【正文】 的參保人或參保單位申報確認后，需在提供的賬戶中存入足夠的金額確保基本 醫(yī)保費扣繳成功。 居民身份參保人因扣費賬戶的儲存額不足等參保人 自身 原因造成扣繳失敗的，視為自動放棄本年度參加基本醫(yī)保 12 的權利。 第十九條 本市轄區(qū)內各科研院（所）、高等院校、中職技校在新學期開學繳費時，把非本市戶籍大學生在校期間參保個人應繳納的保險費（新生按一年半的繳費標準繳納個人部分），納入學校代收費項目，與學費一并收取，一次性繳納次年 1 月至 12 月的基本醫(yī)保費。大 中專 學生參保所需財政補貼資金和低保學生個人繳費部分，按照學校行政隸屬關系由同級財政負責， 由學校 向同級財政申請參保補助（新生按一年半的繳費標準申請財 政補助部分）。 省屬學校學生參保所需財政補助由各區(qū)社保基金管理局會各區(qū)人力資源社會保障局、財政局核定后，報市人力資源社會保障局會同市財政局向省財政廳申請資金補助。 第二十條 居民身份參保人在保險年度內已繳納的保險費不予退還；但已繳交新保險年度基本醫(yī)保費的居民身份參保人，在新保險年度開始前發(fā)生死亡、戶口遷出、轉按職工身份參加基本醫(yī)保、按月享受 基本養(yǎng)老保險 待遇且符合在我市享受基本醫(yī)療保險待遇條件人員重復參保的除外。 第二十一條 以下人員可在保險年度中途參加基本醫(yī)保：新生兒、 中途停止在單位參加基本醫(yī)療 保險（含市外醫(yī)保）的本市戶籍參保人 （含 停領失業(yè)保險待遇人員）、新遷入本市戶籍人員、新增民政特殊群體人員、刑滿釋放人員、退役士兵、中途轉入本市就讀學生。新增民政特殊群體人員 13 是指 本辦法 十六條第（三）款第 3 項 所述人員。 （一） 中途參保的，保險費按本年度全年標準一次性繳納。參保人繳納由個人負擔的保險費，財政補貼部分由區(qū)、鎮(zhèn)（街道）財政負擔。 （二）中途參保人員須在符合參保條件之日起 90 天內辦理參保手續(xù)，超過 90 天的當年度內不予受理參保 （ 新增民政 特殊群體人員不受上述時間限制 ） 。 中途停止在單位參加基本醫(yī)療保險（含市外醫(yī) 保）的本市戶籍參保人 （含 停領失業(yè)保險待遇人員） 、新遷入本市戶籍人員、新增 民政 特殊群體人員、刑滿釋放人員、退役士兵符合參保條件之日的界定標準： 中途停止在單位參加基本醫(yī)療保險（含市外醫(yī)保）的本市戶籍參保人 （含 停領失業(yè)保險待遇人員） 為辦理停保的次月 1 日，或領取期限屆滿的次月 1 日 ； 新遷入本市戶籍人員為《戶口簿》記錄的戶籍遷入之日 ； 新增特殊群體人員為獲批之日 ； 刑滿釋放人員為《釋放通知書》的釋放之日 ；退役士兵為《退伍證》的發(fā)證之日 ； 中途轉學生為轉學就讀之日 ； 新生兒為出生之日。 第二十二條 參保人流動就業(yè)的，其基本 醫(yī)保關系轉移接續(xù)依照國家 、 省 有關規(guī)定執(zhí)行。 第三章 基金管理 第二十三條 用人單位（含政府補貼資金）和參保人繳交的基本醫(yī)保費納入基本醫(yī)?；稹? 14 第二十四條 基本醫(yī)保 基金實行收支兩條線管理，納入基本醫(yī)保 基金財政專戶，分賬核算，專款專用，不得相互擠占和調劑。 第二十五條 統(tǒng)籌基金收支管理實行以收定支、收支平衡、略有結余的原則。 統(tǒng)籌基金因疾病 爆 發(fā)流行、嚴重自然災害等特殊情況不敷使用或因其他原因出現支付不足時，由財政給予補貼。 第二十六條 統(tǒng)籌基金來源為： （一）醫(yī)療保險費及其利 息； （二）醫(yī)療保險費滯納金； （三）醫(yī)療保險基金合法運營收益； （四）政府補貼； （五）其他收入。 第二十七條 用人單位和個人繳交的醫(yī)療保險費依法在稅前列支。 社會保險經辦機構為基本醫(yī)保二檔參保人建立個人賬戶，實行實賬管理；基本醫(yī)保一檔參保人不建立個人賬戶。 基本醫(yī)保二檔繳費中除進入個人賬戶 基金 以外的部分以及基本醫(yī)保一檔所籌資金全部納入統(tǒng)籌基金。 第二十八條 統(tǒng)籌基金不予支付的范圍： （一）自購藥品的。 （二）應當從工傷保險基金 、 生育保險基金 中支付的。 15 （三）應當由第 三人負擔的。 （四）應當由公共衛(wèi)生負擔的。 （五）在境外（含港、澳、臺）就醫(yī)的。 （六）其他法律法規(guī)規(guī)定的基金不予支付的情形。 第二十九條 統(tǒng)籌基金實行收支預算管理?；甬斊谑詹坏种r，采用動用結余基金、調整籌資標準等辦法解決。當個人賬戶基金收不抵支時，可使用統(tǒng)籌基金。 第三十條 社會保險經辦機構應當遵循國家社會保險基金財務制度，規(guī)范社會保險財務管理。 第四章 醫(yī)保待遇 第三十 一 條 本辦法所述的待遇是指住院醫(yī)療待遇、家庭病床醫(yī)療待遇、門診特定病種醫(yī)療待遇、門診慢 性病種醫(yī)療待遇、普通門診醫(yī)療待遇、 一次性生育醫(yī)療補貼 、 個人賬戶待遇 以及 大病 保險 待遇 ，其中大病 保險相關規(guī)定 另文 制定 。 第三十 二 條 以職工身份參保的參保人和以居民身份中途參保的特殊人群（新生兒除外）成功繳費的，從繳費達賬的次月起享受基本醫(yī)保待遇 （ 個人賬戶待遇除外） 。參保人或其單位停止繳納醫(yī)療保險費的，參保人自停止繳費的次月起停止享受待遇。 年度申報的居民從次年的 1 月 1 日起享受待遇。 新生兒出生 90 天內參加基本醫(yī)保的，繳費達賬后，從 16 其出生之日起所發(fā)生的符合政策范圍內的醫(yī)療費用（普通門診除外），按本辦法規(guī)定由統(tǒng)籌 基金予以報銷。 第三十 三 條 納入統(tǒng)籌基金核報范圍的醫(yī)療費用，按《廣東省基本醫(yī)保、工傷保險和生育保險藥品目錄》、《廣東省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保診療項目管理暫行辦法》、《廣東省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保醫(yī)療服務設施范圍和支付標準管理暫行辦法》和《轉發(fā)衛(wèi)生廳等五部門關于將部分醫(yī)療康復項目納入基本醫(yī)保保障范圍的通知》、《佛山市公立醫(yī)療機構基本醫(yī)療服務價格》等范圍核定。 第三十 四 條 最高支付限額。統(tǒng)籌基金年度累計最高支付限額是指參保人一個自然年度內一次或多次住院、家庭病床、門診特定病種、門診慢性病種及一次性生育醫(yī)療補貼由統(tǒng)籌基 金支付部分的累計最高支付總額。 以參保人 出院日期 所屬的年度核定最高支付限額。 居民身份參保人最高支付限額為 30 萬元。 職工身份參保人連續(xù)按月繳費未滿 3 個月的，期間發(fā)生醫(yī)療費累計最高支付限額為 5000 元 ， 超過 5000 元以上部分不計入大病保險支付范圍； 連續(xù)按月繳費滿 3 個月的，最高支付限額為 30 萬元。中斷繳費的補繳，不計入連續(xù)繳費時間。 第三十 五 條 住院醫(yī)療待遇： （一）住院起付標準。統(tǒng)籌基金支付的起付標準為：三 17 類醫(yī)療機構 1200 元 /次；二類醫(yī)療機構 600 元 /次；一類醫(yī)療機構 300 元 /次。 （二）住院 支付比例。 統(tǒng)籌基金支付范圍的醫(yī)療費用，由統(tǒng)籌基金根據醫(yī)院 類 別支付至最高支付限額：一類醫(yī)療機構 95%；二類醫(yī)療機構 90%；三類醫(yī)療機構 85%（惡性腫瘤手術治療、心腦疾病手術治療以及肝、腎和骨髓移植手術治療住院的基金支付 90%）。 住院 ， 實行 按病種付費 結算 的，在總費用標準內，個人實際負擔費用分別為：一類醫(yī)療機構 10%，二類醫(yī)療機構 20%，三類醫(yī)療機構 35%。按病種付費的總費用標準見《佛山市單病種付費醫(yī)?；鸾Y算總費用標準》。 個人實 際自負部分進入大病累計基數。 住院 的，分別按以下比例支付： （ 1）經市 、 區(qū)屬三 級定點醫(yī)療機構轉診備案后，到市外定點醫(yī)療機構住院的，納入統(tǒng)籌基金支付范圍的費用按市內同類別定點醫(yī)療機構的支付比例支付。 （ 2）參保人經市 、 區(qū)屬三 級定點醫(yī)療機構轉診后因同一疾病需再次到該市外定點醫(yī)療機構復診住院，經參保所屬社保經辦機構備案的，納入統(tǒng)籌基金支付范圍的費用按市內同類別定點醫(yī)療機構的支付比例支付。 18 （ 3）參保人到市外定點醫(yī)療機構住院的，納入統(tǒng)籌基金支付范圍的費用按市內同類別定點醫(yī)療機構支付 比例的50%支付。 （ 4）參保人到市外非定點醫(yī)療機構住院的，納入統(tǒng)籌基金支付范圍的費用按市內同類別定點醫(yī)療機構支付比例的 30%支付。 、搶救在市外醫(yī)療機構住院的，經參保所屬社保經辦機構備案后，納入統(tǒng)籌基金支付范圍的費用按市內同類別定點醫(yī)療機構的支付比例支付。 、心腦疾病手術治療以及肝、腎和骨髓移植手術治療在市外醫(yī)療機構住院的，基金支付比例不上浮。 第三十 六 條 長期異地居住超過 180 天的居民、退休人員、一級至四級工傷傷殘職工和單位擬派駐市外 180 天的在職職 工 （回戶籍所在地長期居住或工作的，不受 180 天限制） ，由所在單位（沒有單位的由個人）到參保所屬社保經辦機構辦理基本醫(yī)保異地就醫(yī)申請，可選擇不超過 3 間經當地社保經辦機構確定的定點醫(yī)院作為就醫(yī)定點醫(yī)療機構，報參保所屬社保經辦機構批準備案。參保人在其選定醫(yī)療機構發(fā)生納入基金支付范圍的醫(yī)療費用（含住院、門診特定病種、門診慢性病種）按市內同類別定點醫(yī)療機構的支付比例支付。 第三十 七 條 門診特定病種。指治療和治愈周期漫長， 19 醫(yī)療費用較高，經核準后，其門診醫(yī)療費用可以納入統(tǒng)籌基金支付的一類特殊疾病。門診特定病種醫(yī)療費用報 銷不設起付標準，參保人在選定的 2 家市內定點醫(yī)療機構治療門診特定病種發(fā)生的納入統(tǒng)籌基金支付范圍的醫(yī)療費用，由統(tǒng)籌基金按以下比例支付至限額標準：一類醫(yī)療機構 95%，二類醫(yī)療機構 90%，三類醫(yī)療機構 85%[其中：惡性腫瘤（放療）、惡性腫瘤（化療、熱療）、慢性腎功能不全透析、器官移植術后抗排斥治療、造血干細胞移植后（移植物抗宿主病及感染的治療）、 慢性丙型肝炎 及血友?。蜃又委煟┌?90%比例支付至限額標準 ]。 超限額標準以上部分不進入大病累計基數。 門診特定病種 市內 定點醫(yī)療機構選定后一個自然年度允許變更一次。 病種 目錄的設立及病種基金支付限額標準由市人力資源社會保障局根據實際情況作相應調整。詳見《佛山市基本醫(yī)保門診特定病種目錄及基金支付限額標準》（以下簡稱《門診特定病種目錄》）。 第 三 十 八 條 門診慢性病種。指治療和治愈周期漫長、但治療方案穩(wěn)定，經核準后，其門診醫(yī)療費用可以納入統(tǒng)籌基金支付的一類疾病。參保人進行門診慢性病治療時，其治療所需的醫(yī)療費用按規(guī)定納入核報范圍，醫(yī)療費用報銷不設起付標準，由統(tǒng)籌基金按以下比例支付至限額標準：一類醫(yī) 20 療機構 85%、二類醫(yī)療機構 80%、三類醫(yī)療機構 75%。 超限額標準以上部分不進入大病累 計基數。 病種目錄的設立及基金支付限額標準由市人力資源社會保障局根據實際情況作相應調整。詳見《佛山市基本醫(yī)保門診慢性病種目錄及基金支付限額標準》（以下簡稱《門診慢性病種目錄》）。 第 三 十 九 條 家庭病床。是指對適合居家連續(xù)治療、又需依靠醫(yī)護人員上門服務的參保人，在其居住場所設立病床，由指定醫(yī)護人員定期上門提供治療、康復、護理、臨終關懷及健康指導。參保人長期臥床 且 生活不能自理的，有下列之一的病種近兩年來二級及以上醫(yī)療機構的住院或門診診療記錄，可向開展家庭病床業(yè)務的醫(yī)療機構申請家庭病床治療，所發(fā)生的費用按住院醫(yī) 療保障待遇標準支付 ：慢性阻塞性肺氣腫急性發(fā)作；惡性腫瘤晚期（放療、化療、熱療除外）；腦血管意外癱瘓康復期、重度老年癡呆、帕金森氏綜合癥；需臥床休息的骨折；慢性心功能不全三級以上疾??；慢性多器官功能衰竭；肝硬化失代償期；長期臥床并發(fā)肺部感染或褥瘡； 糖尿病合并肢端壞疽。 開展家庭病床服務的醫(yī)療機構應該按衛(wèi)生部門有關指引為符合條件參保人提供家庭醫(yī)療衛(wèi)生服務，家庭病床一個結算周期小于等于 90 天，醫(yī)療機構應在一個結算周期內及時為參保人辦理結算，在一個保險年度內不得超過四期。 21 第四十條 已參加基本醫(yī)保但未能享受生育保 險待遇的女性參保人，符合國家計劃生育政策的妊娠分娩的，享受由統(tǒng)籌基金一次性支付生育醫(yī)療補貼（含產檢）：陰式分娩1500 元、剖宮產及雙胎以上妊娠分娩 3000 元。若分娩住院期間同時發(fā)生了診治妊娠合并癥或并發(fā)癥的醫(yī)療費用，其當次住院 按本辦法有關規(guī)定支付，不計發(fā)一次生育醫(yī)療補貼。上 述人員不再以參保人未就業(yè)配偶身份重復享受由生育保險基金支付的生育保險待遇。 第四十 一 條 參保人就醫(yī)（不含普通門診）發(fā)生的診療項目和醫(yī)療服務設施范圍項目的核報范圍，納入基本醫(yī)保核報范圍的標準規(guī)定如下： （一）基本醫(yī)保診療項目 和醫(yī)療服務設施范圍項目嚴格按照《佛山市公立醫(yī)療機構基本醫(yī)療服務價格》執(zhí)行。《佛山市公立醫(yī)療機構基本醫(yī)療服務價格》中未收錄、物價部門未定價的項目以及超過《佛山市公立醫(yī)療機構基本醫(yī)療服務價格》中規(guī)定的政府指導價部分的費用，統(tǒng)籌基金不予支付。 （二）綜合醫(yī)療服務類： 3 元的標準納入基本醫(yī)保核報范圍，住院診查費少于每日 3 元標準的，按實際診查費用納入基本醫(yī)保核報范圍。 （含住院和門急診留觀床位費）統(tǒng)一按不高于每日 45 元的標準納入基本醫(yī)保核報范圍，實 際床位費 22 用少于每日 45 元標準的，按實際床位費用納入基本醫(yī)保核報范圍。 （三）醫(yī)技診療類： ： （ 1）使用大型醫(yī)療設備的檢查項目，如 X 線計算機體層（ CT)掃描、磁共振掃