【正文】 制（the unity of health care and insurance）醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用償付原則 以收定支、量入為出權(quán)利與義務(wù)對(duì)等 符合保險(xiǎn)合同規(guī)范 有限償付醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用償付作用 維持醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支平衡調(diào)節(jié)醫(yī)療服務(wù)供需雙方行為調(diào)控衛(wèi)生資源的配置與利用體現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)的制度取向被保險(xiǎn)方的償付方式（各自特點(diǎn)P109） 一、起付線法二、按比例分擔(dān)三、封頂線四、混合支付 保險(xiǎn)方的支付方式 一、后付制 代表形式是按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)(fee for service ,FFS)。是指對(duì)醫(yī)療服務(wù)過程中的每一個(gè)服務(wù)項(xiàng)目制定價(jià)格，病人在接受醫(yī)療服務(wù)時(shí)按服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格計(jì)算費(fèi)用，然后由醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)向病人或醫(yī)療服務(wù)提供者償付費(fèi)用。 二、預(yù)付制 （一）按服務(wù)人次付費(fèi)概念：制定每一門診人次或者每一住院人次的費(fèi)用償付標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)保機(jī)構(gòu)根據(jù)醫(yī)院實(shí)際提供的服務(wù)人次，按照每一人次的費(fèi)用償付標(biāo)準(zhǔn)向醫(yī)院償付醫(yī)療費(fèi)用。主要優(yōu)點(diǎn) 支付標(biāo)準(zhǔn)單一、固定 ； 降低管理成本 主要缺點(diǎn) 重復(fù)掛號(hào)，分解處方；濫住院；重病人外轉(zhuǎn)；機(jī)械地按照服務(wù)人次付費(fèi)，如果標(biāo)準(zhǔn)過低，造成醫(yī)患矛盾激化 。 （二）按人頭付費(fèi) 概念：醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)按照合同規(guī)定的時(shí)間（如一年），根據(jù)醫(yī)院服務(wù)的醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)象人數(shù)和每個(gè)人的償付定額標(biāo)準(zhǔn)，預(yù)先償付一筆固定的費(fèi)用，在此期間醫(yī)院提供合同規(guī)定內(nèi)的醫(yī)療服務(wù)均不再另行收費(fèi)。 主要優(yōu)點(diǎn)費(fèi)用控制能力極強(qiáng) 過度服務(wù)不可能產(chǎn)生 預(yù)防保健工作加強(qiáng)管理成本低，操作簡(jiǎn)便 主要缺點(diǎn) 醫(yī)療保障不可能到位，服務(wù)積極性下降診療技術(shù)質(zhì)量下降 病人選擇余地小 （三）按病種付費(fèi) 概念及原理 按病種支付方式，全名叫按疾病診斷分類定額支付(diagnosisrelated grouping, DRGs)。主要優(yōu)點(diǎn) 降低成本，提高工作效率 提高醫(yī)療質(zhì)量，診療水平 促進(jìn)醫(yī)院、醫(yī)保機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)化管理主要缺點(diǎn) 可能夸大患者病情誘導(dǎo)病人手術(shù)和住院 管理和監(jiān)督檢查工作相對(duì)復(fù)雜 （四）總額預(yù)算制 概念：由醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與醫(yī)療供方協(xié)商，確定醫(yī)療供方年度償付費(fèi)用的總預(yù)算。主要優(yōu)點(diǎn) 有效控制醫(yī)療費(fèi)用 合理使用衛(wèi)生資源和衛(wèi)生費(fèi)用醫(yī)保機(jī)構(gòu)管理簡(jiǎn)化，管理成本下降 主要缺點(diǎn) 制定科學(xué)合理的預(yù)算額比較困難可能出現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)提供不足和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量下降會(huì)影響醫(yī)療技術(shù)的更新與發(fā)展鎮(zhèn)江市使用的是“總量控制，定額結(jié)算，預(yù)算撥付，彈性決算，考核獎(jiǎng)勵(lì)”的服務(wù)單元付費(fèi)和總額預(yù)算控制相結(jié)合的支付方式。主要內(nèi)容是： ⑴以收定支，確定總量 ⑵總量控制，按塊分配 ⑶把定額結(jié)算與總量控制結(jié)合起來 ⑷預(yù)算撥付 ⑸彈性決算 ⑹考核獎(jiǎng)勵(lì) 第十章 補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn) 補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的概念P139補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的重要性及其作用P140補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的形式P145第十二章 醫(yī)療保險(xiǎn)法律制度一、醫(yī)療保險(xiǎn)法（medical insurance law）是調(diào)整在醫(yī)療保險(xiǎn)中形成的各種社會(huì)關(guān)系的法律規(guī)范的總稱。 二、醫(yī)療保險(xiǎn)法的特征 以實(shí)現(xiàn)公民的物質(zhì)幫助權(quán)為宗旨權(quán)利與義務(wù)的不對(duì)等性從形式到內(nèi)容的強(qiáng)制性高度的科學(xué)技術(shù)性 法律規(guī)范的變動(dòng)性醫(yī)療保險(xiǎn)法律關(guān)系:是指國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)法律確認(rèn)和保護(hù)的具有權(quán)利和義務(wù)內(nèi)容的具體社會(huì)關(guān)系,是醫(yī)療保險(xiǎn)制度主體間的權(quán)利和義務(wù)關(guān)系,即醫(yī)療保險(xiǎn)人、醫(yī)療保險(xiǎn)投保人、醫(yī)療被保險(xiǎn)人和醫(yī)療保險(xiǎn)受益人之間，因醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的繳納、支付、醫(yī)療保險(xiǎn)基金的管理和監(jiān)督所發(fā)生的權(quán)利和義務(wù)關(guān)系。醫(yī)療保險(xiǎn)法律關(guān)系的構(gòu)成要素 主體 ——醫(yī)療保險(xiǎn)合同的當(dāng)事人和關(guān)系人內(nèi)容 ⑴醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu) ⑵用人單位 ⑶被保險(xiǎn)人 ⑷定點(diǎn)醫(yī)療單位 客體 ⑴物質(zhì)幫助權(quán) ⑵物 ⑶行為 第十三章 醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督 一、醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督的含義與功能 （一）含義 醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督（supervision of medical insurance）是指享有監(jiān)督權(quán)的監(jiān)督主體，通過法定的方式，依據(jù)法定的程序?qū)︶t(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)中各方的行為進(jìn)行監(jiān)督和控制的綜合管理過程。 （二）功能 制約功能 參與功能 預(yù)防功能 反饋功能 第十四章 醫(yī)療保險(xiǎn)評(píng)價(jià)一、概念 醫(yī)療保險(xiǎn)評(píng)價(jià)是指根據(jù)國(guó)家的醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展目標(biāo)，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)資金的籌集、分配和使用，醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益進(jìn)行綜合分析和評(píng)判，從而為醫(yī)療保險(xiǎn)的運(yùn)作與管理提供決策依據(jù)。二、醫(yī)療保險(xiǎn)評(píng)價(jià)的分類 （一）按評(píng)價(jià)的時(shí)機(jī)分類事先評(píng)價(jià) 中間評(píng)價(jià) 事后評(píng)價(jià) 跟蹤評(píng)價(jià) （二）按實(shí)施的程序分類結(jié)構(gòu)評(píng)價(jià) 過程評(píng)價(jià) 結(jié)果評(píng)價(jià) （三）按評(píng)價(jià)的范圍分類宏觀評(píng)價(jià) 微觀評(píng)價(jià) （四）按評(píng)價(jià)的主體分類自我評(píng)價(jià)他人評(píng)價(jià)四、醫(yī)療保險(xiǎn)評(píng)價(jià)的基本程序 （一）評(píng)價(jià)的計(jì)劃（二）示范性預(yù)評(píng)價(jià)（三）實(shí)施評(píng)價(jià)（四）資料的整理與分析（五）評(píng)價(jià)的結(jié)果國(guó)外社會(huì)保障制度改革漫談一、西方社會(huì)保障制度（Social Protection System）的形成與工業(yè)化進(jìn)程密切相關(guān)是社會(huì)再分配的重要手段是工人長(zhǎng)期斗爭(zhēng)的結(jié)果二、存在的問題社會(huì)保障開支超出經(jīng)濟(jì)承受能力受益不公，效益受損保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)林立三、改革（一）養(yǎng)老保險(xiǎn)開源提高繳費(fèi)率對(duì)養(yǎng)老金征收所得稅節(jié)流延長(zhǎng)繳費(fèi)年限提高法定退休年齡改革養(yǎng)老金計(jì)發(fā)辦法（二）醫(yī)療保險(xiǎn)（三）失業(yè)保險(xiǎn)四、智利模式（一）智利模式的產(chǎn)生與基本內(nèi)容 智利模式是指智利實(shí)行的由個(gè)人繳費(fèi)、個(gè)人所有、完全積累、私人機(jī)構(gòu)運(yùn)營(yíng)的養(yǎng)老金私有化模式。（二）智利模式的五個(gè)不等式智利模式不等于智利社會(huì)保障模式智利模式不等于現(xiàn)代社會(huì)保險(xiǎn)模式智利模式不等于公積金模式智利模式不等于國(guó)家或政府可以放棄社會(huì)保障責(zé)任智利模式還不等于成功模式（三）對(duì)智利模式的綜合評(píng)論智利模式缺乏社會(huì)保障應(yīng)有的功能智利模式的普及范圍有限智利模式并未減少新制度的運(yùn)行成本養(yǎng)老基金的投資收益并不完全取決于私營(yíng)化養(yǎng)老保險(xiǎn)私營(yíng)化管理更易遭受經(jīng)濟(jì)危機(jī)的打擊（四）智利模式的若干啟示社會(huì)保障不能由國(guó)家或政府包辦社會(huì)保障改革不能走向私有化與個(gè)人負(fù)責(zé)的極端社會(huì)保障制度的轉(zhuǎn)型不僅需要付出相應(yīng)的成本，而且可以找到逐步消化改革成本的途徑五、西方社會(huì)保障制度改革對(duì)我國(guó)的啟示要認(rèn)清社會(huì)保障制度的性質(zhì)和作用社會(huì)保障項(xiàng)目的設(shè)立要從國(guó)情和國(guó)力出發(fā)實(shí)行社會(huì)保障應(yīng)循序漸進(jìn)，有重點(diǎn)、多層次依法實(shí)施保障16 / 16