【正文】 1 / 17中國醫(yī)療保險制度改革的現(xiàn)狀、成效及前景分析經(jīng)濟學院風險管理保險學系 魯元春【摘 要】：本文在對我國傳統(tǒng)醫(yī)療保險制度進行系統(tǒng)回顧的基礎(chǔ)上，對我國近年來醫(yī)療制度改革的進程進行了概括性的描述，并從經(jīng)濟學的視角出發(fā)分析了不同的醫(yī)療保險模式的經(jīng)濟效應(yīng)，同時結(jié)合若干案例的具體分析指出了我國醫(yī)療制度改革中的一些問題并就此發(fā)表了一些個人的看法?！娟P(guān)鍵詞】：社會醫(yī)療保險 道德風險 扣除保險（有免賠額的保險） 共同保險() 限額保險 起付線 封頂線 個人賬戶 社會統(tǒng)籌基金【引 子】： 國家統(tǒng)計局年底發(fā)布的“年百姓關(guān)心的十大生活話題排行榜”顯示,醫(yī)療衛(wèi)生改革是人們目前最關(guān)注的一個問題。如果把年國務(wù)院成立職工醫(yī)療保險制度改革領(lǐng)導(dǎo)小組作為正式起點的話，那么中國的醫(yī)療體制改革已歷經(jīng)五、六載，這是一場涉及醫(yī)療服務(wù)、保險籌資、醫(yī)療衛(wèi)生和社會保障等各方面的綜合改革。中國現(xiàn)行的醫(yī)療保險制度已經(jīng)無法適應(yīng)市場經(jīng)濟的要求，必須將現(xiàn)有的醫(yī)療保險制度進行一次徹底的改革。因為能否建立健全的醫(yī)療保障制度直接關(guān)系到老百姓的切身利益。那么從經(jīng)濟學的視角來看，它又如何真正體現(xiàn)它的優(yōu)點呢?在改革之后運行之初，又存在哪些弊端？這正是本文所要討論的問題。【正文】：中國的醫(yī)療保障制度體系中國的醫(yī)療保障制度根據(jù)享受對象可以分為城市醫(yī)療保障制度和農(nóng)村合作醫(yī)療保障制度。農(nóng)村合作醫(yī)療，起源于年代陜甘寧邊區(qū)的“醫(yī)療合作社” ，到年，全國以上的生產(chǎn)大隊辦起了合作醫(yī)療。其經(jīng)費來源個人和社區(qū)集體共同負擔。年代，農(nóng)村經(jīng)濟體制發(fā)生重大變化，合作醫(yī)療由于沒有及時地進行改革和完善而跌入低谷。到年覆蓋面占農(nóng)村人口的 1。在本文我們重點談中國的城市醫(yī)療保障制度改革問題。對于中國城市社會醫(yī)療保險制度來說，其發(fā)展大體上可劃分為兩個階段。第一階段自中華人民共和國成立到年。在長達年時間里，城市的醫(yī)療保險具有極濃的福利色彩，從嚴格意義上說，是不完全具有社會保障性質(zhì)的無償供給的醫(yī)療保障制度。在這期間，依據(jù)保障對象的身份不同分成兩個獨立的醫(yī)療保險系統(tǒng)。一是國家機關(guān)、人民團體和事業(yè)單位實行的“公費醫(yī)療制度”；另一個是國有企業(yè)職工實行的“勞保醫(yī)療制度”。其他的城市居民或由于是上述的受1 來源《我國醫(yī)療保險制度改革分析》 曾弦 20222 / 17保對象的親屬而享受“半勞保或統(tǒng)籌醫(yī)療”，或是完全自費醫(yī)療。所以在城市實際實行的是二元社會醫(yī)療保險制度。第二階段是從年后的制度創(chuàng)新階段。年月國務(wù)院在江蘇省的鎮(zhèn)江市和江西省的九江市率先進行醫(yī)療保險制度的改革，俗稱“兩江醫(yī)改”，改革的主要內(nèi)容是在一個城市內(nèi)按屬地原則，將原公費醫(yī)療和勞保醫(yī)療的享受對象合并，并擴大到三資企業(yè)、個體企業(yè)一級自營職業(yè)者，共同享受統(tǒng)一的醫(yī)療保險政策。我們把這一做法稱為“屬地統(tǒng)一的醫(yī)療保險制度”。到此，醫(yī)療保險改革提上日程。盡管這之前，由于干部結(jié)構(gòu)老化等因素公費制度對國家財政的壓力日漸增大，不少地區(qū)有過積極探索。如遼寧的丹東、吉林的四平、湖北的黃石和湖南株洲四市在年月進行公費醫(yī)療社會保險改革，同時深圳市和海南省也成為社會綜合保障改革的試點。但真正有成效的或者說引起推波助瀾效應(yīng)的應(yīng)是“兩江醫(yī)改”。在此之后，國務(wù)院在年又召開全國城鎮(zhèn)職工醫(yī)療改革的會議，廣州、上海、北京等大城市也跨入醫(yī)改行列。全國上下轟轟烈烈的進入醫(yī)改浪潮之中。截止年底，中國社會醫(yī)療保險制度主要由三部分組成：全民保健制度，城市社會醫(yī)療保險制度，農(nóng)村建康保險制度。中國的社會醫(yī)療保障是以全民保健為基礎(chǔ)，以公費和勞保醫(yī)療為主體，以合作醫(yī)療和其他形式的醫(yī)療保障為補充的多層次的社會醫(yī)療保障體系。 2其中城市社會醫(yī)療保險制度是指對國家具有城市戶口的居民實行的醫(yī)療保障制度。享受對象包括各級政府、黨派、團體工作人員以及科教文衛(wèi)、經(jīng)濟建設(shè)等企事業(yè)單位職工和高等院校的學生、殘疾軍人、現(xiàn)役軍人。這部分醫(yī)療保險的享受者不到中國居民人口的，根據(jù)享受者的群體不同又可分為公費醫(yī)療制度，勞保醫(yī)療制度及軍人免費醫(yī)療制度。國家機關(guān)及事業(yè)單位工作人員參加公費醫(yī)療，企業(yè)職工參加勞保醫(yī)療，現(xiàn)役軍人享受軍人免費醫(yī)療制度。傳統(tǒng)城市醫(yī)療保障制度 我國傳統(tǒng)的醫(yī)療保障模式是年代初在計劃經(jīng)濟體制下建立起來的，它包括兩部分：公費醫(yī)療制度和勞保醫(yī)療制度。二者均由國家各級財政撥款或由患者所在企事業(yè)單位出資對患者的醫(yī)療進行保障。多年來它對于保障職工的身體健康、促進經(jīng)濟的發(fā)展和維護社會的穩(wěn)定起到了十分重要的作用。然而，隨著我國社會經(jīng)濟環(huán)境的飛速發(fā)展，我國現(xiàn)行的傳統(tǒng)的醫(yī)療保障模式的諸多弊端也愈發(fā)明顯的顯露了出來。我國傳統(tǒng)醫(yī)療保障制度的主要不足有：.醫(yī)療費用由國家和企業(yè)包攬，對供需雙方缺乏有效的控制機制，由此引起誘導(dǎo)需求和過渡利用醫(yī)療服務(wù)的現(xiàn)象，導(dǎo)致“小病大治長年住院，一人公費全家享用” 在我們調(diào)查之中，有的人員認為醫(yī)療費用缺乏有效機制會造成嚴重浪費 3。.缺乏合理的經(jīng)費籌集機制和穩(wěn)定的經(jīng)費來源，使職工的基本醫(yī)療得不到保障。.醫(yī)療保障的覆蓋面及社會化程度低，出現(xiàn)“一個病人托垮一個廠”的現(xiàn)象，而部分勞動者（城鎮(zhèn)小集體、民企、外企及個體工商勞動者）的醫(yī)療難以保障。有約認為舊的醫(yī)療覆蓋面狹窄，不利于勞動人員流通因此也不利于市場經(jīng)濟體制健全。 ，但衛(wèi)生資源的配置效率及衛(wèi)生服務(wù)的提供效率較低。.只強調(diào)公平性和互助共濟，2 來源《社會醫(yī)療保險：制度選擇與管理模式》 許正中 社會科學文獻出版社 20223 來源《站在十字路口的中國醫(yī)療保險改革北京大學 00 級保險班暑期實踐論文集》2022 魯元春主編4 來源《站在十字路口的中國醫(yī)療保險改革北京大學 00 級保險班暑期實踐論文集》2022 魯元春主編3 / 17沒有考慮積累問題，兩代人之間的矛盾激化，現(xiàn)收現(xiàn)付制度受到挑戰(zhàn)。.醫(yī)療保障管理機構(gòu)不健全，管理運行機制不完善。下面我們將以公費醫(yī)療制度為例，對傳統(tǒng)醫(yī)療保障制度進行詳細闡述。圖、由于第三方付款的存在，消費者的預(yù)算線從 外移至，消費量由擴大到在公費制度下（如圖１） ，實行第三方付款。每一個消費者都能在預(yù)算約束下實現(xiàn)效用的最大化。如果預(yù)算是軟約束的，或者說第三方付款的存在使得消費者的預(yù)算線外移（外移的幅度取決于制度的規(guī)定） ，消費者就會選擇在新的預(yù)算線上實現(xiàn)效用最大化。這等于說，第三方付款制度刺激消費者過度的消費醫(yī)療服務(wù)量。根據(jù)勞動部統(tǒng)計，年全國公費、勞保醫(yī)療費總額為億元，僅過兩年年全國公費、勞保醫(yī)療費總額為億元。把它與年總支出億元比，年里增長竟達倍，年均增長倍。 5進一步，我們可以表示補貼額的大小。在圖中，如果完全由消費者自己支付成本，則均衡點為,價格為,消費量為,由于第三方付款存在，消費者需求曲線外移。均衡點為，價格為,消費量為,消費者實際支付的價格為,補貼額度為（—）,此時需要的補貼為（—）(—)。在分析中，我們假定醫(yī)療服務(wù)是正常的商品，消費的越多效用越大。但是在實際中，由于機會成本不同和個人的效用函數(shù)不同，在同一制度下并不是所有的人都會增加醫(yī)療消費。這樣，這種制度就傾向于那些機會成本比較小的人群，一般來說，有利于低收入者或者老齡人口。這與我們觀察到的排長隊的多是老頭老太太和窮人，以及“一人生病，全家吃藥”現(xiàn)象是相吻合的。并且，這種大規(guī)模的政府補貼，加重了政府的財政負擔。 圖 5 來源《我國醫(yī)療保險制度改革分析》 曾弦 20226 來源《從經(jīng)濟學角度談醫(yī)改》 何忠虎 魯元春等 2022其他消費品醫(yī)療服務(wù)量4 / 17同時我們也可以分析到，這部分實施公費醫(yī)療及第三方付費的政策下引起的政府補貼應(yīng)該由兩部分組成。一部分應(yīng)該為原來制度下無力支付的急需用藥的病人，另一部分則是貪利的占便宜者。于是，傳統(tǒng)醫(yī)療制度的第三方付費弊端暴露無疑：這部分多余補貼資金來源回加重政府負擔；二多余資金與無效補貼（占便宜者得到的好處）直接聯(lián)系；三有效補貼與無效補貼此消彼長。而這些弊端正是我們改革的切入點?，F(xiàn)行城鎮(zhèn)醫(yī)療保障制度根據(jù)《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》（以后簡稱《決定》），建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的原則是：基本醫(yī)療保險的水平要與社會主義初級階段生產(chǎn)力發(fā)展水平相適應(yīng)；城鎮(zhèn)所有用人單位及其職工都要參加基本醫(yī)療保險，實行屬地管理；基本醫(yī)療保險費由用人單位和職工雙方共同負擔；基本醫(yī)療保險基金實行社會統(tǒng)籌和個人賬戶相結(jié)合。 7而改革的目標為：低費高效，引入競爭，醫(yī)費分擔。具體實施細則《決定》規(guī)定：城鎮(zhèn)所有用人單位，包括企業(yè)（國有企業(yè)、集體企業(yè)、外商投資企業(yè)、私營企業(yè)等）、機關(guān)、事業(yè)單位、社會團體、民辦非企業(yè)單位及其職工，都要參加基本醫(yī)療保險?；踞t(yī)療保險原則上以地級以上行政區(qū)（包括地、市、州、盟）為統(tǒng)籌單位，也可以縣（市）為統(tǒng)籌單位，北京、天津