深度：大數(shù)據(jù)分析對于中國醫(yī)療保險管理的價值23doc-資料下載頁
2025-07-18 11:15本頁面
【正文】 這一團體的醫(yī)療費用可以從防止感冒及急性支氣管炎入手，比如在感冒流行期組織企業(yè)員工包括其未成年子女接種流感疫苗，并通過定期醫(yī)學(xué)講座普及防止感冒的醫(yī)學(xué)常識。此外，控制費用的另一方向在于改變參保人在患病后的就醫(yī)習(xí)慣，比如組織專家為企業(yè)員工介紹感冒及急性支氣管炎患病后的治療常識，另外也可考慮為有規(guī)模的企業(yè)配備簡單醫(yī)務(wù)工作室，由駐地全科醫(yī)生及時診斷普通感冒癥狀并及時建議相應(yīng)措施（如多喝水、多休息等）或給予 OTC 藥品緩解癥狀。 戰(zhàn)略決策支持從上文可見，大數(shù)據(jù)分析在保障設(shè)計及精算定價、理賠運營管理、醫(yī)療機構(gòu)管理、市場和銷售拓展等醫(yī)療保險經(jīng)營的各個領(lǐng)域均有很大的應(yīng)用價值；在戰(zhàn)略決策支持上，大數(shù)據(jù)應(yīng)用同樣有著舉足輕重的作用。除了平衡風(fēng)險之外，醫(yī)療保險的最重要的核心價值在于保證醫(yī)療質(zhì)量的前提下有效控制醫(yī)療費用。大數(shù)據(jù)分析可以為醫(yī)療保險找出費用的關(guān)鍵驅(qū)動因素，以此作為戰(zhàn)略決策的依據(jù)，可以使決策者有針對性的制定措施解決問題關(guān)鍵。此類分析的要點在于通過由大到小、由粗到細的層級挖掘?qū)ふ覇栴}的關(guān)鍵，成功應(yīng)用于決策制定既需要整套專業(yè)分析技術(shù)的支持，更需要邏輯性、結(jié)構(gòu)化的思維，及對醫(yī)療保險行業(yè)市場在戰(zhàn)略層面的理解，因此對數(shù)據(jù)分析師的要求更高。假設(shè)數(shù)據(jù)分析顯示費用增長主要集中在糖尿病領(lǐng)域，那么首先需要明確其動因是發(fā)病率增長還是人均治療費用增長所導(dǎo)致。如果是前者，有效管理的關(guān)鍵在于普及糖尿病常識，鼓勵健康的生活習(xí)慣，并及時發(fā)現(xiàn)早期癥狀。此外從精算定價上，識別前糖尿病患者或糖尿病多發(fā)群體，并將其考慮進精算模型中。但如果費用增長是由于人均治療費用的增長所致，那就需要進一步分析其原因。如果是由于少數(shù)醫(yī)院的過度醫(yī)療行為，那可以通過加強對醫(yī)院的管理（如以醫(yī)療費用與質(zhì)量評估為基礎(chǔ)的績效考核并與支付掛鉤），并鼓勵病人去其他醫(yī)院就醫(yī)（如設(shè)定不同的保險比例，甚至在可能的情況下取消問題醫(yī)院的定點等）。但如果是由某類新藥或新的治療方式引起，那就需要根據(jù)其臨床效果及衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)分析，判斷是否應(yīng)包含在報銷范圍或報銷比例。當然，以上僅列舉了眾多分析方向的一小部分，具體到實際應(yīng)用中找出問題關(guān)鍵所需的分析方向及步驟會更多。成功找出問題根源，需要數(shù)據(jù)分析師與決策者緊密配合，一方面需要增強數(shù)據(jù)分析師對醫(yī)療保險行業(yè)的戰(zhàn)略性認識，另一方面需要決策者對數(shù)據(jù)挖掘的大體方法及優(yōu)劣有所了解，才能共同更好的詮釋分析結(jié)果，使之有效服務(wù)于戰(zhàn)略決策制定。大數(shù)據(jù)應(yīng)用的挑戰(zhàn)與前景盡管大數(shù)據(jù)分析可以為醫(yī)療保險管理帶來巨大的價值，但實際應(yīng)用中仍然面臨不少問題和挑戰(zhàn)：● 數(shù)據(jù)質(zhì)量低， 這包括幾個方面 .1)數(shù)據(jù)不完整：由于商業(yè)保險公司未能與絕大部分醫(yī)院進項聯(lián)網(wǎng)結(jié)算 , 理賠信息仍需根據(jù)參保人提供的費用單據(jù)手工錄入 , 費時費力 . 而保險公司為了節(jié)省費用 , 經(jīng)常只錄入費用類別 ( 如醫(yī)藥費、檢查費等 ), 從而無法提供醫(yī)療費用明細供深度數(shù)據(jù)挖掘。2)信息不準確：即便是政府醫(yī)保系統(tǒng)中的理賠數(shù)據(jù)，也普遍存在診斷信息不精確，或醫(yī)生根據(jù)所開藥品而人為添加診斷等現(xiàn)象。3）缺乏標準化： 藥品、手術(shù)、檢查項目等往往無編碼，即便有也通常因地而異甚至因醫(yī)院而異，缺乏統(tǒng)一編碼。這樣的數(shù)據(jù)質(zhì)量大大的影響了大數(shù)據(jù)分析的應(yīng)用。顯然，解決以上問題的根本在于提高原始數(shù)據(jù)的質(zhì)量。在現(xiàn)有數(shù)據(jù)條件下，專業(yè)的分析技術(shù)可以用于彌補信息缺失或不準確造成的弊端。比如可以根據(jù)所用藥品、手術(shù)及檢查項目判斷診斷的準確性甚至補足缺失的診斷。同樣，數(shù)據(jù)標準化問題歸根結(jié)底需要建立并實施全國標準編碼系統(tǒng)，包括診斷、藥品、手術(shù)、檢查、操作、耗材等。在此之前，應(yīng)用龐大的臨床字典庫及人工語言分析等專業(yè)技術(shù)可將絕大部分編碼工作自動化。● 行業(yè)對大數(shù)據(jù)應(yīng)用價值的認識有限。這方面的進展將是一個循序漸進的過程。在數(shù)據(jù)分析的價值尚未得到廣泛認識的環(huán)境下，推進的關(guān)鍵在于將大數(shù)據(jù)分析應(yīng)用于目前行業(yè)最關(guān)注的痛點，創(chuàng)新嘗試嘗到了甜頭后，自然而然觀念的改變就如同順水推舟一般?！?與信息共享相關(guān)的政策和法律尚未健全。醫(yī)療領(lǐng)域各類數(shù)據(jù)信息的所有者是誰，誰又具有使用權(quán)，使用中有何限制，如何保護個人隱私等均無明文規(guī)定。這一方面限制了數(shù)據(jù)共享、不同數(shù)據(jù)之間的鏈接、及數(shù)據(jù)分析的廣泛應(yīng)用，另一方面導(dǎo)致個人隱私的泄漏。只有盡快建立具體的政策和法律支持，才能在保護個人隱私的前提下促進信息交流與共享，最大發(fā)揮大數(shù)據(jù)分析在行業(yè)中的價值。在此美國HIPAA 法規(guī)考慮到的不少細節(jié)可供我國政府監(jiān)管機構(gòu)與立法部門參考。展望未來，雖然大數(shù)據(jù)分析在醫(yī)療保險領(lǐng)域的廣泛深入應(yīng)用還面臨諸多挑戰(zhàn)，但隨著醫(yī)療保險經(jīng)營的進一步專業(yè)化、市場化，其對以數(shù)據(jù)挖掘為基礎(chǔ)的精細化管理的需求將日漸突出，在這一緊密關(guān)系社會民生又涉及龐大費用的領(lǐng)域，大數(shù)據(jù)的分析挖掘能力將是行業(yè)競爭力的體現(xiàn)，具有勿需置疑的廣闊發(fā)展前景。摘自：36大數(shù)據(jù)22 / 22
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