【正文】 頻、視頻、網(wǎng)絡(luò)日志、郵件、等非數(shù)值型或者非結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)，且預(yù)計(jì)這些非結(jié)構(gòu)化信息將占未來(lái)十年數(shù)據(jù)產(chǎn)生量的 90%?！衽R床數(shù)據(jù) (Clinical Data)，例如處方數(shù)據(jù)，既可以從醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信息系統(tǒng)中獲得——即臨床數(shù)據(jù)的一種，也可以從醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的理賠數(shù)據(jù)庫(kù)中找到——即理賠信息的一部分；又如血壓等信息既可以從隨身攜帶的便攜血壓計(jì)測(cè)量得到（體征數(shù)據(jù)），也可以在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的電子病歷中發(fā)現(xiàn)（臨床數(shù)據(jù)）?！?在公共衛(wèi)生領(lǐng)域， 大數(shù)據(jù)的應(yīng)用可以改善公眾健康監(jiān)控。這無(wú)疑對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)行業(yè)來(lái)說(shuō)又是重大利好消息。大數(shù)據(jù)分析對(duì)于醫(yī)療保險(xiǎn)管理的價(jià)值 保障設(shè)計(jì)和精算定價(jià)目前商業(yè)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)分團(tuán)體險(xiǎn)與個(gè)人險(xiǎn)，其中個(gè)人險(xiǎn)中以儲(chǔ)蓄理財(cái)型產(chǎn)品為主，少部分是消費(fèi)理賠型，即真正意義上的醫(yī)療保險(xiǎn)。若能結(jié)合電子病例以實(shí)際處方的日用量計(jì)算，可以發(fā)掘出更多的潛在問(wèn)題案例。但實(shí)際操作中，由于缺乏有力的臨床分析能力，政府醫(yī)保對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理仍停留在粗放型，力度欠缺且效果欠佳。有了科學(xué)合理的評(píng)估醫(yī)療費(fèi)用與質(zhì)量的手段 , 使得政府醫(yī)保機(jī)構(gòu)與商業(yè)保險(xiǎn)公司能有效對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行綜合管理 , 同時(shí)支持包括總額控制、單病種付費(fèi)、按績(jī)效付費(fèi)等各類支付方式改革的實(shí)施 , 真正達(dá)到在保證質(zhì)量的基礎(chǔ)上控制費(fèi)用的目的 . 這也正是醫(yī)療保險(xiǎn)在產(chǎn)品服務(wù)缺乏標(biāo)準(zhǔn)化 , 信息高度不對(duì)稱的醫(yī)療領(lǐng)域中的重要價(jià)值之一。假設(shè)數(shù)據(jù)分析顯示費(fèi)用增長(zhǎng)主要集中在糖尿病領(lǐng)域，那么首先需要明確其動(dòng)因是發(fā)病率增長(zhǎng)還是人均治療費(fèi)用增長(zhǎng)所導(dǎo)致。比如可以根據(jù)所用藥品、手術(shù)及檢查項(xiàng)目判斷診斷的準(zhǔn)確性甚至補(bǔ)足缺失的診斷。在此美國(guó)HIPAA 法規(guī)考慮到的不少細(xì)節(jié)可供我國(guó)政府監(jiān)管機(jī)構(gòu)與立法部門參考。3）缺乏標(biāo)準(zhǔn)化： 藥品、手術(shù)、檢查項(xiàng)目等往往無(wú)編碼，即便有也通常因地而異甚至因醫(yī)院而異，缺乏統(tǒng)一編碼。費(fèi)用評(píng)估對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)而言固然重要，但單一的費(fèi)用指標(biāo)本身不能作為衡量醫(yī)療機(jī)構(gòu)的唯一標(biāo)準(zhǔn)。以上發(fā)現(xiàn)可幫助醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的理賠審核部門快速找出潛在問(wèn)題案例及其明細(xì)信息，提高理賠處理的效率并降低賠付率。案例分析以某地區(qū)幾千名門診患者的基本醫(yī)療和企業(yè)團(tuán)體補(bǔ)充險(xiǎn)為例， 通過(guò)深度分析其 1 年理賠數(shù)據(jù)，我們發(fā)現(xiàn)多類理賠風(fēng)險(xiǎn)：● 藥品劑量超標(biāo)： 醫(yī)保報(bào)銷規(guī)則通常要求每次處方量不超過(guò)7 天或 14 天，但在實(shí)際理賠中，因?yàn)槠胀ㄡt(yī)保運(yùn)營(yíng)系統(tǒng)無(wú)法判斷具體到每個(gè)藥品的標(biāo)準(zhǔn)日用量，難以就理賠信息加以識(shí)別，因此超劑量用藥頻有發(fā)生，并為代開藥品、倒賣藥品等欺詐行為提供了便利。缺乏以數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)的客觀分析。現(xiàn)今商業(yè)健康險(xiǎn)中約 30% 為團(tuán)體業(yè)務(wù)，主要包括面向企業(yè)的團(tuán)體醫(yī)療補(bǔ)充保險(xiǎn)；另 ~70% 為個(gè)人業(yè)務(wù)，其中一大部分為儲(chǔ)蓄理財(cái)型。從整個(gè)醫(yī)療領(lǐng)域來(lái)看，大數(shù)據(jù)的應(yīng)用比比皆是，包括臨床治療、公共衛(wèi)生監(jiān)控、產(chǎn)品研發(fā)及市場(chǎng)推廣、醫(yī)療保險(xiǎn)管理等各個(gè)方面。隨著可穿戴設(shè)備及相關(guān)手機(jī)軟件的廣泛應(yīng)用，此類數(shù)據(jù)量越來(lái)越大也越來(lái)越多元化?！?個(gè)人及偏好數(shù)據(jù) (Demographic/Preference Data)，● 在臨床治療中， 大數(shù)據(jù)分析可以應(yīng)用于“比較效果研究”（Comparative Eectiveness Research, CER）。雖然規(guī)模與政府醫(yī)保相比尚小，但在市場(chǎng)需求和政策支持的推動(dòng)下，今年發(fā)展趨勢(shì)良好，以年均 2530% 的速度增長(zhǎng)。以商業(yè)企業(yè)補(bǔ)充險(xiǎn)為例，未能對(duì)企業(yè)理賠數(shù)據(jù)進(jìn)行深入挖掘，以分析結(jié)果支持指導(dǎo)市場(chǎng)銷售，并據(jù)此為客戶量身定制相關(guān)增值產(chǎn)品，導(dǎo)致市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)停留于價(jià)格上的競(jìng)爭(zhēng)，壓低整個(gè)行業(yè)的收益回報(bào)。我們根據(jù)各類藥品最大日用量分析計(jì)算了相應(yīng)給藥天數(shù)，從單次處方天數(shù)來(lái)看，某些中藥處方的給藥天數(shù)超過(guò)一個(gè)月（表 1a） 。此外，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)也可以針對(duì)這些問(wèn)題的根源和相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行溝通，尋求從根本上降低費(fèi)用和提高運(yùn)營(yíng)水平的機(jī)會(huì)。與費(fèi)用評(píng)估相輔相成的是醫(yī)療質(zhì)量的評(píng)估，高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)除了對(duì)患者疾病管理及健康維護(hù)至關(guān)重要外，在從根本上控制今后長(zhǎng)期的醫(yī)療費(fèi)用上也是缺之不可的。大數(shù)據(jù)分析可以為醫(yī)療保險(xiǎn)找出費(fèi)用的關(guān)鍵驅(qū)動(dòng)因素，以此作為戰(zhàn)略決策的依據(jù)，可以使決策者有針對(duì)性的制定措施解決問(wèn)題關(guān)鍵。這樣的數(shù)據(jù)質(zhì)量大大的影響了大數(shù)據(jù)分析的應(yīng)用。展望未來(lái)，雖然大數(shù)據(jù)分析在醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域的廣泛深入應(yīng)用還面臨諸多挑戰(zhàn)，但隨著醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)的進(jìn)一步專業(yè)化、市場(chǎng)化，其對(duì)以數(shù)據(jù)挖掘?yàn)榛A(chǔ)的精細(xì)化管理的需求將日漸突出，在這一緊密關(guān)系社會(huì)民生又涉及龐大費(fèi)用的領(lǐng)域，大數(shù)據(jù)的分析挖掘能力將是行業(yè)競(jìng)爭(zhēng)力的體現(xiàn)，具有勿需置疑的廣闊發(fā)展前景。在現(xiàn)有數(shù)據(jù)條件下，專業(yè)的分析技術(shù)可以用于彌補(bǔ)信息缺失或不準(zhǔn)確造成的弊端。此類分析的要點(diǎn)在于通過(guò)由大到小、由粗到細(xì)的層級(jí)挖掘?qū)ふ覇?wèn)題的關(guān)鍵，成功應(yīng)用于決策制定既需要整套專業(yè)分析技術(shù)的支持，更需要邏輯性、結(jié)構(gòu)化的思維，及對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)行業(yè)市場(chǎng)在戰(zhàn)略層面的理解，因此對(duì)數(shù)據(jù)分析師的要求更高。醫(yī)療質(zhì)量的衡量可