醫(yī)療保險管理與管理體制doc-資料下載頁
2025-07-17 19:08本頁面
【正文】 制（the unity of health care and insurance）醫(yī)療保險費用償付原則 以收定支、量入為出權利與義務對等 符合保險合同規(guī)范 有限償付醫(yī)療保險費用償付作用 維持醫(yī)療保險基金收支平衡調(diào)節(jié)醫(yī)療服務供需雙方行為調(diào)控衛(wèi)生資源的配置與利用體現(xiàn)醫(yī)療保險的制度取向被保險方的償付方式（各自特點P109） 一、起付線法二、按比例分擔三、封頂線四、混合支付 保險方的支付方式 一、后付制 代表形式是按服務項目付費(fee for service ,FFS)。是指對醫(yī)療服務過程中的每一個服務項目制定價格，病人在接受醫(yī)療服務時按服務項目價格計算費用，然后由醫(yī)療保險機構向病人或醫(yī)療服務提供者償付費用。 二、預付制 （一）按服務人次付費概念：制定每一門診人次或者每一住院人次的費用償付標準，醫(yī)保機構根據(jù)醫(yī)院實際提供的服務人次，按照每一人次的費用償付標準向醫(yī)院償付醫(yī)療費用。主要優(yōu)點 支付標準單一、固定 ； 降低管理成本 主要缺點 重復掛號，分解處方；濫住院；重病人外轉；機械地按照服務人次付費，如果標準過低，造成醫(yī)患矛盾激化 。 （二）按人頭付費 概念：醫(yī)療保險機構按照合同規(guī)定的時間（如一年），根據(jù)醫(yī)院服務的醫(yī)療保險對象人數(shù)和每個人的償付定額標準，預先償付一筆固定的費用，在此期間醫(yī)院提供合同規(guī)定內(nèi)的醫(yī)療服務均不再另行收費。 主要優(yōu)點費用控制能力極強 過度服務不可能產(chǎn)生 預防保健工作加強管理成本低，操作簡便 主要缺點 醫(yī)療保障不可能到位，服務積極性下降診療技術質(zhì)量下降 病人選擇余地小 （三）按病種付費 概念及原理 按病種支付方式，全名叫按疾病診斷分類定額支付(diagnosisrelated grouping, DRGs)。主要優(yōu)點 降低成本，提高工作效率 提高醫(yī)療質(zhì)量，診療水平 促進醫(yī)院、醫(yī)保機構標準化管理主要缺點 可能夸大患者病情誘導病人手術和住院 管理和監(jiān)督檢查工作相對復雜 （四）總額預算制 概念：由醫(yī)療保險機構與醫(yī)療供方協(xié)商，確定醫(yī)療供方年度償付費用的總預算。主要優(yōu)點 有效控制醫(yī)療費用 合理使用衛(wèi)生資源和衛(wèi)生費用醫(yī)保機構管理簡化，管理成本下降 主要缺點 制定科學合理的預算額比較困難可能出現(xiàn)醫(yī)療服務提供不足和醫(yī)療服務質(zhì)量下降會影響醫(yī)療技術的更新與發(fā)展鎮(zhèn)江市使用的是“總量控制，定額結算，預算撥付，彈性決算，考核獎勵”的服務單元付費和總額預算控制相結合的支付方式。主要內(nèi)容是： ⑴以收定支，確定總量 ⑵總量控制，按塊分配 ⑶把定額結算與總量控制結合起來 ⑷預算撥付 ⑸彈性決算 ⑹考核獎勵 第十章 補充醫(yī)療保險 補充醫(yī)療保險的概念P139補充醫(yī)療保險的重要性及其作用P140補充醫(yī)療保險的形式P145第十二章 醫(yī)療保險法律制度一、醫(yī)療保險法（medical insurance law）是調(diào)整在醫(yī)療保險中形成的各種社會關系的法律規(guī)范的總稱。 二、醫(yī)療保險法的特征 以實現(xiàn)公民的物質(zhì)幫助權為宗旨權利與義務的不對等性從形式到內(nèi)容的強制性高度的科學技術性 法律規(guī)范的變動性醫(yī)療保險法律關系:是指國家醫(yī)療保險法律確認和保護的具有權利和義務內(nèi)容的具體社會關系,是醫(yī)療保險制度主體間的權利和義務關系,即醫(yī)療保險人、醫(yī)療保險投保人、醫(yī)療被保險人和醫(yī)療保險受益人之間，因醫(yī)療保險費的繳納、支付、醫(yī)療保險基金的管理和監(jiān)督所發(fā)生的權利和義務關系。醫(yī)療保險法律關系的構成要素 主體 ——醫(yī)療保險合同的當事人和關系人內(nèi)容 ⑴醫(yī)療保險管理機構 ⑵用人單位 ⑶被保險人 ⑷定點醫(yī)療單位 客體 ⑴物質(zhì)幫助權 ⑵物 ⑶行為 第十三章 醫(yī)療保險監(jiān)督 一、醫(yī)療保險監(jiān)督的含義與功能 （一）含義 醫(yī)療保險監(jiān)督（supervision of medical insurance）是指享有監(jiān)督權的監(jiān)督主體，通過法定的方式，依據(jù)法定的程序?qū)︶t(yī)療保險系統(tǒng)中各方的行為進行監(jiān)督和控制的綜合管理過程。 （二）功能 制約功能 參與功能 預防功能 反饋功能 第十四章 醫(yī)療保險評價一、概念 醫(yī)療保險評價是指根據(jù)國家的醫(yī)療保險發(fā)展目標，對醫(yī)療保險資金的籌集、分配和使用，醫(yī)療保險實施的社會效益和經(jīng)濟效益進行綜合分析和評判，從而為醫(yī)療保險的運作與管理提供決策依據(jù)。二、醫(yī)療保險評價的分類 （一）按評價的時機分類事先評價 中間評價 事后評價 跟蹤評價 （二）按實施的程序分類結構評價 過程評價 結果評價 （三）按評價的范圍分類宏觀評價 微觀評價 （四）按評價的主體分類自我評價他人評價四、醫(yī)療保險評價的基本程序 （一）評價的計劃（二）示范性預評價（三）實施評價（四）資料的整理與分析（五）評價的結果國外社會保障制度改革漫談一、西方社會保障制度（Social Protection System）的形成與工業(yè)化進程密切相關是社會再分配的重要手段是工人長期斗爭的結果二、存在的問題社會保障開支超出經(jīng)濟承受能力受益不公，效益受損保險機構林立三、改革（一）養(yǎng)老保險開源提高繳費率對養(yǎng)老金征收所得稅節(jié)流延長繳費年限提高法定退休年齡改革養(yǎng)老金計發(fā)辦法（二）醫(yī)療保險（三）失業(yè)保險四、智利模式（一）智利模式的產(chǎn)生與基本內(nèi)容 智利模式是指智利實行的由個人繳費、個人所有、完全積累、私人機構運營的養(yǎng)老金私有化模式。（二）智利模式的五個不等式智利模式不等于智利社會保障模式智利模式不等于現(xiàn)代社會保險模式智利模式不等于公積金模式智利模式不等于國家或政府可以放棄社會保障責任智利模式還不等于成功模式（三）對智利模式的綜合評論智利模式缺乏社會保障應有的功能智利模式的普及范圍有限智利模式并未減少新制度的運行成本養(yǎng)老基金的投資收益并不完全取決于私營化養(yǎng)老保險私營化管理更易遭受經(jīng)濟危機的打擊（四）智利模式的若干啟示社會保障不能由國家或政府包辦社會保障改革不能走向私有化與個人負責的極端社會保障制度的轉型不僅需要付出相應的成本，而且可以找到逐步消化改革成本的途徑五、西方社會保障制度改革對我國的啟示要認清社會保障制度的性質(zhì)和作用社會保障項目的設立要從國情和國力出發(fā)實行社會保障應循序漸進，有重點、多層次依法實施保障16 / 16
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