深度：大數(shù)據(jù)分析對(duì)于中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)管理的價(jià)值23doc(存儲(chǔ)版)
【正文】 。我們的分析表明，在有門(mén)診保障的情況下，如果起付線不高（1 千元以內(nèi)），常會(huì)導(dǎo)致相當(dāng)?shù)摹胺潜匾贬t(yī)療。人社部于 2012 年出臺(tái)的《關(guān)于開(kāi)展基本醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)總額控制的意見(jiàn)》，將“逐步建立以保證質(zhì)量、控制成本、規(guī)范診療為核心的醫(yī)療服務(wù)評(píng)價(jià)體系與監(jiān)管體系”作為任務(wù)目標(biāo)。醫(yī)療費(fèi)用分析中另一重要概念為“危重風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整”。醫(yī)療質(zhì)量的衡量可以包括兩大方面：一是對(duì)醫(yī)療過(guò)程的評(píng)估，需要龐大的臨床規(guī)則知識(shí)庫(kù)，準(zhǔn)確判定在不同疾病管理中該做什么，不該做什么（見(jiàn)表 4a 示例），用藥合理性分析中的藥物間相互反應(yīng)的監(jiān)測(cè)、用藥劑量及用藥相關(guān)檢查的指標(biāo)也可以歸為醫(yī)療過(guò)程評(píng)估這一大類 ( 見(jiàn)表 4b 示例 )；二是對(duì)醫(yī)療結(jié)果的評(píng)價(jià)，比如手術(shù)不良事件發(fā)生率，及可避免再住院率等（見(jiàn)表 4c 示例）。但國(guó)內(nèi)眾多醫(yī)院由于種種包括醫(yī)生病人習(xí)慣及經(jīng)濟(jì)利益驅(qū)動(dòng)等原因經(jīng)常動(dòng)輒靜脈注射抗生素，不僅浪費(fèi)醫(yī)療資源，而且對(duì)病情恢復(fù)有害無(wú)利。此類分析的要點(diǎn)在于通過(guò)由大到小、由粗到細(xì)的層級(jí)挖掘?qū)ふ覇?wèn)題的關(guān)鍵，成功應(yīng)用于決策制定既需要整套專業(yè)分析技術(shù)的支持，更需要邏輯性、結(jié)構(gòu)化的思維，及對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)行業(yè)市場(chǎng)在戰(zhàn)略層面的理解，因此對(duì)數(shù)據(jù)分析師的要求更高。成功找出問(wèn)題根源，需要數(shù)據(jù)分析師與決策者緊密配合，一方面需要增強(qiáng)數(shù)據(jù)分析師對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)行業(yè)的戰(zhàn)略性認(rèn)識(shí)，另一方面需要決策者對(duì)數(shù)據(jù)挖掘的大體方法及優(yōu)劣有所了解，才能共同更好的詮釋分析結(jié)果，使之有效服務(wù)于戰(zhàn)略決策制定。在現(xiàn)有數(shù)據(jù)條件下，專業(yè)的分析技術(shù)可以用于彌補(bǔ)信息缺失或不準(zhǔn)確造成的弊端。● 與信息共享相關(guān)的政策和法律尚未健全。展望未來(lái)，雖然大數(shù)據(jù)分析在醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域的廣泛深入應(yīng)用還面臨諸多挑戰(zhàn)，但隨著醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)的進(jìn)一步專業(yè)化、市場(chǎng)化，其對(duì)以數(shù)據(jù)挖掘?yàn)榛A(chǔ)的精細(xì)化管理的需求將日漸突出，在這一緊密關(guān)系社會(huì)民生又涉及龐大費(fèi)用的領(lǐng)域，大數(shù)據(jù)的分析挖掘能力將是行業(yè)競(jìng)爭(zhēng)力的體現(xiàn)，具有勿需置疑的廣闊發(fā)展前景。這方面的進(jìn)展將是一個(gè)循序漸進(jìn)的過(guò)程。這樣的數(shù)據(jù)質(zhì)量大大的影響了大數(shù)據(jù)分析的應(yīng)用。但如果是由某類新藥或新的治療方式引起，那就需要根據(jù)其臨床效果及衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)分析，判斷是否應(yīng)包含在報(bào)銷范圍或報(bào)銷比例。大數(shù)據(jù)分析可以為醫(yī)療保險(xiǎn)找出費(fèi)用的關(guān)鍵驅(qū)動(dòng)因素，以此作為戰(zhàn)略決策的依據(jù)，可以使決策者有針對(duì)性的制定措施解決問(wèn)題關(guān)鍵。細(xì)分其中呼吸系統(tǒng)疾病的種類可見(jiàn)，很多是由感冒及急性支氣管炎引起（表 5b），患病者集中在 10 歲以下的兒童（圖 3） , 而且費(fèi)用主要發(fā)生在次均費(fèi)用較高的三級(jí)醫(yī)院（表 5c），并使用了大量的抗生素 / 全身性抗感染藥及輸液治療等（表 5d）。與費(fèi)用評(píng)估相輔相成的是醫(yī)療質(zhì)量的評(píng)估，高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)除了對(duì)患者疾病管理及健康維護(hù)至關(guān)重要外，在從根本上控制今后長(zhǎng)期的醫(yī)療費(fèi)用上也是缺之不可的。以心臟支架手術(shù)為例，確診需要什么樣的檢查化驗(yàn)，手術(shù)過(guò)程中需要什么樣的麻醉方式，需要使用什么樣的支架及放置的數(shù)量，術(shù)后康復(fù)期需要住院多久，出院后復(fù)診需要做些什么等，在不同患者間差異巨大，所以僅比較單一的診療項(xiàng)目或藥品費(fèi)用與總費(fèi)用并無(wú)相關(guān)性，意義不大。此外，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)也可以針對(duì)這些問(wèn)題的根源和相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行溝通，尋求從根本上降低費(fèi)用和提高運(yùn)營(yíng)水平的機(jī)會(huì)。理賠工作人員可相應(yīng)對(duì)此要求患者提供病例詳情以確認(rèn)是否有借開(kāi)藥以套保費(fèi)的現(xiàn)象。我們根據(jù)各類藥品最大日用量分析計(jì)算了相應(yīng)給藥天數(shù)，從單次處方天數(shù)來(lái)看，某些中藥處方的給藥天數(shù)超過(guò)一個(gè)月（表 1a） 。以乳腺癌為例，通過(guò)對(duì)北京、上海和成都三個(gè)城市的醫(yī)保理賠數(shù)據(jù)庫(kù)中抽取的乳腺癌病例的深度分析，輔以病人及醫(yī)生的調(diào)研信息，我們看到，以商業(yè)企業(yè)補(bǔ)充險(xiǎn)為例，未能對(duì)企業(yè)理賠數(shù)據(jù)進(jìn)行深入挖掘，以分析結(jié)果支持指導(dǎo)市場(chǎng)銷售，并據(jù)此為客戶量身定制相關(guān)增值產(chǎn)品，導(dǎo)致市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)停留于價(jià)格上的競(jìng)爭(zhēng)，壓低整個(gè)行業(yè)的收益回報(bào)。產(chǎn)品同質(zhì)化現(xiàn)象普遍，缺乏對(duì)客戶需求及醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的準(zhǔn)確把握；精算定價(jià)基礎(chǔ)薄弱，缺乏對(duì)疾病治療費(fèi)用的深度分析數(shù)據(jù)及對(duì)參保群體醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)的科學(xué)評(píng)估。雖然規(guī)模與政府醫(yī)保相比尚小，但在市場(chǎng)需求和政策支持的推動(dòng)下，今年發(fā)展趨勢(shì)良好，以年均 2530% 的速度增長(zhǎng)?！?在醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域， 大數(shù)據(jù)分析可有多方面的應(yīng)用，包括保障設(shè)計(jì)及精算定價(jià)、理賠運(yùn)營(yíng)管理、對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理、市場(chǎng)和銷售推廣、及對(duì)跨多個(gè)領(lǐng)域的決策支持?！?在臨床治療中， 大數(shù)據(jù)分析可以應(yīng)用于“比較效果研究”（Comparative E ectiveness Research, CER）。如果考慮到人口數(shù)量和平均壽命等因素，僅一個(gè)社區(qū)醫(yī)院就可以生成和累積達(dá)數(shù)個(gè) TB 甚至數(shù)個(gè) PB 級(jí)的數(shù)據(jù)。● 個(gè)人及偏好數(shù)據(jù) (Demographic/Preference Data)，深度：大數(shù)據(jù)分析對(duì)于中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)管理的價(jià)值（N多案例分析+附下載）作者： 張嵐，總監(jiān)，醫(yī)療保險(xiǎn)及醫(yī)院管理事業(yè)部引言隨著大數(shù)據(jù)在各行各業(yè)的應(yīng)用和擴(kuò)展，醫(yī)療領(lǐng)域大數(shù)據(jù)及
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