深度：大數(shù)據(jù)分析對于中國醫(yī)療保險管理的價值23doc(存儲版)
【正文】 。我們的分析表明，在有門診保障的情況下，如果起付線不高（1 千元以內(nèi)），常會導(dǎo)致相當?shù)摹胺潜匾贬t(yī)療。人社部于 2012 年出臺的《關(guān)于開展基本醫(yī)療保險付費總額控制的意見》，將“逐步建立以保證質(zhì)量、控制成本、規(guī)范診療為核心的醫(yī)療服務(wù)評價體系與監(jiān)管體系”作為任務(wù)目標。醫(yī)療費用分析中另一重要概念為“危重風(fēng)險調(diào)整”。醫(yī)療質(zhì)量的衡量可以包括兩大方面：一是對醫(yī)療過程的評估，需要龐大的臨床規(guī)則知識庫，準確判定在不同疾病管理中該做什么，不該做什么（見表 4a 示例），用藥合理性分析中的藥物間相互反應(yīng)的監(jiān)測、用藥劑量及用藥相關(guān)檢查的指標也可以歸為醫(yī)療過程評估這一大類 ( 見表 4b 示例 )；二是對醫(yī)療結(jié)果的評價，比如手術(shù)不良事件發(fā)生率，及可避免再住院率等（見表 4c 示例）。但國內(nèi)眾多醫(yī)院由于種種包括醫(yī)生病人習(xí)慣及經(jīng)濟利益驅(qū)動等原因經(jīng)常動輒靜脈注射抗生素，不僅浪費醫(yī)療資源，而且對病情恢復(fù)有害無利。此類分析的要點在于通過由大到小、由粗到細的層級挖掘?qū)ふ覇栴}的關(guān)鍵，成功應(yīng)用于決策制定既需要整套專業(yè)分析技術(shù)的支持，更需要邏輯性、結(jié)構(gòu)化的思維，及對醫(yī)療保險行業(yè)市場在戰(zhàn)略層面的理解，因此對數(shù)據(jù)分析師的要求更高。成功找出問題根源，需要數(shù)據(jù)分析師與決策者緊密配合，一方面需要增強數(shù)據(jù)分析師對醫(yī)療保險行業(yè)的戰(zhàn)略性認識，另一方面需要決策者對數(shù)據(jù)挖掘的大體方法及優(yōu)劣有所了解，才能共同更好的詮釋分析結(jié)果，使之有效服務(wù)于戰(zhàn)略決策制定。在現(xiàn)有數(shù)據(jù)條件下，專業(yè)的分析技術(shù)可以用于彌補信息缺失或不準確造成的弊端?！?與信息共享相關(guān)的政策和法律尚未健全。展望未來，雖然大數(shù)據(jù)分析在醫(yī)療保險領(lǐng)域的廣泛深入應(yīng)用還面臨諸多挑戰(zhàn)，但隨著醫(yī)療保險經(jīng)營的進一步專業(yè)化、市場化，其對以數(shù)據(jù)挖掘為基礎(chǔ)的精細化管理的需求將日漸突出，在這一緊密關(guān)系社會民生又涉及龐大費用的領(lǐng)域，大數(shù)據(jù)的分析挖掘能力將是行業(yè)競爭力的體現(xiàn)，具有勿需置疑的廣闊發(fā)展前景。這方面的進展將是一個循序漸進的過程。這樣的數(shù)據(jù)質(zhì)量大大的影響了大數(shù)據(jù)分析的應(yīng)用。但如果是由某類新藥或新的治療方式引起，那就需要根據(jù)其臨床效果及衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)分析，判斷是否應(yīng)包含在報銷范圍或報銷比例。大數(shù)據(jù)分析可以為醫(yī)療保險找出費用的關(guān)鍵驅(qū)動因素，以此作為戰(zhàn)略決策的依據(jù)，可以使決策者有針對性的制定措施解決問題關(guān)鍵。細分其中呼吸系統(tǒng)疾病的種類可見，很多是由感冒及急性支氣管炎引起（表 5b），患病者集中在 10 歲以下的兒童（圖 3） , 而且費用主要發(fā)生在次均費用較高的三級醫(yī)院（表 5c），并使用了大量的抗生素 / 全身性抗感染藥及輸液治療等（表 5d）。與費用評估相輔相成的是醫(yī)療質(zhì)量的評估，高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)除了對患者疾病管理及健康維護至關(guān)重要外，在從根本上控制今后長期的醫(yī)療費用上也是缺之不可的。以心臟支架手術(shù)為例，確診需要什么樣的檢查化驗，手術(shù)過程中需要什么樣的麻醉方式，需要使用什么樣的支架及放置的數(shù)量，術(shù)后康復(fù)期需要住院多久，出院后復(fù)診需要做些什么等，在不同患者間差異巨大，所以僅比較單一的診療項目或藥品費用與總費用并無相關(guān)性，意義不大。此外，醫(yī)療保險機構(gòu)也可以針對這些問題的根源和相關(guān)醫(yī)療機構(gòu)進行溝通，尋求從根本上降低費用和提高運營水平的機會。理賠工作人員可相應(yīng)對此要求患者提供病例詳情以確認是否有借開藥以套保費的現(xiàn)象。我們根據(jù)各類藥品最大日用量分析計算了相應(yīng)給藥天數(shù)，從單次處方天數(shù)來看，某些中藥處方的給藥天數(shù)超過一個月（表 1a） 。以乳腺癌為例，通過對北京、上海和成都三個城市的醫(yī)保理賠數(shù)據(jù)庫中抽取的乳腺癌病例的深度分析，輔以病人及醫(yī)生的調(diào)研信息，我們看到，以商業(yè)企業(yè)補充險為例，未能對企業(yè)理賠數(shù)據(jù)進行深入挖掘，以分析結(jié)果支持指導(dǎo)市場銷售，并據(jù)此為客戶量身定制相關(guān)增值產(chǎn)品，導(dǎo)致市場競爭停留于價格上的競爭，壓低整個行業(yè)的收益回報。產(chǎn)品同質(zhì)化現(xiàn)象普遍，缺乏對客戶需求及醫(yī)療風(fēng)險的準確把握；精算定價基礎(chǔ)薄弱，缺乏對疾病治療費用的深度分析數(shù)據(jù)及對參保群體醫(yī)療費用風(fēng)險的科學(xué)評估。雖然規(guī)模與政府醫(yī)保相比尚小，但在市場需求和政策支持的推動下，今年發(fā)展趨勢良好，以年均 2530% 的速度增長。● 在醫(yī)療保險領(lǐng)域， 大數(shù)據(jù)分析可有多方面的應(yīng)用，包括保障設(shè)計及精算定價、理賠運營管理、對醫(yī)療機構(gòu)的管理、市場和銷售推廣、及對跨多個領(lǐng)域的決策支持?！?在臨床治療中， 大數(shù)據(jù)分析可以應(yīng)用于“比較效果研究”（Comparative E ectiveness Research, CER）。如果考慮到人口數(shù)量和平均壽命等因素，僅一個社區(qū)醫(yī)院就可以生成和累積達數(shù)個 TB 甚至數(shù)個 PB 級的數(shù)據(jù)?！?個人及偏好數(shù)據(jù) (Demographic/Preference Data)，深度：大數(shù)據(jù)分析對于中國醫(yī)療保險管理的價值（N多案例分析+附下載）作者： 張嵐，總監(jiān)，醫(yī)療保險及醫(yī)院管理事業(yè)部引言隨著大數(shù)據(jù)在各行各業(yè)的應(yīng)用和擴展，醫(yī)療領(lǐng)域大數(shù)據(jù)及
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