 保險（含市外醫(yī)保）的本市戶籍參保人 （含 停領(lǐng)失業(yè)保險待遇人員）、新遷入本市戶籍人員、新增民政特殊群體人員、刑滿釋放人員、退役士兵、中途轉(zhuǎn)入本市就讀學(xué)生。新增民政特殊群體人員 13 是指 本辦法 十六條第（三）款第 3 項 所述人員。 （一） 中途參保的，保險費按本年度全年標準一次性繳納。參保人繳納由個人負擔(dān)的保險費，財政補貼部分由區(qū)、鎮(zhèn)（街道）財政負擔(dān)。 （二）中途參保人員須在符合參保條件之日起 90 天內(nèi)辦理參保手續(xù)，超過 90 天的當(dāng)年度內(nèi)不予受理參保 （ 新增民政 特殊群體人員不受上述時間限制 ） 。 中途停止在單位參加基本醫(yī)療保險（含市外醫(yī) 保）的本市戶籍參保人 （含 停領(lǐng)失業(yè)保險待遇人員） 、新遷入本市戶籍人員、新增 民政 特殊群體人員、刑滿釋放人員、退役士兵符合參保條件之日的界定標準： 中途停止在單位參加基本醫(yī)療保險（含市外醫(yī)保）的本市戶籍參保人 （含 停領(lǐng)失業(yè)保險待遇人員） 為辦理停保的次月 1 日，或領(lǐng)取期限屆滿的次月 1 日 ； 新遷入本市戶籍人員為《戶口簿》記錄的戶籍遷入之日 ； 新增特殊群體人員為獲批之日 ； 刑滿釋放人員為《釋放通知書》的釋放之日 ；退役士兵為《退伍證》的發(fā)證之日 ； 中途轉(zhuǎn)學(xué)生為轉(zhuǎn)學(xué)就讀之日 ； 新生兒為出生之日。 第二十二條 參保人流動就業(yè)的，其基本 醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)依照國家 、 省 有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。 第三章 基金管理 第二十三條 用人單位（含政府補貼資金）和參保人繳交的基本醫(yī)保費納入基本醫(yī)?；?。 14 第二十四條 基本醫(yī)保 基金實行收支兩條線管理，納入基本醫(yī)保 基金財政專戶，分賬核算，專款專用，不得相互擠占和調(diào)劑。 第二十五條 統(tǒng)籌基金收支管理實行以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的原則。 統(tǒng)籌基金因疾病 爆 發(fā)流行、嚴重自然災(zāi)害等特殊情況不敷使用或因其他原因出現(xiàn)支付不足時，由財政給予補貼。 第二十六條 統(tǒng)籌基金來源為： （一）醫(yī)療保險費及其利 息； （二）醫(yī)療保險費滯納金； （三）醫(yī)療保險基金合法運營收益； （四）政府補貼； （五）其他收入。 第二十七條 用人單位和個人繳交的醫(yī)療保險費依法在稅前列支。 社會保險經(jīng)辦機構(gòu)為基本醫(yī)保二檔參保人建立個人賬戶，實行實賬管理；基本醫(yī)保一檔參保人不建立個人賬戶。 基本醫(yī)保二檔繳費中除進入個人賬戶 基金 以外的部分以及基本醫(yī)保一檔所籌資金全部納入統(tǒng)籌基金。 第二十八條 統(tǒng)籌基金不予支付的范圍： （一）自購藥品的。 （二）應(yīng)當(dāng)從工傷保險基金 、 生育保險基金 中支付的。 15 （三）應(yīng)當(dāng)由第 三人負擔(dān)的。 （四）應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負擔(dān)的。 （五）在境外（含港、澳、臺）就醫(yī)的。 （六）其他法律法規(guī)規(guī)定的基金不予支付的情形。 第二十九條 統(tǒng)籌基金實行收支預(yù)算管理。基金當(dāng)期收不抵支時，采用動用結(jié)余基金、調(diào)整籌資標準等辦法解決。當(dāng)個人賬戶基金收不抵支時，可使用統(tǒng)籌基金。 第三十條 社會保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當(dāng)遵循國家社會保險基金財務(wù)制度，規(guī)范社會保險財務(wù)管理。 第四章 醫(yī)保待遇 第三十 一 條 本辦法所述的待遇是指住院醫(yī)療待遇、家庭病床醫(yī)療待遇、門診特定病種醫(yī)療待遇、門診慢 性病種醫(yī)療待遇、普通門診醫(yī)療待遇、 一次性生育醫(yī)療補貼 、 個人賬戶待遇 以及 大病 保險 待遇 ，其中大病 保險相關(guān)規(guī)定 另文 制定 。 第三十 二 條 以職工身份參保的參保人和以居民身份中途參保的特殊人群（新生兒除外）成功繳費的，從繳費達賬的次月起享受基本醫(yī)保待遇 （ 個人賬戶待遇除外） 。參保人或其單位停止繳納醫(yī)療保險費的，參保人自停止繳費的次月起停止享受待遇。 年度申報的居民從次年的 1 月 1 日起享受待遇。 新生兒出生 90 天內(nèi)參加基本醫(yī)保的，繳費達賬后，從 16 其出生之日起所發(fā)生的符合政策范圍內(nèi)的醫(yī)療費用（普通門診除外），按本辦法規(guī)定由統(tǒng)籌 基金予以報銷。 第三十 三 條 納入統(tǒng)籌基金核報范圍的醫(yī)療費用，按《廣東省基本醫(yī)保、工傷保險和生育保險藥品目錄》、《廣東省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保診療項目管理暫行辦法》、《廣東省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標準管理暫行辦法》和《轉(zhuǎn)發(fā)衛(wèi)生廳等五部門關(guān)于將部分醫(yī)療康復(fù)項目納入基本醫(yī)保保障范圍的通知》、《佛山市公立醫(yī)療機構(gòu)基本醫(yī)療服務(wù)價格》等范圍核定。 第三十 四 條 最高支付限額。統(tǒng)籌基金年度累計最高支付限額是指參保人一個自然年度內(nèi)一次或多次住院、家庭病床、門診特定病種、門診慢性病種及一次性生育醫(yī)療補貼由統(tǒng)籌基 金支付部分的累計最高支付總額。 以參保人 出院日期 所屬的年度核定最高支付限額。 居民身份參保人最高支付限額為 30 萬元。 職工身份參保人連續(xù)按月繳費未滿 3 個月的，期間發(fā)生醫(yī)療費累計最高支付限額為 5000 元 ， 超過 5000 元以上部分不計入大病保險支付范圍； 連續(xù)按月繳費滿 3 個月的，最高支付限額為 30 萬元。中斷繳費的補繳，不計入連續(xù)繳費時間。 第三十 五 條 住院醫(yī)療待遇： （一）住院起付標準。統(tǒng)籌基金支付的起付標準為：三 17 類醫(yī)療機構(gòu) 1200 元 /次；二類醫(yī)療機構(gòu) 600 元 /次；一類醫(yī)療機構(gòu) 300 元 /次。 （二）住院 支付比例。 統(tǒng)籌基金支付范圍的醫(yī)療費用，由統(tǒng)籌基金根據(jù)醫(yī)院 類 別支付至最高支付限額：一類醫(yī)療機構(gòu) 95%；二類醫(yī)療機構(gòu) 90%；三類醫(yī)療機構(gòu) 85%（惡性腫瘤手術(shù)治療、心腦疾病手術(shù)治療以及肝、腎和骨髓移植手術(shù)治療住院的基金支付 90%）。 住院 ， 實行 按病種付費 結(jié)算 的，在總費用標準內(nèi)，個人實際負擔(dān)費用分別為：一類醫(yī)療機構(gòu) 10%，二類醫(yī)療機構(gòu) 20%，三類醫(yī)療機構(gòu) 35%。按病種付費的總費用標準見《佛山市單病種付費醫(yī)?；鸾Y(jié)算總費用標準》。 個人實 際自負部分進入大病累計基數(shù)。 住院 的，分別按以下比例支付： （ 1）經(jīng)市 、 區(qū)屬三 級定點醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)診備案后，到市外定點醫(yī)療機構(gòu)住院的，納入統(tǒng)籌基金支付范圍的費用按市內(nèi)同類別定點醫(yī)療機構(gòu)的支付比例支付。 （ 2）參保人經(jīng)市 、 區(qū)屬三 級定點醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)診后因同一疾病需再次到該市外定點醫(yī)療機構(gòu)復(fù)診住院，經(jīng)參保所屬社保經(jīng)辦機構(gòu)備案的，納入統(tǒng)籌基金支付范圍的費用按市內(nèi)同類別定點醫(yī)療機構(gòu)的支付比例支付。 18 （ 3）參保人到市外定點醫(yī)療機構(gòu)住院的，納入統(tǒng)籌基金支付范圍的費用按市內(nèi)同類別定點醫(yī)療機構(gòu)支付 比例的50%支付。 （ 4）參保人到市外非定點醫(yī)療機構(gòu)住院的，納入統(tǒng)籌基金支付范圍的費用按市內(nèi)同類別定點醫(yī)療機構(gòu)支付比例的 30%支付。 、搶救在市外醫(yī)療機構(gòu)住院的，經(jīng)參保所屬社保經(jīng)辦機構(gòu)備案后，納入統(tǒng)籌基金支付范圍的費用按市內(nèi)同類別定點醫(yī)療機構(gòu)的支付比例支付。 、心腦疾病手術(shù)治療以及肝、腎和骨髓移植手術(shù)治療在市外醫(yī)療機構(gòu)住院的，基金支付比例不上浮。 第三十 六 條 長期異地居住超過 180 天的居民、退休人員、一級至四級工傷傷殘職工和單位擬派駐市外 180 天的在職職 工 （回戶籍所在地長期居住或工作的，不受 180 天限制） ，由所在單位（沒有單位的由個人）到參保所屬社保經(jīng)辦機構(gòu)辦理基本醫(yī)保異地就醫(yī)申請，可選擇不超過 3 間經(jīng)當(dāng)?shù)厣绫＝?jīng)辦機構(gòu)確定的定點醫(yī)院作為就醫(yī)定點醫(yī)療機構(gòu)，報參保所屬社保經(jīng)辦機構(gòu)批準備案。參保人在其選定醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生納入基金支付范圍的醫(yī)療費用（含住院、門診特定病種、門診慢性病種）按市內(nèi)同類別定點醫(yī)療機構(gòu)的支付比例支付。 第三十 七 條 門診特定病種。指治療和治愈周期漫長， 19 醫(yī)療費用較高，經(jīng)核準后，其門診醫(yī)療費用可以納入統(tǒng)籌基金支付的一類特殊疾病。門診特定病種醫(yī)療費用報 銷不設(shè)起付標準，參保人在選定的 2 家市內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)治療門診特定病種發(fā)生的納入統(tǒng)籌基金支付范圍的醫(yī)療費用，由統(tǒng)籌基金按以下比例支付至限額標準：一類醫(yī)療機構(gòu) 95%，二類醫(yī)療機構(gòu) 90%，三類醫(yī)療機構(gòu) 85%[其中：惡性腫瘤（放療）、惡性腫瘤（化療、熱療）、慢性腎功能不全透析、器官移植術(shù)后抗排斥治療、造血干細胞移植后（移植物抗宿主病及感染的治療）、 慢性丙型肝炎 及血友?。蜃又委煟┌?90%比例支付至限額標準 ]。 超限額標準以上部分不進入大病累計基數(shù)。 門診特定病種 市內(nèi) 定點醫(yī)療機構(gòu)選定后一個自然年度允許變更一次。 病種 目錄的設(shè)立及病種基金支付限額標準由市人力資源社會保障局根據(jù)實際情況作相應(yīng)調(diào)整。詳見《佛山市基本醫(yī)保門診特定病種目錄及基金支付限額標準》（以下簡稱《門診特定病種目錄》）。 第 三 十 八 條 門診慢性病種。指治療和治愈周期漫長、但治療方案穩(wěn)定，經(jīng)核準后，其門診醫(yī)療費用可以納入統(tǒng)籌基金支付的一類疾病。參保人進行門診慢性病治療時，其治療所需的醫(yī)療費用按規(guī)定納入核報范圍，醫(yī)療費用報銷不設(shè)起付標準，由統(tǒng)籌基金按以下比例支付至限額標準：一類醫(yī) 20 療機構(gòu) 85%、二類醫(yī)療機構(gòu) 80%、三類醫(yī)療機構(gòu) 75%。 超限額標準以上部分不進入大病累 計基數(shù)。 病種目錄的設(shè)立及基金支付限額標準由市人力資源社會保障局根據(jù)實際情況作相應(yīng)調(diào)整。詳見《佛山市基本醫(yī)保門診慢性病種目錄及基金支付限額標準》（以下簡稱《門診慢性病種目錄》）。 第 三 十 九 條 家庭病床。是指對適合居家連續(xù)治療、又需依靠醫(yī)護人員上門服務(wù)的參保人，在其居住場所設(shè)立病床，由指定醫(yī)護人員定期上門提供治療、康復(fù)、護理、臨終關(guān)懷及健康指導(dǎo)。參保人長期臥床 且 生活不能自理的，有下列之一的病種近兩年來二級及以上醫(yī)療機構(gòu)的住院或門診診療記錄，可向開展家庭病床業(yè)務(wù)的醫(yī)療機構(gòu)申請家庭病床治療，所發(fā)生的費用按住院醫(yī) 療保障待遇標準支付 ：慢性阻塞性肺氣腫急性發(fā)作；惡性腫瘤晚期（放療、化療、熱療除外）；腦血管意外癱瘓康復(fù)期、重度老年癡呆、帕金森氏綜合癥；需臥床休息的骨折；慢性心功能不全三級以上疾??；慢性多器官功能衰竭；肝硬化失代償期；長期臥床并發(fā)肺部感染或褥瘡； 糖尿病合并肢端壞疽。 開展家庭病床服務(wù)的醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)該按衛(wèi)生部門有關(guān)指引為符合條件參保人提供家庭醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，家庭病床一個結(jié)算周期小于等于 90 天，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)在一個結(jié)算周期內(nèi)及時為參保人辦理結(jié)算，在一個保險年度內(nèi)不得超過四期。 21 第四十條 已參加基本醫(yī)保但未能享受生育保 險待遇的女性參保人，符合國家計劃生育政策的妊娠分娩的，享受由統(tǒng)籌基金一次性支付生育醫(yī)療補貼（含產(chǎn)檢）：陰式分娩1500 元、剖宮產(chǎn)及雙胎以上妊娠分娩 3000 元。若分娩住院期間同時發(fā)生了診治妊娠合并癥或并發(fā)癥的醫(yī)療費用，其當(dāng)次住院 按本辦法有關(guān)規(guī)定支付，不計發(fā)一次生育醫(yī)療補貼。上 述人員不再以參保人未就業(yè)配偶身份重復(fù)享受由生育保險基金支付的生育保險待遇。 第四十 一 條 參保人就醫(yī)（不含普通門診）發(fā)生的診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍項目的核報范圍，納入基本醫(yī)保核報范圍的標準規(guī)定如下： （一）基本醫(yī)保診療項目 和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍項目嚴格按照《佛山市公立醫(yī)療機構(gòu)基本醫(yī)療服務(wù)價格》執(zhí)行?！斗鹕绞泄⑨t(yī)療機構(gòu)基本醫(yī)療服務(wù)價格》中未收錄、物價部門未定價的項目以及超過《佛山市公立醫(yī)療機構(gòu)基本醫(yī)療服務(wù)價格》中規(guī)定的政府指導(dǎo)價部分的費用，統(tǒng)籌基金不予支付。 （二）綜合醫(yī)療服務(wù)類： 3 元的標準納入基本醫(yī)保核報范圍，住院診查費少于每日 3 元標準的，按實際診查費用納入基本醫(yī)保核報范圍。 （含住院和門急診留觀床位費）統(tǒng)一按不高于每日 45 元的標準納入基本醫(yī)保核報范圍，實 際床位費 22 用少于每日 45 元標準的，按實際床位費用納入基本醫(yī)保核報范圍。 （三）醫(yī)技診療類： ： （ 1）使用大型醫(yī)療設(shè)備的檢查項目，如 X 線計算機體層（ CT)掃描、磁共振掃