深度：大數(shù)據(jù)分析對于中國醫(yī)療保險管理的價值23(文件)
【正文】 醫(yī)療費用上也是缺之不可的。 市場和銷售拓展對于商業(yè)醫(yī)療保險機構(gòu)的市場和銷售而言，如何獲得新客戶和保留既有客戶是核心內(nèi)容。細分其中呼吸系統(tǒng)疾病的種類可見，很多是由感冒及急性支氣管炎引起（表 5b），患病者集中在 10 歲以下的兒童（圖 3） , 而且費用主要發(fā)生在次均費用較高的三級醫(yī)院（表 5c），并使用了大量的抗生素 / 全身性抗感染藥及輸液治療等（表 5d）。此外，控制費用的另一方向在于改變參保人在患病后的就醫(yī)習慣，比如組織專家為企業(yè)員工介紹感冒及急性支氣管炎患病后的治療常識，另外也可考慮為有規(guī)模的企業(yè)配備簡單醫(yī)務工作室，由駐地全科醫(yī)生及時診斷普通感冒癥狀并及時建議相應措施（如多喝水、多休息等）或給予 OTC 藥品緩解癥狀。大數(shù)據(jù)分析可以為醫(yī)療保險找出費用的關(guān)鍵驅(qū)動因素，以此作為戰(zhàn)略決策的依據(jù)，可以使決策者有針對性的制定措施解決問題關(guān)鍵。如果是前者，有效管理的關(guān)鍵在于普及糖尿病常識，鼓勵健康的生活習慣，并及時發(fā)現(xiàn)早期癥狀。但如果是由某類新藥或新的治療方式引起，那就需要根據(jù)其臨床效果及衛(wèi)生經(jīng)濟學分析，判斷是否應包含在報銷范圍或報銷比例。由于商業(yè)保險公司未能與絕大部分醫(yī)院進項聯(lián)網(wǎng)結(jié)算 , 理賠信息仍需根據(jù)參保人提供的費用單據(jù)手工錄入 , 費時費力 . 而保險公司為了節(jié)省費用 , 經(jīng)常只錄入費用類別 ( 如醫(yī)藥費、檢查費等 ), 從而無法提供醫(yī)療費用明細供深度數(shù)據(jù)挖掘。這樣的數(shù)據(jù)質(zhì)量大大的影響了大數(shù)據(jù)分析的應用。同樣，數(shù)據(jù)標準化問題歸根結(jié)底需要建立并實施全國標準編碼系統(tǒng)，包括診斷、藥品、手術(shù)、檢查、操作、耗材等。這方面的進展將是一個循序漸進的過程。醫(yī)療領(lǐng)域各類數(shù)據(jù)信息的所有者是誰，誰又具有使用權(quán)，使用中有何限制，如何保護個人隱私等均無明文規(guī)定。展望未來，雖然大數(shù)據(jù)分析在醫(yī)療保險領(lǐng)域的廣泛深入應用還面臨諸多挑戰(zhàn)，但隨著醫(yī)療保險經(jīng)營的進一步專業(yè)化、市場化，其對以數(shù)據(jù)挖掘為基礎(chǔ)的精細化管理的需求將日漸突出，在這一緊密關(guān)系社會民生又涉及龐大費用的領(lǐng)域，大數(shù)據(jù)的分析挖掘能力將是行業(yè)競爭力的體現(xiàn)，具有勿需置疑的廣闊發(fā)展前景。只有盡快建立具體的政策和法律支持，才能在保護個人隱私的前提下促進信息交流與共享，最大發(fā)揮大數(shù)據(jù)分析在行業(yè)中的價值。● 與信息共享相關(guān)的政策和法律尚未健全?！?行業(yè)對大數(shù)據(jù)應用價值的認識有限。在現(xiàn)有數(shù)據(jù)條件下，專業(yè)的分析技術(shù)可以用于彌補信息缺失或不準確造成的弊端。即便是政府醫(yī)保系統(tǒng)中的理賠數(shù)據(jù)，也普遍存在診斷信息不精確，或醫(yī)生根據(jù)所開藥品而人為添加診斷等現(xiàn)象。成功找出問題根源，需要數(shù)據(jù)分析師與決策者緊密配合，一方面需要增強數(shù)據(jù)分析師對醫(yī)療保險行業(yè)的戰(zhàn)略性認識，另一方面需要決策者對數(shù)據(jù)挖掘的大體方法及優(yōu)劣有所了解，才能共同更好的詮釋分析結(jié)果，使之有效服務于戰(zhàn)略決策制定。但如果費用增長是由于人均治療費用的增長所致，那就需要進一步分析其原因。此類分析的要點在于通過由大到小、由粗到細的層級挖掘?qū)ふ覇栴}的關(guān)鍵，成功應用于決策制定既需要整套專業(yè)分析技術(shù)的支持，更需要邏輯性、結(jié)構(gòu)化的思維，及對醫(yī)療保險行業(yè)市場在戰(zhàn)略層面的理解，因此對數(shù)據(jù)分析師的要求更高。除了平衡風險之外，醫(yī)療保險的最重要的核心價值在于保證醫(yī)療質(zhì)量的前提下有效控制醫(yī)療費用。但國內(nèi)眾多醫(yī)院由于種種包括醫(yī)生病人習慣及經(jīng)濟利益驅(qū)動等原因經(jīng)常動輒靜脈注射抗生素，不僅浪費醫(yī)療資源，而且對病情恢復有害無利。案例分析以一團體補充險業(yè)務為例，從一年的理賠數(shù)據(jù)中分析費用與就診次數(shù)在各年齡層的分布可以看出，由于該團體總體較年輕，雇員年齡主要在 2040 歲之間，同時有大量 10 歲以下兒童作為連帶被保險人也納入了保障范圍，而這部分兒童的就診次數(shù)及醫(yī)療費用占總體的很大比重（圖 2），有效管理兒童醫(yī)療費用將是管理該參保單位醫(yī)療費用的重點之一。醫(yī)療質(zhì)量的衡量可以包括兩大方面：一是對醫(yī)療過程的評估，需要龐大的臨床規(guī)則知識庫，準確判定在不同疾病管理中該做什么，不該做什么（見表 4a 示例），用藥合理性分析中的藥物間相互反應的監(jiān)測、用藥劑量及用藥相關(guān)檢查的指標也可以歸為醫(yī)療過程評估這一大類 ( 見表 4b 示例 )；二是對醫(yī)療結(jié)果的評價，比如手術(shù)不良事件發(fā)生率，及可避免再住院率等（見表 4c 示例）。那么在這種情況下，應該如何比較不同級別醫(yī)院的費用？又如何比較同級別的不同醫(yī)院的費用？這就需要引入“危重風險調(diào)整” ，即根據(jù)年齡、性別、合并癥等諸多因素評估患者的危重程度，然后根據(jù)危重風險因子對醫(yī)療費用進行調(diào)整，經(jīng)過危重風險調(diào)整后得到的醫(yī)療費用才有可比性。醫(yī)療費用分析中另一重要概念為“危重風險調(diào)整”。大數(shù)據(jù)精細化分析可以應用于科學合理的評估醫(yī)療費用及質(zhì)量，從而為包括總額控制在內(nèi)的多種支付方式提供支持。人社部于 2012 年出臺的《關(guān)于開展基本醫(yī)療保險付費總額控制的意見》，將“逐步建立以保證質(zhì)量、控制成本、規(guī)范診療為核心的醫(yī)療服務評價體系與監(jiān)管體
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