深度：大數(shù)據(jù)分析對(duì)于中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)管理的價(jià)值23(文件)
【正文】 醫(yī)療費(fèi)用上也是缺之不可的。 市場(chǎng)和銷(xiāo)售拓展對(duì)于商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的市場(chǎng)和銷(xiāo)售而言，如何獲得新客戶和保留既有客戶是核心內(nèi)容。細(xì)分其中呼吸系統(tǒng)疾病的種類(lèi)可見(jiàn)，很多是由感冒及急性支氣管炎引起（表 5b），患病者集中在 10 歲以下的兒童（圖 3） , 而且費(fèi)用主要發(fā)生在次均費(fèi)用較高的三級(jí)醫(yī)院（表 5c），并使用了大量的抗生素 / 全身性抗感染藥及輸液治療等（表 5d）。此外，控制費(fèi)用的另一方向在于改變參保人在患病后的就醫(yī)習(xí)慣，比如組織專(zhuān)家為企業(yè)員工介紹感冒及急性支氣管炎患病后的治療常識(shí)，另外也可考慮為有規(guī)模的企業(yè)配備簡(jiǎn)單醫(yī)務(wù)工作室，由駐地全科醫(yī)生及時(shí)診斷普通感冒癥狀并及時(shí)建議相應(yīng)措施（如多喝水、多休息等）或給予 OTC 藥品緩解癥狀。大數(shù)據(jù)分析可以為醫(yī)療保險(xiǎn)找出費(fèi)用的關(guān)鍵驅(qū)動(dòng)因素，以此作為戰(zhàn)略決策的依據(jù)，可以使決策者有針對(duì)性的制定措施解決問(wèn)題關(guān)鍵。如果是前者，有效管理的關(guān)鍵在于普及糖尿病常識(shí)，鼓勵(lì)健康的生活習(xí)慣，并及時(shí)發(fā)現(xiàn)早期癥狀。但如果是由某類(lèi)新藥或新的治療方式引起，那就需要根據(jù)其臨床效果及衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)分析，判斷是否應(yīng)包含在報(bào)銷(xiāo)范圍或報(bào)銷(xiāo)比例。由于商業(yè)保險(xiǎn)公司未能與絕大部分醫(yī)院進(jìn)項(xiàng)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算 , 理賠信息仍需根據(jù)參保人提供的費(fèi)用單據(jù)手工錄入 , 費(fèi)時(shí)費(fèi)力 . 而保險(xiǎn)公司為了節(jié)省費(fèi)用 , 經(jīng)常只錄入費(fèi)用類(lèi)別 ( 如醫(yī)藥費(fèi)、檢查費(fèi)等 ), 從而無(wú)法提供醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)供深度數(shù)據(jù)挖掘。這樣的數(shù)據(jù)質(zhì)量大大的影響了大數(shù)據(jù)分析的應(yīng)用。同樣，數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化問(wèn)題歸根結(jié)底需要建立并實(shí)施全國(guó)標(biāo)準(zhǔn)編碼系統(tǒng)，包括診斷、藥品、手術(shù)、檢查、操作、耗材等。這方面的進(jìn)展將是一個(gè)循序漸進(jìn)的過(guò)程。醫(yī)療領(lǐng)域各類(lèi)數(shù)據(jù)信息的所有者是誰(shuí)，誰(shuí)又具有使用權(quán)，使用中有何限制，如何保護(hù)個(gè)人隱私等均無(wú)明文規(guī)定。展望未來(lái)，雖然大數(shù)據(jù)分析在醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域的廣泛深入應(yīng)用還面臨諸多挑戰(zhàn)，但隨著醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)的進(jìn)一步專(zhuān)業(yè)化、市場(chǎng)化，其對(duì)以數(shù)據(jù)挖掘?yàn)榛A(chǔ)的精細(xì)化管理的需求將日漸突出，在這一緊密關(guān)系社會(huì)民生又涉及龐大費(fèi)用的領(lǐng)域，大數(shù)據(jù)的分析挖掘能力將是行業(yè)競(jìng)爭(zhēng)力的體現(xiàn)，具有勿需置疑的廣闊發(fā)展前景。只有盡快建立具體的政策和法律支持，才能在保護(hù)個(gè)人隱私的前提下促進(jìn)信息交流與共享，最大發(fā)揮大數(shù)據(jù)分析在行業(yè)中的價(jià)值?！?與信息共享相關(guān)的政策和法律尚未健全?！?行業(yè)對(duì)大數(shù)據(jù)應(yīng)用價(jià)值的認(rèn)識(shí)有限。在現(xiàn)有數(shù)據(jù)條件下，專(zhuān)業(yè)的分析技術(shù)可以用于彌補(bǔ)信息缺失或不準(zhǔn)確造成的弊端。即便是政府醫(yī)保系統(tǒng)中的理賠數(shù)據(jù)，也普遍存在診斷信息不精確，或醫(yī)生根據(jù)所開(kāi)藥品而人為添加診斷等現(xiàn)象。成功找出問(wèn)題根源，需要數(shù)據(jù)分析師與決策者緊密配合，一方面需要增強(qiáng)數(shù)據(jù)分析師對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)行業(yè)的戰(zhàn)略性認(rèn)識(shí)，另一方面需要決策者對(duì)數(shù)據(jù)挖掘的大體方法及優(yōu)劣有所了解，才能共同更好的詮釋分析結(jié)果，使之有效服務(wù)于戰(zhàn)略決策制定。但如果費(fèi)用增長(zhǎng)是由于人均治療費(fèi)用的增長(zhǎng)所致，那就需要進(jìn)一步分析其原因。此類(lèi)分析的要點(diǎn)在于通過(guò)由大到小、由粗到細(xì)的層級(jí)挖掘?qū)ふ覇?wèn)題的關(guān)鍵，成功應(yīng)用于決策制定既需要整套專(zhuān)業(yè)分析技術(shù)的支持，更需要邏輯性、結(jié)構(gòu)化的思維，及對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)行業(yè)市場(chǎng)在戰(zhàn)略層面的理解，因此對(duì)數(shù)據(jù)分析師的要求更高。除了平衡風(fēng)險(xiǎn)之外，醫(yī)療保險(xiǎn)的最重要的核心價(jià)值在于保證醫(yī)療質(zhì)量的前提下有效控制醫(yī)療費(fèi)用。但國(guó)內(nèi)眾多醫(yī)院由于種種包括醫(yī)生病人習(xí)慣及經(jīng)濟(jì)利益驅(qū)動(dòng)等原因經(jīng)常動(dòng)輒靜脈注射抗生素，不僅浪費(fèi)醫(yī)療資源，而且對(duì)病情恢復(fù)有害無(wú)利。案例分析以一團(tuán)體補(bǔ)充險(xiǎn)業(yè)務(wù)為例，從一年的理賠數(shù)據(jù)中分析費(fèi)用與就診次數(shù)在各年齡層的分布可以看出，由于該團(tuán)體總體較年輕，雇員年齡主要在 2040 歲之間，同時(shí)有大量 10 歲以下兒童作為連帶被保險(xiǎn)人也納入了保障范圍，而這部分兒童的就診次數(shù)及醫(yī)療費(fèi)用占總體的很大比重（圖 2），有效管理兒童醫(yī)療費(fèi)用將是管理該參保單位醫(yī)療費(fèi)用的重點(diǎn)之一。醫(yī)療質(zhì)量的衡量可以包括兩大方面：一是對(duì)醫(yī)療過(guò)程的評(píng)估，需要龐大的臨床規(guī)則知識(shí)庫(kù)，準(zhǔn)確判定在不同疾病管理中該做什么，不該做什么（見(jiàn)表 4a 示例），用藥合理性分析中的藥物間相互反應(yīng)的監(jiān)測(cè)、用藥劑量及用藥相關(guān)檢查的指標(biāo)也可以歸為醫(yī)療過(guò)程評(píng)估這一大類(lèi) ( 見(jiàn)表 4b 示例 )；二是對(duì)醫(yī)療結(jié)果的評(píng)價(jià)，比如手術(shù)不良事件發(fā)生率，及可避免再住院率等（見(jiàn)表 4c 示例）。那么在這種情況下，應(yīng)該如何比較不同級(jí)別醫(yī)院的費(fèi)用？又如何比較同級(jí)別的不同醫(yī)院的費(fèi)用？這就需要引入“危重風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整” ，即根據(jù)年齡、性別、合并癥等諸多因素評(píng)估患者的危重程度，然后根據(jù)危重風(fēng)險(xiǎn)因子對(duì)醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行調(diào)整，經(jīng)過(guò)危重風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整后得到的醫(yī)療費(fèi)用才有可比性。醫(yī)療費(fèi)用分析中另一重要概念為“危重風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整”。大數(shù)據(jù)精細(xì)化分析可以應(yīng)用于科學(xué)合理的評(píng)估醫(yī)療費(fèi)用及質(zhì)量，從而為包括總額控制在內(nèi)的多種支付方式提供支持。人社部于 2012 年出臺(tái)的《關(guān)于開(kāi)展基本醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)總額控制的意見(jiàn)》，將“逐步建立以保證質(zhì)量、控制成本、規(guī)范診療為核心的醫(yī)療服務(wù)評(píng)價(jià)體系與監(jiān)管體
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