【正文】 在數(shù)據(jù)分析的價值尚未得到廣泛認識的環(huán)境下，推進的關(guān)鍵在于將大數(shù)據(jù)分析應(yīng)用于目前行業(yè)最關(guān)注的痛點，創(chuàng)新嘗試嘗到了甜頭后，自然而然觀念的改變就如同順水推舟一般。當然，以上僅列舉了眾多分析方向的一小部分，具體到實際應(yīng)用中找出問題關(guān)鍵所需的分析方向及步驟會更多。我們知道 , 感冒及 90%的急性支氣管炎均不是由細菌感染引起，國際治療方案以休息和對癥治療為主，無需使用抗生素，尤其是靜脈注射抗生素等。所以，技術(shù)上的難點在于將解決同一問題的所有相關(guān)診療項目及將用藥情況鏈接起來，這就涉及專業(yè)的分組方法，如用于住院費用的 DRG 分組，或用于門診費用的 ETG 事件系列等，以此作為費用比較的單位?！?由保障方案誘導(dǎo)的“非必要”醫(yī)療： 目前不少團體補充險保障涵蓋門診福利，且常設(shè)幾千元的封頂線。乳腺癌的治療方案及相關(guān)費用與其癌癥類型緊密相關(guān)（圖 1a， b）：● A 類原位癌以手術(shù)為主，住院時間短，費用相對較低；● B 類 IIII 期患者的治療除手術(shù)外需輔以相當?shù)幕煟M用明顯增高；● C、 D 類 IV 期患者的治療方案以化療為主，所需費用更高；患者家庭經(jīng)濟情況也是影響治療費用的一大因素， 家境富裕的患者多選用靶向型生物制，其治療費用大大增高（圖1c）； 由于不同城市消費水平及具體醫(yī)保保險政策的不同，也導(dǎo)致城市間的差異性， 但與由癌癥類型及治療方案導(dǎo)致的費用差異相比，地域性的影響相對較小（圖 1c）?！?理賠運營管理：本文將聚焦于中國醫(yī)療保險業(yè)務(wù)，重點闡述大數(shù)據(jù)分析在此領(lǐng)域可發(fā)揮的作用?！?Velocity — 速度快處理速度快，時效性強。那么大數(shù)據(jù)在醫(yī)療領(lǐng)域指的是什么？又有什么樣的特點？我們知道，廣義上的大數(shù)據(jù)指的是所涉及的信息量規(guī)模巨大，無法通過目前主流軟件工具在合理時間內(nèi)擷取、管理、處理、并分析成能有效支持決策制定的數(shù)據(jù)資訊，通常具有 4 個 V 的特征 — 數(shù)據(jù)量大（Volume），速度快 (velocity), 多樣性 (Variety), 價值高(value)。大數(shù)據(jù)的特征：● Volume — 數(shù)據(jù)量大數(shù)據(jù)量巨大，從數(shù)兆字節(jié) (TB) 1 級別躍升到數(shù)十兆億字節(jié) (PB) 級別 。此外結(jié)合基因組及蛋白組學信息還可幫助企業(yè)優(yōu)化研發(fā)方案及臨床試驗設(shè)計，根據(jù)在研產(chǎn)品選擇特定患者群體有針對性的進行臨床開發(fā)，從而大大降低研發(fā)中的風險。而商業(yè)保險機構(gòu)自身精細化經(jīng)營管理水平將是決定其市場競爭力的一大關(guān)鍵。商業(yè)保險公司雖看到市場契機，但往往因不了解腫瘤治療的實際費用，而對產(chǎn)品設(shè)計與定價無從下手。眾所周知，某些疾病的診斷往往需要一些必要的檢查或者化驗來確診，但我們所分析的理賠數(shù)據(jù)中顯示的檢查和化驗項目并不能支持患者的眾多診斷（表 2）。大數(shù)據(jù)精細化分析可以應(yīng)用于科學合理的評估醫(yī)療費用及質(zhì)量，從而為包括總額控制在內(nèi)的多種支付方式提供支持。案例分析以一團體補充險業(yè)務(wù)為例，從一年的理賠數(shù)據(jù)中分析費用與就診次數(shù)在各年齡層的分布可以看出，由于該團體總體較年輕，雇員年齡主要在 2040 歲之間，同時有大量 10 歲以下兒童作為連帶被保險人也納入了保障范圍，而這部分兒童的就診次數(shù)及醫(yī)療費用占總體的很大比重（圖 2），有效管理兒童醫(yī)療費用將是管理該參保單位醫(yī)療費用的重點之一。但如果費用增長是由于人均治療費用的增長所致，那就需要進一步分析其原因。● 行業(yè)對大數(shù)據(jù)應(yīng)用價值的認識有限。醫(yī)療領(lǐng)域各類數(shù)據(jù)信息的所有者是誰，誰又具有使用權(quán)，使用中有何限制，如何保護個人隱私等均無明文規(guī)定。由于商業(yè)保險公司未能與絕大部分醫(yī)院進項聯(lián)網(wǎng)結(jié)算 , 理賠信息仍需根據(jù)參保人提供的費用單據(jù)手工錄入 , 費時費力 . 而保險公司為了節(jié)省費用 , 經(jīng)常只錄入費用類別 ( 如醫(yī)藥費、檢查費等 ), 從而無法提供醫(yī)療費用明細供深度數(shù)據(jù)挖掘。此外，控制費用的另一方向在于改變參保人在患病后的就醫(yī)習慣，比如組織專家為企業(yè)員工介紹感冒及急性支氣管炎患病后的治療常識，另外也可考慮為有規(guī)模的企業(yè)配備簡單醫(yī)務(wù)工作室，由駐地全科醫(yī)生及時診斷普通感冒癥狀并及時建議相應(yīng)措施（如多喝水、多休息等）或給予 OTC 藥品緩解癥狀。舉例來說，醫(yī)療機構(gòu)收治糖尿病患者，三級醫(yī)院的人均醫(yī)療費用往往比一級醫(yī)院的高很多，但是據(jù)此得出結(jié)論說明三級醫(yī)院的費用指標比一級醫(yī)院差是不合適的，因為這里沒有考慮到患者的危重情況。深入分析各月份及醫(yī)院就診分布顯示，年底 1112 月間就診次數(shù)明顯增長，且主要出現(xiàn)在較容易掛號的一二級醫(yī)院，說明其增長主要由誘導(dǎo)消費導(dǎo)致的“非必要”醫(yī)療（表 3b）。欺詐雖案例不多，但常涉及較大金額；浪費與濫用屬于過度醫(yī)療與不合理醫(yī)療，單筆金額也許不高但是數(shù)量龐大，很難根據(jù)經(jīng)驗判斷，因此屬于數(shù)據(jù)挖掘的重要應(yīng)用領(lǐng)域?！?醫(yī)療機構(gòu)的管理：目前，商業(yè)醫(yī)療保險作為政府基本醫(yī)療保險的補充，市場規(guī)模有限。既包括數(shù)值型數(shù)據(jù)，也包括文字、圖形、圖像、音