深度：大數(shù)據(jù)分析對于中國醫(yī)療保險(xiǎn)管理的價(jià)值23doc(已修改)
2025-07-30 11:15 本頁面
【正文】 深度：大數(shù)據(jù)分析對于中國醫(yī)療保險(xiǎn)管理的價(jià)值（N多案例分析+附下載）作者： 張嵐，總監(jiān)，醫(yī)療保險(xiǎn)及醫(yī)院管理事業(yè)部引言隨著大數(shù)據(jù)在各行各業(yè)的應(yīng)用和擴(kuò)展，醫(yī)療領(lǐng)域大數(shù)據(jù)及其分析技術(shù)也正日益贏得人們的關(guān)注。那么大數(shù)據(jù)在醫(yī)療領(lǐng)域指的是什么？又有什么樣的特點(diǎn)？我們知道，廣義上的大數(shù)據(jù)指的是所涉及的信息量規(guī)模巨大，無法通過目前主流軟件工具在合理時(shí)間內(nèi)擷取、管理、處理、并分析成能有效支持決策制定的數(shù)據(jù)資訊，通常具有 4 個(gè) V 的特征 — 數(shù)據(jù)量大（Volume），速度快 (velocity), 多樣性 (Variety), 價(jià)值高(value)。在醫(yī)療領(lǐng)域，大數(shù)據(jù)包括的數(shù)據(jù)和信息類型非常廣泛，可以大致分為以下四種。醫(yī)療領(lǐng)域大數(shù)據(jù)的類型● 行政數(shù)據(jù) (Administrative Data)， 主要包括從醫(yī)療支付方（醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)）或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)獲得的理賠信息等，通常涉及病人所使用的醫(yī)療服務(wù)、相關(guān)診斷信息、提供服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)及時(shí)間地點(diǎn)、以及費(fèi)用明細(xì)與支付情況?！衽R床數(shù)據(jù) (Clinical Data)，包括從醫(yī)療機(jī)構(gòu)獲得的電子病歷(EMR)、醫(yī)療影像數(shù)據(jù)、處方信息等?！耋w征數(shù)據(jù) (Biometric Data)， 例如由檢測儀器測量所得的體重、血壓、血糖水平等信，以及飲食、運(yùn)動、睡眠等自我跟蹤信息。隨著可穿戴設(shè)備及相關(guān)手機(jī)軟件的廣泛應(yīng)用，此類數(shù)據(jù)量越來越大也越來越多元化。● 個(gè)人及偏好數(shù)據(jù) (Demographic/Preference Data)，例如性別、年齡、職業(yè)等基本信息以及個(gè)人偏好、對產(chǎn)品和服務(wù)滿意度等主觀信息。由于數(shù)據(jù)量大、種類繁雜，不同類型的數(shù)據(jù)之間會有交叉或者交集。例如處方數(shù)據(jù)，既可以從醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信息系統(tǒng)中獲得——即臨床數(shù)據(jù)的一種，也可以從醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的理賠數(shù)據(jù)庫中找到——即理賠信息的一部分；又如血壓等信息既可以從隨身攜帶的便攜血壓計(jì)測量得到（體征數(shù)據(jù)），也可以在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的電子病歷中發(fā)現(xiàn)（臨床數(shù)據(jù)）。大數(shù)據(jù)分析應(yīng)用關(guān)鍵的一點(diǎn)在于將不同類型不同來源的數(shù)據(jù)有序鏈接，尤其是醫(yī)療領(lǐng)域數(shù)據(jù)在患者或個(gè)人層面的鏈接，從而為深度數(shù)據(jù)挖掘奠定基礎(chǔ)，達(dá)到“1+12”的效果。雖然目前這樣的“鏈接”還未廣泛實(shí)現(xiàn)，但小范圍的“鏈接”已體現(xiàn)出其重要作用（如將電子病歷與理賠數(shù)據(jù)鏈接幫助確認(rèn)欺詐、過度醫(yī)療的行為），對更大規(guī)模的以患者或個(gè)人為中心、相互關(guān)聯(lián)的多類數(shù)據(jù)的深度分析將幫助我們更有效的挖掘出大數(shù)據(jù)潛在的巨大價(jià)值。大數(shù)據(jù)的特征：● Volume — 數(shù)據(jù)量大數(shù)據(jù)量巨大，從數(shù)兆字節(jié) (TB) 1 級別躍升到數(shù)十兆億字節(jié) (PB) 級別 。例如一個(gè) CT 圖像含有大約 150MB的數(shù)據(jù)，而一個(gè)基因組序列文件大小約為 750MB， 一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)的病理接近 5 GB。如果考慮到人口數(shù)量和平均壽命等因素，僅一個(gè)社區(qū)醫(yī)院就可以生成和累積達(dá)數(shù)個(gè) TB 甚至數(shù)個(gè) PB 級的數(shù)據(jù)。● Velocity — 速度快處理速度快，時(shí)效性強(qiáng)。舉例來說，檢測醫(yī)療支付中的欺詐行為可以事后追溯，也可以實(shí)時(shí)檢測；如果能夠?qū)崿F(xiàn)實(shí)時(shí)檢測，即在支付發(fā)生前甚至在醫(yī)療服務(wù)發(fā)生前就識別出欺詐行為，則可有效避免重大經(jīng)濟(jì)損失?！?Variety — 種類多數(shù)據(jù)類型繁多，來源廣泛。既包括數(shù)值型數(shù)據(jù)，也包括文字、圖形、圖像、音頻、視頻、網(wǎng)絡(luò)日志、郵件、等非數(shù)值型或者非結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)，且預(yù)計(jì)這些非結(jié)構(gòu)化信息將占未來十年數(shù)據(jù)產(chǎn)生量的 90%?！?Value — 價(jià)值高價(jià)值的體現(xiàn)的是大數(shù)據(jù)分析應(yīng)用的目的意義所在。通過深入的大數(shù)據(jù)分析挖掘，可以為各方各面的經(jīng)營決策提供有效支持，創(chuàng)造巨大的經(jīng)濟(jì)及社會價(jià)值。從整個(gè)醫(yī)療領(lǐng)域來看，大數(shù)據(jù)的應(yīng)用比比皆是，包括臨床治療、公共衛(wèi)生監(jiān)控、產(chǎn)品研發(fā)及市場推廣、醫(yī)療保險(xiǎn)管理等各個(gè)方面?！?在臨床治療中， 大數(shù)據(jù)分析可以應(yīng)用于“比較效果研究”（Comparative E ectiveness Research, CER）。通過深入分析包括患者體征、治療方案、費(fèi)用和療效在內(nèi)的大數(shù)據(jù)，幫助醫(yī)生評估在實(shí)際臨床應(yīng)用中最有效或成本效益最高的治療方法。大數(shù)據(jù)還可以應(yīng)用于臨床決策支持系統(tǒng)，分析醫(yī)生輸入的醫(yī)囑，比較其與醫(yī)學(xué)指南的差異，提醒醫(yī)生防止?jié)撛诘腻e誤（如藥物間相互作用等），從而降低醫(yī)療事故率?！?在公共衛(wèi)生領(lǐng)域， 大數(shù)據(jù)的應(yīng)用可以改善公眾健康監(jiān)控。公共衛(wèi)生部門可以通過覆蓋全國的患者病歷數(shù)據(jù)庫更快地檢測出傳染病疫情，進(jìn)行全面的疫情監(jiān)測并且及時(shí)采取響應(yīng)措施盡早控制疫情。● 在醫(yī)藥產(chǎn)品研發(fā)上， 制藥公司可以通過大數(shù)據(jù)分析有效判斷研發(fā)項(xiàng)目成功的可能型，以供支持投資決策。此外結(jié)合基因組及蛋白組學(xué)信息還可幫助企業(yè)優(yōu)化研發(fā)方案及臨床試驗(yàn)設(shè)計(jì)，根據(jù)在研產(chǎn)品選擇特定患者群體有針對性的進(jìn)行臨床開發(fā)，從而大大降低研發(fā)中的風(fēng)險(xiǎn)?！?在產(chǎn)品的市場推廣中， 大數(shù)據(jù)可以用于藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)或衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)分析，以治療結(jié)果及其相應(yīng)社會及經(jīng)濟(jì)效益作
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